陳燕勤，邱燦金

（武警浙江省總隊嘉興醫(yī)院，浙江 嘉興 314000）

腰椎固定術(shù)中有大面積的肢體須長時間暴露[1-2]，加之麻醉藥物對機(jī)體體溫調(diào)節(jié)功能的抑制、大量補(bǔ)液及創(chuàng)口開放，導(dǎo)致熱量丟失，患者極易出現(xiàn)低體溫[3-4]。低體溫不僅增加術(shù)后切口感染[5]、心血管并發(fā)癥等風(fēng)險，而且在一定程度上延遲麻醉蘇醒[6]。以往手術(shù)中采用的常規(guī)保溫措施有上調(diào)手術(shù)間溫度、為患者覆蓋被褥、及時更換潮濕衣服等，但效果多不理想。本研究在49例腰椎固定術(shù)全身麻醉患者中展開綜合保溫護(hù)理措施，探討該措施對患者應(yīng)激反應(yīng)、體溫及麻醉蘇醒的影響，總結(jié)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2016年2月-2017年8月在本院接受腰椎固定術(shù)并行全身麻醉的患者98例，所有患者術(shù)前體溫均正常，無發(fā)熱及服藥史，無神經(jīng)系統(tǒng)及內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病，同時排除意識障礙、麻醉及手術(shù)耐受性較差、近期接受放化療及免疫抑制劑治療、存在嚴(yán)重免疫系統(tǒng)疾病及心臟病患者。98例采用隨機(jī)數(shù)字表法分為對照組和干預(yù)組，每組各49例。兩組疾病類別、手術(shù)及麻醉時間、輸液量等資料均符合正態(tài)分布且差異無統(tǒng)計學(xué)意義 （P＞0.05），具有可比性，詳見表1。本研究患者均知情同意，并經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。

表1 兩組一般資料比較

1.2 方法 對照組行常規(guī)保溫措施：手術(shù)室溫度保持在23~24℃，為患者身體覆蓋被褥；將所有液體置于38℃恒溫箱，使用常溫沖洗液及靜脈輸液。干預(yù)組行綜合保溫護(hù)理措施，具體措施如下：（1）術(shù)前做好體溫管理，如在手術(shù)臺上放置循環(huán)水變溫毯，于術(shù)前1小時開始加溫，溫度控制在38~40℃。（2）術(shù)中密切監(jiān)測體溫變化，如體溫＞37.5℃，則停止變溫毯加溫，將電子加溫儀溫度設(shè)置為37℃，術(shù)中使用的血液及靜脈液體、沖洗液提前加熱至預(yù)設(shè)溫度42℃?？s短消毒處理時間，避免暴露時間過長；因術(shù)中患者身體無覆蓋，應(yīng)加強(qiáng)術(shù)區(qū)以外部位的保暖，如冬季為患者術(shù)野以外身體部位覆蓋雙層大單、雙下肢穿棉褲套等，以維持體溫；為保持呼吸道溫度恒定，于患者氣管導(dǎo)管上方連接濕熱交換器，并做好保溫處理；將套腳套及血液循環(huán)泵加壓帶固定于雙下肢，以達(dá)到保暖及促進(jìn)靜脈回流的效果。（3）術(shù)后持續(xù)動態(tài)監(jiān)測體溫，可給予毛毯覆蓋、增加病房溫度等多種有效的保溫措施使體溫保持在36~37℃，并動態(tài)觀察患者體溫，必要時給予升溫措施。

1.3 觀察指標(biāo) （1）體溫變化。分別記錄兩組入室時、術(shù)中1小時、術(shù)畢、蘇醒時體溫；（2）應(yīng)激反應(yīng)。于術(shù)前、術(shù)畢取5mL靜脈血，利用免疫投射散射濁度法測定C反應(yīng)蛋白（CRP）含量，采用放射免疫法測定去甲腎上腺素（NE）、腎上腺素（AD）含量。 （3）蘇醒期情況。統(tǒng)計兩組蘇醒期躁動、寒戰(zhàn)發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS 21.0軟件，計數(shù)資料用百分率描述，采用 χ2檢驗；計量資料以（±s）描述，采用t檢驗。

2 結(jié)果

2.1 體溫變化 入室時兩組體溫差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），術(shù)中1小時、術(shù)畢及蘇醒時干預(yù)組體溫高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。詳見表2。

表2 兩組各時間段體溫（℃）

2.2 應(yīng)激反應(yīng) 干預(yù)組術(shù)前NE、AD及CRP水平與對照組比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后NE、AD及CRP水平均較對照組低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。 詳見表3。

表3 兩組應(yīng)激反應(yīng)對比

2.3 蘇醒期情況 蘇醒期干預(yù)組躁動及寒戰(zhàn)發(fā)生率均低于對照組（P＜0.05），詳見表4。

表4 兩組躁動與寒戰(zhàn)發(fā)生率比較[n（%）]

3 討論

圍手術(shù)期患者核心體溫＜36℃常判定為低體溫，發(fā)生率約為10%~60%[7]。腰椎固定手術(shù)易出現(xiàn)低溫，影響手術(shù)順利進(jìn)行。低體溫的發(fā)生原因有以下幾點：（1）全身麻醉藥對患者機(jī)體血管收縮反應(yīng)、下丘腦調(diào)節(jié)機(jī)制、體溫自身調(diào)節(jié)能力均有抑制作用[8-9]；（2）如全麻手術(shù)持續(xù)時間＞3 小時，大部分患者體溫將＜36℃[10-11]，本組手術(shù)時間均在3小時以上，因此極易發(fā)生低體溫；（3）手術(shù)切口較大、患者體表面積暴露過大，患者機(jī)體水分蒸發(fā)，易致低體溫；（4）術(shù)中靜脈輸入大量未加溫的液體或使用未加溫的沖洗液沖洗腹腔、胸腔，均可導(dǎo)致低體溫發(fā)生。如果體溫＜36℃，人體將出現(xiàn)寒戰(zhàn)，進(jìn)一步增加組織耗氧量，且低溫容易造成組織缺氧，增加蘇醒期躁動、低血氧和心肺血管事件發(fā)生幾率[12-13]，故及時預(yù)防術(shù)中低體溫非常必要。

手術(shù)室綜合保溫措施是一種新型的護(hù)理模式，該護(hù)理模式主張在圍手術(shù)期的體溫管理制定相適應(yīng)的護(hù)理方案，在圍手術(shù)期運(yùn)用醫(yī)用加溫毯、充氣式升溫毯、加溫腹腔沖洗液等多種保溫方法使患者體溫保持穩(wěn)定。同時，注意外界能量的傳遞，保持產(chǎn)熱和散熱的動態(tài)平衡，以達(dá)到良好的保溫效果，減少患者術(shù)后麻醉恢復(fù)期的應(yīng)激反應(yīng)，提高手術(shù)成功率。本研究中，入室時兩組體溫?zé)o顯著性差異，但對照組術(shù)中1小時、術(shù)畢及蘇醒時體溫均顯著低于干預(yù)組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0．05）。表明干預(yù)組通過手術(shù)臺和液體加熱、覆蓋術(shù)區(qū)以外部位及連接濕熱交換器等綜合保溫護(hù)理措施可維持體溫，預(yù)防低體溫發(fā)生。

綜合保溫護(hù)理對體溫的影響是很直接和表象的，應(yīng)激反應(yīng)屬于神經(jīng)-內(nèi)分泌反應(yīng)之一，機(jī)體在受到刺激時主要表現(xiàn)為垂體-腎上腺皮質(zhì)分泌增多-交感神經(jīng)興奮等[14-15]。手術(shù)創(chuàng)傷對患者來說屬于較大的一種創(chuàng)傷性刺激，機(jī)體可發(fā)生顯著的炎癥應(yīng)激反應(yīng)。CRP被認(rèn)為是評價手術(shù)創(chuàng)傷應(yīng)激反應(yīng)的敏感指標(biāo)，另外，低溫可導(dǎo)致血兒茶酚胺及去甲腎上腺素水平顯著增高，致外周血管阻力增加，微循環(huán)障礙，加重組織缺血缺氧和機(jī)體炎癥反應(yīng)。這些改變將對手術(shù)結(jié)果產(chǎn)生影響。兩組術(shù)前NE、AD及CRP水平差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0．05），術(shù)后干預(yù)組以上三個指標(biāo)顯著低于對照組（P＜0．05），表明綜合保溫護(hù)理可通過降低外周血管阻力，擴(kuò)張外周血管，改善微循環(huán)狀況，從而減輕應(yīng)激反應(yīng)[16-17]。

綜上所述，腰椎固定術(shù)全身麻醉患者給予綜合保溫護(hù)理措施有利于預(yù)防術(shù)中低溫，降低應(yīng)激反應(yīng)，減少蘇醒期寒戰(zhàn)和躁動發(fā)生，值得推廣。