毛明鋒，朱虹，王劍，林飛鵬，金烈

（麗水市中心醫(yī)院，浙江 麗水 323000）

近年來隨著尿毒癥的發(fā)病率不斷升高及透析質(zhì)量的提高，高齡透析患者、糖尿病透析患者及透析10年以上者不斷增多[1]。以永久性導(dǎo)管作為血管通路的維持性血透患者仍居高不下，長期透析導(dǎo)管拔管困難的患者也經(jīng)常出現(xiàn)。近3年來本院診治4例長期透析導(dǎo)管拔管困難的患者，經(jīng)造影證實3例為上腔靜脈狹窄卡壓導(dǎo)管，1例為導(dǎo)管末端與心房壁黏連。采用經(jīng)導(dǎo)管腔內(nèi)球囊擴(kuò)張法順利拔除，未發(fā)生明顯并發(fā)癥，效果良好，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本院于2014年6月-2017年6月收治4例長期透析導(dǎo)管拔管困難患者，其中女3例，男1例，年齡37~63歲，中位年齡55歲。原發(fā)?。?例慢性腎小球腎炎，1例ANCA相關(guān)性小血管炎，1例類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎。透析時間48~91個月，中位時間60個月。4例中2例因透析導(dǎo)管功能不良，經(jīng)尿激酶溶栓無效后拔管，1例因反復(fù)導(dǎo)管相關(guān)感染拔管，1例因改用內(nèi)瘺透析拔管（圖1）。最終明確上腔靜脈狹窄導(dǎo)致拔管困難3例，導(dǎo)管與右心房黏連1例。

1.2 方法 4例長期透析導(dǎo)管均為美國Kendall公司QUINTON Permath帶絳倫套的永久性雙腔透析導(dǎo)管，長度36cm。全部病例均先在右側(cè)上臂留置BD針，經(jīng)上臂靜脈行上腔靜脈造影，明確是否有上腔靜脈狹窄，再分別經(jīng)透析導(dǎo)管動靜脈端行導(dǎo)管造影，明確導(dǎo)管是否通暢，有無狹窄、充盈缺損。經(jīng)造影證實導(dǎo)管通暢，無血栓堵塞后自導(dǎo)管靜脈端置入加硬導(dǎo)絲（0.018cm），直至下腔靜脈，沿加硬導(dǎo)絲向透析導(dǎo)管腔內(nèi)置入耐高壓球囊導(dǎo)管（Mustang 50mm×40mm，美國 Boston Scientific），采取邊擴(kuò)張，邊推進(jìn)的方法，用20個大氣壓連續(xù)擴(kuò)張2-3次，直至球囊超過透析導(dǎo)管頂端后感覺導(dǎo)管松動，隨后將其順利拔除，檢查殘余導(dǎo)管完整性。

2 結(jié)果

3例游離卡夫后，導(dǎo)管拔出困難，經(jīng)造影證實為上腔靜脈狹窄，卡住導(dǎo)管致拔管困難；1例游離卡夫后，導(dǎo)管拔出困難，提起導(dǎo)管后風(fēng)導(dǎo)管隨心臟搏動出現(xiàn)節(jié)律性跳動，經(jīng)造影證實導(dǎo)管與右心房壁黏連，心臟彩超未見明顯贅生物，拔除后透析導(dǎo)管末端見少許纖維組織。4例采用導(dǎo)管腔內(nèi)球囊擴(kuò)張后，透析導(dǎo)管均順利拔除，未發(fā)生導(dǎo)管破裂、斷裂、出血等并發(fā)癥；1例因無動靜脈內(nèi)瘺，予更換導(dǎo)管，2個月后再次出現(xiàn)導(dǎo)管流量不佳，經(jīng)造影證實為上腔靜脈再次狹窄所致。

圖1 患者留置長期透析導(dǎo)管91個月，改用內(nèi)瘺透析，長期管拔除困難。1A：造影顯示患者上腔靜脈狹窄；1B：造影顯示導(dǎo)管通暢；1C：球囊逐步擴(kuò)張。

3 討論

目前長期透析導(dǎo)管嵌頓的發(fā)生僅有少數(shù)個案報道，在拔除或更換導(dǎo)管時導(dǎo)管嵌頓的發(fā)生率為3%[2]。引起導(dǎo)管嵌頓的危險因素包括導(dǎo)管累計留置的時間、反復(fù)發(fā)生導(dǎo)管感染、導(dǎo)管位于左側(cè)、血管內(nèi)皮損傷、導(dǎo)管的材質(zhì)、曾行起搏器或支架置入術(shù)以及血管鈣化等[3]。本文出現(xiàn)長期導(dǎo)管拔管困難4例，1例為ANCA相關(guān)性小血管炎、1例為類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎，此2例經(jīng)造影均證實為上腔靜脈狹窄所致。作者認(rèn)為ANCA相關(guān)性小血管炎、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡等結(jié)締組織疾病導(dǎo)管周圍纖維組織增生可能性大，形成黏連造成拔管困難，存在此類原發(fā)病患者因盡量避免留置長期導(dǎo)管或盡量縮短留置時間。本文4例導(dǎo)管留置時間較長，最長91個月，中位留置時間60個月，透析導(dǎo)管留置時間過長是導(dǎo)致中心靜脈狹窄的最主要原因，平時應(yīng)盡量避免透析導(dǎo)管作為長期透析通路，縮短留置時間，減少中心靜脈狹窄的發(fā)生。其中因反復(fù)發(fā)生導(dǎo)管相關(guān)感染拔除1例，該例拔除困難原因為心房黏連。反復(fù)的感染使導(dǎo)管與上腔靜脈、心房壁黏連幾率增大，一旦出現(xiàn)導(dǎo)管相關(guān)感染應(yīng)盡早拔管，更應(yīng)警惕嚴(yán)重感染所致感染性休克等。

有關(guān)導(dǎo)管嵌頓后拔除的報道較少，僅見少數(shù)個案報道，以往的文獻(xiàn)中，大多采取將導(dǎo)管殘端包埋在皮下或行開胸手術(shù)[4]。經(jīng)胸切開上腔靜脈拔除嵌頓導(dǎo)管手術(shù)創(chuàng)傷及風(fēng)險較大，增加患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。剪除導(dǎo)管體外部分，殘余導(dǎo)管埋入體內(nèi)的方法可能引發(fā)心房、中心靜脈等部位血栓形成、出現(xiàn)膿毒血癥等潛在風(fēng)險。如暴力拔管易導(dǎo)致導(dǎo)管斷裂、空氣栓塞、血管壁撕脫、心臟損傷，引發(fā)血胸、心包壓塞及失血性休克等嚴(yán)重并發(fā)癥。

2011年Hong等[5]首次報道使用導(dǎo)管腔內(nèi)球囊擴(kuò)張法拔除嵌頓導(dǎo)管，該方法通過球囊擴(kuò)張增加導(dǎo)管直徑，松解包裹在導(dǎo)管周圍的纖維蛋白鞘，最終導(dǎo)管順利拔除。本組4例均采用導(dǎo)管腔內(nèi)球囊擴(kuò)張法拔除，未發(fā)生導(dǎo)管斷裂、出血等并發(fā)癥。作者認(rèn)為，遇到長期透析導(dǎo)管拔管困難者需考慮上腔靜脈狹窄卡壓導(dǎo)管或?qū)Ч芘c血管壁、心房壁黏連可能。應(yīng)先經(jīng)靜脈造影和導(dǎo)管腔內(nèi)造影明確病因，確定是否有導(dǎo)管內(nèi)血栓形成。行導(dǎo)管腔內(nèi)球囊擴(kuò)張術(shù)時首先選擇從導(dǎo)管靜脈端置入加硬導(dǎo)絲，直至下腔靜脈。如導(dǎo)絲在心房或心室內(nèi)有刺激心臟發(fā)生心律失常可能，需要避免。沿加硬導(dǎo)絲向透析導(dǎo)管管腔內(nèi)置入耐高壓球囊導(dǎo)管，采取邊擴(kuò)張，邊推進(jìn)的方法，用20個大氣壓連續(xù)擴(kuò)張2-3次，直至球囊超過透析導(dǎo)管頂端后感到導(dǎo)管松動[6]，該方法操作簡單，安全有效。

引起導(dǎo)管拔管困難的原因主要為上腔靜脈狹窄卡壓導(dǎo)管及導(dǎo)管頂端與血管壁、心房黏連等。引起導(dǎo)管嵌頓的危險因素包括患者的原發(fā)病、導(dǎo)管類型、材質(zhì)、累計留置時間、是否反復(fù)發(fā)生導(dǎo)管感染、有無血管內(nèi)皮損傷或血管鈣化等。經(jīng)導(dǎo)管腔內(nèi)球囊擴(kuò)張法拔除嵌頓導(dǎo)管是一種安全、有效的方法。該方法微創(chuàng)、簡便易行、安全有效，適用于各種導(dǎo)管嵌頓，值得推廣應(yīng)用。