李紅雙，王 琦

（1.中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬北京航空總醫(yī)院放射科，北京100012；2.首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京康復(fù)醫(yī)院神經(jīng)疾病中心，北京100144）

急性心源性腦栓塞患者實(shí)現(xiàn)血管再通至關(guān)重要，與預(yù)后密切相關(guān)［1］。血栓的部位、組成及血栓負(fù)荷均影響靜脈溶栓后血管能否再通［2-4］。在靜脈溶栓前制訂治療計(jì)劃時(shí)明確血栓的部位及負(fù)荷可提高再通率，改善患者預(yù)后。血栓在采用梯度回波成像的T2WI和SWI中均顯示沿累及血管段分布的低強(qiáng)度信號(hào)，這種現(xiàn)象即磁敏感血管征（susceptibility vessel sign，SVS）［4-6］。 近期研究［6］顯示，與 GRE 相比，SWI在顯示缺血性腦卒中急性期顱內(nèi)動(dòng)脈SVS定位方面更敏感；SWI與TOF-MRA在顱內(nèi)動(dòng)脈近端血栓的定位方面具有相似的敏感性，在遠(yuǎn)端動(dòng)脈上則具有更強(qiáng)優(yōu)勢(shì)。因心源性腦栓塞的血栓主要由紅細(xì)胞組成，而SWI可放大紅細(xì)胞中去氧血紅蛋白的T2*信號(hào)［7］，因此，血栓可敏感地被SWI探測(cè)到。因此，我們將SVS與MRA監(jiān)測(cè)到的血管狀態(tài)相對(duì)比，分析急性心源性腦栓塞發(fā)作到行MRI平掃的區(qū)間內(nèi)SVS的發(fā)生頻率，同時(shí)測(cè)量近端顱內(nèi)動(dòng)脈中SVS的長(zhǎng)度評(píng)估血栓負(fù)荷。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2012年3月至2016年3月北京航空總醫(yī)院收治的122例腦卒中患者的臨床及影像資料，其中男68例，女54例，從發(fā)病到行MRI掃描的時(shí)間間隔1.5～72.0 h，平均（19.3±13.6）h。納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)DWI證實(shí)為大腦前循環(huán)栓塞。②經(jīng)臨床確診為心源性腦栓塞。③發(fā)病3 d內(nèi)行MRI平掃。④在靜脈溶栓治療前行MRI平掃。排除孤立性頸內(nèi)動(dòng)脈栓塞及并發(fā)腦出血患者。既往有心臟病病史、心電圖顯示心律失常、存在心臟雜音、無相關(guān)動(dòng)脈狹窄或動(dòng)脈粥樣硬化危險(xiǎn)因素的入組患者均行心臟彩色多普勒超聲及24 h的Holter監(jiān)測(cè)。

1.2 儀器與方法 85例采用Siemens 1.5 T MRI掃描儀，37例采用3.0 T MRI掃描儀。MRA采用TOF法，掃描參數(shù)：TE 3.6 ms，TR 21 ms，翻轉(zhuǎn)角 18°，F(xiàn)OV 230 mm×230 mm，層厚 0.6 mm，矩陣 384×384，掃描時(shí)間3 min 44 s，行MIP，獲得完整的腦動(dòng)脈血管圖。SWI采用 3D GRASS 序列，TE 20 ms，TR 28 ms，翻轉(zhuǎn)角 15°，層厚 2 mm，無間隔，F(xiàn)OV 184 mm×210 mm，矩陣256×256，掃描時(shí)間2 min 15 s。

1.3 圖像處理和分析 SWI圖像由2位血管神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)師采用雙盲法分別審閱。SVS定義為SWI圖像上顯示所累及血管段的低信號(hào)帶，直徑大于正常側(cè)血管直徑。MRA圖像由1位血管介入醫(yī)師閱片，血管閉塞或狹窄定義為信號(hào)中斷或減少。將斷層中SVS最長(zhǎng)的一段作為M1區(qū)SVS的長(zhǎng)度。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件，用McNemar檢驗(yàn)比較SWI與TOF-MRA的血栓檢出率。采用K-S比較2位閱片醫(yī)師間SVS檢出率的差異。采用Pearson’s χ2檢驗(yàn)比較發(fā)病到MRI平掃間隔時(shí)間（一組為發(fā)病24 h內(nèi)，一組為發(fā)病24～72 h之間）對(duì)MRA和SWI血栓檢出率的影響。采用The Mann-Whitney U檢驗(yàn)比較1.5 T MRI和3.0 T MRI對(duì)血栓及SVS的檢出率。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

122例中92例SWI清晰顯示受影響血管的SVS。2位醫(yī)師對(duì)SVS的判讀意見一致（K=0.824，P＜0.001）。 1.5 T MRI和 3.0 T MRI對(duì) SVS檢出率分別為 75.3%（64/85）和 75.7%（28/37），兩者差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.487）。9例檢測(cè)出多個(gè)SVS（9.8%，9/92），其中7例多部位SVS分布在同一支大動(dòng)脈的遠(yuǎn)端，2例分布在不同的血管區(qū)域。

1.5 T MRI和3.0 T MRI的血栓檢出率分別為54.1%（46/85）和 64.9%（24/37），差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.272）。70例在MRA上顯示閉塞或狹窄：M1段39例，M2段14例，M3段1例，頸內(nèi)動(dòng)脈遠(yuǎn)端5例，頸動(dòng)脈T段6例，多部位栓塞5例。

70例MRA示閉塞或狹窄位置與SVS相匹配（圖1）。2例MRA示M1段存在血管狹窄閉塞，而SWI示其中1例的M3段及另1例的P3段、A3段也存在阻塞，即說明這種發(fā)生在遠(yuǎn)端血管的阻塞MRA未檢測(cè)到（圖2）。52例MRA未發(fā)現(xiàn)狹窄或閉塞的患者中22例SVS陽性，栓塞部位主要集中在MCA的后分支：M2段 4例，M3段 10例，M4段 4例，A3段 1例，3例多段。30例MRA和SWI檢查結(jié)果均為陰性。49例M1段栓塞的SVS長(zhǎng)度，平均值13.65 mm（中位數(shù)12.39 mm，長(zhǎng)度2.70～39.50 mm）。

91例發(fā)病后24 h內(nèi)行MRI檢查，31例發(fā)病后24～72 h行 MRI檢查：2組 SVS的檢出率分別81.3%（74/91）、58.1%（18/31）（P=0.009）。

3 討論

本研究顯示，與MRA相比，SWI可更靈敏地檢出急性心源性腦栓塞的血栓，特別是位于遠(yuǎn)端動(dòng)脈的單個(gè)或多個(gè)血栓。既往研究［8-9］主要應(yīng)用MRA評(píng)估顱內(nèi)動(dòng)脈血管，但其在遠(yuǎn)端變異動(dòng)脈的成像上存在局限性。因此，當(dāng)評(píng)估急性腦卒中血栓部位及數(shù)量時(shí)選擇SWI具有重要意義。SVS首次報(bào)道［10］是在MRI T2WI的應(yīng)用研究中，但先前的諸多研究［9-10］顯示GRE技術(shù)與SVS檢出率存在差異，這種差異可能是各研究間腦卒中患者入組條件不同所致。Cho等［5］的研究中（入組95例腦栓塞）GRE的SVS檢出率為 47.4%，其中心源性腦栓塞（40例）的SVS檢出率更高，約77.5%。近期一項(xiàng)研究［11］對(duì)急性大腦后動(dòng)脈栓塞行SWI，結(jié)果提示SVS中心源性患者占較大比例。每一個(gè)紅細(xì)胞約有2.7億個(gè)血紅蛋白分子，完全的去氧血紅蛋白有4個(gè)非配對(duì)電子［12］，如每個(gè)不飽和紅細(xì)胞約有10億的非配對(duì)電子，它們具有很強(qiáng)的磁敏感性［7］。SWI能夠特異性識(shí)別去氧血紅蛋白電子產(chǎn)生的順磁性紅血栓，因此其在檢出心源性腦栓塞血栓方面較MRA更有優(yōu)勢(shì)。

本研究顯示，9.8%（9/92）的患者SWI顯示多個(gè)SVS。MRA在SVS出現(xiàn)的相應(yīng)部位未檢測(cè)到血管狹窄或栓塞影像，特別是遠(yuǎn)端血管的血栓。MRA對(duì)檢出多發(fā)血栓存在局限性，主要是因?yàn)镸RA需依賴血液的流動(dòng)，如果近端血管栓塞，減少或缺失的血流則無法到達(dá)遠(yuǎn)端血管阻塞的部位。近期一項(xiàng)研究應(yīng)用SWI檢測(cè)急性缺血性腦卒中溶栓治療前多部位血栓的發(fā)生率：約7.4%的患者發(fā)現(xiàn)多個(gè)血栓，主要是心源性腦栓塞患者［13］。因此，當(dāng)評(píng)估急性腦卒中血栓部位及數(shù)量時(shí)，SWI應(yīng)優(yōu)先推薦。

本研究結(jié)果與 Radbruch 等［6］研究相似，SWI與MRA在檢測(cè)腦內(nèi)大動(dòng)脈血栓時(shí)具有相同的敏感性，但在檢測(cè)遠(yuǎn)端動(dòng)脈血栓時(shí)SWI更敏感，但該文獻(xiàn)未提供入組患者的流行病學(xué)信息，無法確定腦卒中患者流行病學(xué)間的差異是否對(duì)SVS檢出率存在影響。本研究SVS檢出率低于Radbruch等［6］的研究（75.4%vs.92.6%）。在以上研究中，33例腦卒中確診患者在發(fā)病（4.6±2.5）h獲取 MRI圖像，61例疑似患者M(jìn)RI圖像獲取時(shí)間最晚為發(fā)病后18 h?？赡苁荕RI圖像采集時(shí)間的不同導(dǎo)致本研究SVS檢出率較低。筆者將時(shí)間窗增加為發(fā)病后24 h后SVS檢出率增加到81.3%，這比Cho等［5］關(guān)于心源性腦栓塞研究中GRE的SVS檢出率高。但仍有18.7%的患者未發(fā)現(xiàn)，可能是因?yàn)樾脑葱阅X栓塞發(fā)生早期自發(fā)性再通。心源性腦栓塞發(fā)生早期自發(fā)性再通概率很高［14-16］，本研究顯示，腦卒中發(fā)作24 h后SVS檢出率顯著下降（圖2）；原因?yàn)樵缙谧园l(fā)再通可使早時(shí)間窗期患者SVS檢測(cè)陰性，并與晚時(shí)間窗患者SVS低檢出率相關(guān)。SWI未檢測(cè)到血栓的另一種可能，因?yàn)樗侵饕衫w維蛋白原組成的白血栓［17］；其阻斷血流，MRA可檢測(cè)到累及血管狹窄或閉塞。本研究中，MRA也在SWI未顯現(xiàn)SVS的患者中發(fā)現(xiàn)血管狹窄或閉塞。因此，白血栓阻塞血管導(dǎo)致SWI未檢出SVS的可能性很低。

圖1 男，51歲 圖1a SWI示右大腦中動(dòng)脈M1段的磁敏感血管征（SVS）（箭頭）圖1b MRA示栓塞位于右大腦中動(dòng)脈M1段（白箭） 圖2 男，66歲 圖2a，2b SWI在右大腦中動(dòng)脈M1遠(yuǎn)段（白箭）和M3段（白箭）示多個(gè)SVS 圖2c MRA未顯示除M1遠(yuǎn)段（白箭）以外的栓塞

最近，Legrand 等［4，18］提出應(yīng)用 GRE 顯示的 SVS進(jìn)行血栓負(fù)荷評(píng)分可預(yù)測(cè)超急性期腦卒中靜脈溶栓的再通。早前研究［4］顯示，以紅細(xì)胞為主的血栓比血小板為主的血栓對(duì)靜脈溶栓更敏感。血栓中紅細(xì)胞的數(shù)量可影響磁敏感效應(yīng)，效應(yīng)越強(qiáng)，血栓中紅細(xì)胞數(shù)量越高。本研究顯示，SWI在M1區(qū)血栓定位及血栓負(fù)荷評(píng)估方面較MRA更具優(yōu)勢(shì)。因此，盡管已有研究［18］顯示，基于SWI的血栓負(fù)荷評(píng)估與血管內(nèi)再通治療效果無明顯相關(guān)性，基于SWI中SVS的血栓負(fù)荷評(píng)估與靜脈溶栓后血栓再通的關(guān)系仍需進(jìn)一步研究。

本研究具有一定的局限：①采集的數(shù)據(jù)一部分晚于靜脈溶栓的時(shí)間窗，需對(duì)溶栓時(shí)間窗患者進(jìn)一步研究。②僅針對(duì)心源性腦栓塞患者，雖有助于心源性腦栓塞血栓的判別，但無法通用于其他原因?qū)е碌哪X栓塞。③應(yīng)用不同場(chǎng)強(qiáng)的MRI掃描儀，尚不能肯定磁場(chǎng)強(qiáng)度增強(qiáng)是否影響SVS的陽性率；磁場(chǎng)強(qiáng)度也可能會(huì)影響MRA檢出陽性率［19-20］。

綜上所述，SWI在定位急性心源性腦栓塞患者的血栓，特別是遠(yuǎn)端動(dòng)脈的單個(gè)或多發(fā)血栓方面有很高的應(yīng)用價(jià)值，可彌補(bǔ)MRA檢測(cè)遠(yuǎn)端血栓方面的缺陷，為評(píng)估血栓負(fù)荷提供更全面的信息。