楊來(lái)華，吳如雷 ，符 昕，丁冬生 ，王冬青 ，張 煒

（1.江蘇省丹陽(yáng)市中醫(yī)院影像科，江蘇 丹陽(yáng) 212300；2.江蘇大學(xué)附屬醫(yī)院影像科，江蘇 鎮(zhèn)江 212001）

肛瘺是一個(gè)線性肉芽組織感染的通道，連接于肛周或直腸至肛門周圍的皮膚，其壁由炎性肉芽組織和纖維組織構(gòu)成［1］，好發(fā)于青壯年男性。肛瘺不僅可引起局部疼痛和刺激感，還可成為全身感染源，最常見(jiàn)的癥狀為流膿（約65%的病例）［2］。肛瘺有時(shí)可致急性膿腫，需立即手術(shù)，大多數(shù)簡(jiǎn)單的瘺管可通過(guò)瘺管切開(kāi)解除。肛瘺治療的目的是消除原發(fā)口、相關(guān)通道和繼發(fā)口而不致肛門失禁［3］。成功的手術(shù)依賴于術(shù)前準(zhǔn)確評(píng)價(jià)原發(fā)性瘺管的走行及繼發(fā)性瘺管延伸［4］。術(shù)前MRI檢查目的在于明確瘺管的內(nèi)口及走行，并為手術(shù)方案的選擇提供參考依據(jù)。因此，本研究試圖通過(guò)評(píng)價(jià)高分辨力MRI脂肪抑制T2WI聯(lián)合DWI在檢測(cè)肛瘺中的作用，并與術(shù)后結(jié)果進(jìn)行對(duì)比，以探討肛瘺術(shù)前MRI檢查的重要性。

1 資料與方法

1.1 一般資料 對(duì)丹陽(yáng)市中醫(yī)院2016年1月至2017年11月63例已行高分辨力MRI掃描且經(jīng)手術(shù)證實(shí)的59例肛瘺患者的臨床和影像學(xué)資料進(jìn)行分析，其中男52例，女7例；年齡22～70歲，平均（41.87±9.74）歲。主要表現(xiàn)為肛區(qū)疼痛、不適，肛周皮膚紅腫、出現(xiàn)硬結(jié)、瘺口及分泌物。伴發(fā)克隆恩病7例，潰瘍型結(jié)腸炎4例，2型糖尿病3例及直腸癌術(shù)后2例。排除標(biāo)準(zhǔn)：已行手術(shù)、妊娠、幽閉恐懼癥、安裝心臟起搏器及圖像不符合診斷要求患者。

1.2 儀器與方法 采用Siemens 1.5 T 16通道超導(dǎo)型MRI成像儀，盆腔相控陣線圈。患者取仰臥位。掃描序列包括SE和FSE：T1WI TR/TE 420 ms/18 ms，層厚3 mm，層距 0.3 mm，矩陣 240×256，軸位、冠狀位及矢狀位T2WI TR/TE 3100ms/125ms，層厚3 mm，層距 0.3 mm，矩陣 240×256；脂肪抑制軸位 T2WI TR/TE 4 250 ms/102 ms，層厚 3 mm，層距 0.3 mm，矩陣 240×256；軸位 DWI TR/TE 6 500 ms/105 ms，層厚 4 mm，層距 0.4 mm，F(xiàn)OV 300 mm×300 mm，b值為 0、500 和 1 000 s/mm2。

1.3 圖像分析 MRI圖像由2名MRI診斷醫(yī)師（具有5年以上MRI工作經(jīng)驗(yàn)）獨(dú)立進(jìn)行盲法分析，包括原發(fā)性及繼發(fā)性瘺管的數(shù)量、走行、內(nèi)口位置及是否伴膿腫。瘺管定義為條狀或橢圓形長(zhǎng)T1、長(zhǎng)T2信號(hào)影；原發(fā)性瘺管是指連接于肛周或直腸至肛門周圍皮膚的異常通道；繼發(fā)性瘺管是指與原發(fā)性瘺管相連、直徑小于原發(fā)性瘺管、可有獨(dú)立內(nèi)口的細(xì)小分支。肛周膿腫定義為盆底或括約肌間脂肪間隙內(nèi)在DWI上呈圓形或類圓形異常聚集的高信號(hào)、ADC呈低信號(hào)；瘺管內(nèi)口按肛管時(shí)鐘表方向進(jìn)行定位。瘺管的分級(jí)采用St.James大學(xué)醫(yī)院分級(jí)系統(tǒng)［5］：Ⅰ級(jí)，單純括約肌間線性瘺管；Ⅱ級(jí)，括約肌間復(fù)雜瘺管；Ⅲ級(jí)，單純經(jīng)括約肌瘺管；Ⅳ級(jí)，經(jīng)括約肌的復(fù)雜瘺管；Ⅴ級(jí)，肛提肌上和經(jīng)肛提肌瘺管及括約肌外瘺管。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 18.0軟件，計(jì)量資料以±s表示，計(jì)數(shù)資料以率（%）表示。以P＜0.05差異為有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

本組63例中，59例經(jīng)手術(shù)證實(shí)為肛瘺，共71條瘺管及62個(gè)內(nèi)口。Ⅰ級(jí)20例（圖1），Ⅱ級(jí)12例（9例伴膿腫）（圖 2），Ⅲ級(jí) 11 例（圖 3），Ⅳ級(jí) 13 例（其中3例伴坐骨直腸間隙膿腫、5例伴坐骨肛管間隙膿腫和2例伴肛周皮下脂肪間隙膿腫）（圖4），Ⅴ級(jí)2例（其中1例伴膿腫）及括約肌外瘺管1例伴膿腫形成。49例為單一瘺管，2條瘺管8例，3條瘺管2例；56例為單一內(nèi)口，3例有2個(gè)內(nèi)口。高分辨力MRI脂肪抑制T2WI聯(lián)合DWI診斷結(jié)果與手術(shù)結(jié)果的關(guān)系見(jiàn)表1。高分辨力MRI脂肪抑制T2WI聯(lián)合DWI對(duì)原發(fā)性瘺管檢測(cè)的敏感度、特異度、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值和陰性預(yù)測(cè)值分別為 98.31%（58/59）、75.00%（3/4）、98.31%（58/59）、75.00%（3/4），繼發(fā)性瘺管分別為83.33%（10/12）、98.04%（50/51）、90.91%（10/11）、96.15%（50/52），對(duì)膿腫的診斷敏感度和特異度分別為 100.00%（21/21）和 97.62%（41/42），對(duì)內(nèi)口的診斷敏感度及陽(yáng)性預(yù)測(cè)值分別為96.77%（60/62）及98.36%（60/61），瘺管分級(jí)的診斷準(zhǔn)確率為 98.31%（58/59）。

表1 高分辨力MRI脂肪抑制T2WI聯(lián)合DWI與手術(shù)結(jié)果的對(duì)比

3 討論

傳統(tǒng)的瘺管造影、超聲和CT因?qū)Ω丿浀脑\斷價(jià)值有限，應(yīng)用已越來(lái)越少。MRI軟組織分辨力高、可任意平面成像且脂肪抑制序列對(duì)液體敏感，不僅可清晰顯示瘺管走行及其伴發(fā)疾病，還可顯示與盆底結(jié)構(gòu)間的關(guān)系，同時(shí)還可對(duì)盆腔其他病變進(jìn)行評(píng)價(jià)（如炎性腸病），因此在肛瘺中的應(yīng)用越來(lái)越廣泛。MRI冠狀位可清晰顯示肛提肌和恥骨直腸肌，軸位可清晰顯示括約肌間隙，因而冠狀位和軸位圖像在肛瘺的評(píng)價(jià)中具有重要意義。

本組63例中，經(jīng)肛腸手術(shù)證實(shí)原發(fā)性瘺管59例，高分辨力MRI脂肪抑制T2WI聯(lián)合DWI對(duì)原發(fā)瘺管的診斷敏感度為98.31%，稍高于陳均等［6］報(bào)道的95.3%，可能與本組采用高分辨力MRI掃描可更加清晰顯示瘺管結(jié)構(gòu)及脂肪抑制序列對(duì)液體更加敏感有關(guān)。韋小梅等［7］采用高分辨力MRI增強(qiáng)掃描對(duì)主瘺管的診斷敏感度為98.99%，與本組結(jié)果一致。已有學(xué)者［8］提議采用脂肪抑制T2WI替代增強(qiáng)掃描，本研究支持這一觀點(diǎn)。本組1例假陽(yáng)性患者，手術(shù)證實(shí)為特殊性竇道感染所致，微生物學(xué)檢查提示克雷伯桿菌感染，回顧性分析術(shù)前影像，病灶主要表現(xiàn)為局灶性，未發(fā)現(xiàn)與肛周皮膚相通的瘺管；1例假陰性患者，手術(shù)及病理證實(shí)為肉芽腫性炎癥，回顧術(shù)前影像發(fā)現(xiàn)脂肪抑制T2WI及DWI呈不連續(xù)的線狀稍高信號(hào)影。

21例膿腫均可通過(guò)高分辨力MRI脂肪抑制T2WI聯(lián)合DWI進(jìn)行正確診斷，并可明確膿腫和肛提肌及恥骨直腸肌間關(guān)系。1例假陽(yáng)性患者，MRI提示膿腫，但手術(shù)證實(shí)為炎性積液，據(jù)Dohan等［9］報(bào)道區(qū)分肛瘺并發(fā)炎性積液和膿腫的最佳ADC閾值為1.186×10-3mm2/s，而本例假陽(yáng)性患者ADC值為1.627×10-3mm2/s，大于該閾值，支持炎性積液的診斷。本組MRI對(duì)膿腫診斷的敏感度為100.00%，與韋小梅等［7］報(bào)道一致，其采用增強(qiáng)掃描，與本組掃描時(shí)間差別不大，但增強(qiáng)掃描增加檢查費(fèi)用，且對(duì)比劑本身亦可引起不良反應(yīng)，如腎源性系統(tǒng)性纖維化等。

肛腸手術(shù)可探查繼發(fā)性瘺管12條，而采用高分力MRI脂肪抑制T2WI聯(lián)合DWI可正確診斷10例。2例MRI開(kāi)始時(shí)未發(fā)現(xiàn)，但術(shù)后回顧性分析時(shí)可正確識(shí)別。MRI對(duì)繼發(fā)性瘺管診斷的敏感度為83.33%，與韋小梅等［7］等報(bào)道一致，但高于張得旺等［10］報(bào)道的76.5%。本組繼發(fā)瘺管較高的敏感性可能與采用的薄層掃描方式及脂肪抑制序列可更好顯示瘺管有關(guān)。Singh等［8］同時(shí)采用MRI評(píng)價(jià)馬蹄形瘺管（繼發(fā)性瘺道伴不在中線兩側(cè)的水平方向延伸），并報(bào)道MRI對(duì)馬蹄形瘺管診斷的敏感度和特異度分別為87.50%和95.24%，而本組未對(duì)馬蹄形瘺管單獨(dú)進(jìn)行分析。

MRI不能清晰區(qū)分內(nèi)括約肌和肛門黏膜，因此有時(shí)內(nèi)口位置是根據(jù)瘺道所在括約肌間的位置大致進(jìn)行推測(cè)。Halligan等［11］認(rèn)為括約肌間膿液最大區(qū)域可能是內(nèi)口所在位置。本組經(jīng)手術(shù)證實(shí)共62個(gè)內(nèi)口，MRI正確診斷60例，其對(duì)內(nèi)口的診斷敏感度及陽(yáng)性預(yù)測(cè)值分別為96.77%及98.36%，與Singh等［8］報(bào)道的95.83%和97.87%相近。1例假陽(yáng)性患者，手術(shù)證實(shí)為竇道口；2例內(nèi)口呈假陰性，可能與內(nèi)口較小、處于閉合狀態(tài)、瘺管為非活動(dòng)性及缺乏液體對(duì)比有關(guān)。

圖1 男，25歲，單純括約肌間線性瘺管（Ⅰ級(jí)）圖1a，1b 軸位及冠狀位脂肪抑制T2WI顯示瘺管位于內(nèi)外括約肌間（箭頭） 圖1c 軸位脂肪抑制T2WI顯示乙狀結(jié)腸壁增厚（箭頭），提示炎性腸病箭） 圖3b 冠狀位脂肪抑制T2WI顯示瘺管經(jīng)內(nèi)外括約肌（細(xì)箭）走行于外括約肌的外側(cè)（粗箭） 圖4 男，37歲，經(jīng)括約肌的復(fù)雜瘺管（Ⅳ級(jí)），軸位脂肪抑制序列T2WI顯示坐骨直腸脂肪間隙膿腫（粗箭）及經(jīng)內(nèi)外括約肌的瘺管（細(xì)箭）

大多數(shù)原發(fā)性瘺管的走行與肛周腺體位置相關(guān)，因此，瘺管的分級(jí)主要根據(jù)瘺管的走行。目前，主要有 2種分級(jí)系統(tǒng)：Parks分級(jí)系統(tǒng)［12］和 St.James大學(xué)醫(yī)院分級(jí)系統(tǒng)。本組59例采用St.James大學(xué)醫(yī)院分級(jí)系統(tǒng)，58例可正確分級(jí)，準(zhǔn)確率達(dá)98.31%。

本研究的局限性：①樣本數(shù)量有限，還需大樣本數(shù)據(jù)進(jìn)一步證實(shí)；②MRI檢查費(fèi)用較高，限制了在基層醫(yī)院的開(kāi)展，高分辨力MRI掃描時(shí)間較常規(guī)MRI掃描時(shí)間更長(zhǎng)；③僅限于原發(fā)性病變，不包括復(fù)發(fā)或已手術(shù)的病例。

總之，高分辨力MRI脂肪抑制T2WI聯(lián)合DWI對(duì)肛瘺患者原發(fā)瘺管、繼發(fā)瘺管、內(nèi)口及其伴發(fā)的膿腫具有較高的診斷敏感性和特異性，可作為肛瘺術(shù)前的常規(guī)檢查方法。