張升文

（山東醫(yī)學(xué)高等?？茖W(xué)校附屬醫(yī)院影像科，山東 臨沂 276004）

近年來，胸部外傷發(fā)生率持續(xù)上升，常造成肋骨骨折且多伴嚴(yán)重的合并傷。肋骨骨折大多源于車禍等，骨折的有無及具體骨折數(shù)量在臨床及法醫(yī)學(xué)上非常重要［1-3］，而臨床影像診斷常易漏診、誤診。因此，及時準(zhǔn)確地診斷是影像科急需解決的問題?；仡櫺苑治?014年11月至2017年8月在我院行MSCT檢查且曾漏診的肋骨骨折患者61例的影像學(xué)資料，現(xiàn)總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組61例，其中男45例，女16例；年齡29～81歲，平均42.7歲。

1.2 儀器與方法 采用日立ECLOS 16層螺旋CT掃描儀，患者取仰臥位，雙臂上舉，屏氣后一次性完成第1～12肋骨范圍的掃描。掃描參數(shù)：120 kV，150 mA，層厚 1.25 mm，螺距 1.37，0.8 s/r，軟組織算法或高分辨力重建。掃描結(jié)束后行三維重建處理。再次復(fù)查根據(jù)臨床醫(yī)師要求時間進(jìn)行，檢查方法與初次掃描一致。部分患者多次復(fù)查，以最終檢查結(jié)果為準(zhǔn)。所有圖像由2位有經(jīng)驗(yàn)的高級職稱影像診斷醫(yī)師閱片，意見不統(tǒng)一時協(xié)商解決。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 17.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計數(shù)資料用百分比表示，行χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

61例中，51例初次MSCT檢查發(fā)現(xiàn)154處骨折，復(fù)查發(fā)現(xiàn)276處骨折；10例初次MSCT檢查未見骨折征象，復(fù)查發(fā)現(xiàn)28處骨折。CT征象為骨皮質(zhì)模糊、翹起、斷裂，局部密度減低，局部軟組織腫脹（圖1，2），其中41例復(fù)查時間較長者有骨痂形成。初次MSCT檢查肋骨骨折的確診率為50.7%（154/304），MSCT復(fù)查掃描的確診率為100.0%，2次確診率比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

圖1 女，33歲 圖1a 初次MSCT未見異常 圖1b 2 d后MSCT復(fù)查右側(cè)第二肋骨骨折圖2 女，31歲 圖2a 初次MSCT未見異常 圖2b 29 d后MSCT復(fù)查左側(cè)第三肋骨骨折

3 討論

3.1 肋骨解剖學(xué)特點(diǎn)及漏誤診分析 12對肋骨位于胸椎兩側(cè)，肋骨分為前肋、腋段、后肋3段，前段扁薄，密度略低，自外上向內(nèi)下傾斜走行并形成肋弓；后段圓厚，密度略高，呈水平向外下走行［4］。第1～10肋骨前端借肋軟骨與胸骨相連，第11、12肋骨前端游離。肋骨骨折以第3～10肋骨多見，第1、2肋骨由于有鎖骨及肩胛骨保護(hù)一般不易骨折，文獻(xiàn)［5］報道第11、12肋骨骨折發(fā)生率也不低。由于肋骨本身解剖結(jié)構(gòu)特點(diǎn)，在受傷初期肋骨骨質(zhì)連續(xù)性中斷引起局部血腫及軟組織腫脹與肋骨重疊結(jié)構(gòu)所致的偽影，導(dǎo)致初次MSCT檢查難以顯示及排除隱匿性骨折，加上胸部固存血管神經(jīng)在三維重建中所產(chǎn)生的線性偽影，易誤診為線性肋骨骨折。此外，患者檢查時呼吸運(yùn)動可能導(dǎo)致在三維圖像上出現(xiàn)偽像或誤診。另外，工作人員在設(shè)置肋骨掃描層厚數(shù)據(jù)、三維重建方法及臨床體格檢查不具體時，也可能引起漏診。

3.2 MSCT復(fù)查診斷肋骨骨折的意義 Cho等［6］認(rèn)為CT掃描可作為評價胸部外傷患者的首選檢查方式。Blasinska-Przerwa 等［7］研究顯示，MSCT 掃描聯(lián)合 3D技術(shù)診斷隱匿性肋骨骨折的靈敏度和特異度分別為72.7%和100.0%。但肋骨骨折的漏診率仍較高，普通MSCT掃描比X線平片的分辨力高、敏感性高且特異性強(qiáng)［8］。MSCT可一次性收集到掃描范圍內(nèi)全部容積數(shù)據(jù)，后利用內(nèi)插法修正原始數(shù)據(jù)，通過計算機(jī)工作站后處理，最終形成三維圖像。經(jīng)后期處理后對疑似骨折處進(jìn)行全方位立體觀察，并通過VR、MPR及MIP等技術(shù)將選取的層面容積數(shù)據(jù)進(jìn)行重組，可大大提高肋骨骨折的診斷準(zhǔn)確率，后處理三維重建技術(shù)可顯示細(xì)微骨折或錯位不明顯骨折，為臨床及法醫(yī)鑒定提供可靠證據(jù)［9］。值得注意的是，掃描層厚、層距選擇不當(dāng)時也會出現(xiàn)漏診，本研究中初次MSCT檢查51例發(fā)現(xiàn)154處骨折，MSCT復(fù)查發(fā)現(xiàn)276處骨折；10例初次未檢出骨折，復(fù)查發(fā)現(xiàn)28處骨折。MSCT復(fù)查能為肋骨骨折相關(guān)的法醫(yī)臨床鑒定提供更準(zhǔn)確詳盡的證據(jù)。余捷等［10］等報道，外傷3～8周為鑒定細(xì)微骨折確診的最佳時間。本研究選擇2～4周為復(fù)查時間，154處骨折得以再次證實(shí)，補(bǔ)充診斷150處肋骨骨折。因此，筆者分析認(rèn)為，初次MSCT檢查后1周復(fù)查，隱匿性骨折可因呼吸運(yùn)動使骨折斷端稍分離和骨折端的吸收致使骨折線明顯，2～4周復(fù)查，可因少量骨痂生長而使骨折明確，因此，對初次檢查陰性或與臨床癥狀不符的患者應(yīng)在傷后4周內(nèi)復(fù)查MSCT，綜合應(yīng)用多種圖像后處理技術(shù)，對各肋骨逐根篩查，可有效降低肋骨骨折的漏誤診率。

綜上所述，MSCT復(fù)查可發(fā)現(xiàn)隱匿性肋骨骨折，顯著降低肋骨骨折的漏診率，在骨折數(shù)目診斷和新舊傷的鑒別診斷中具有一定優(yōu)勢，能為肋骨骨折相關(guān)的臨床及法醫(yī)鑒定提供更準(zhǔn)確詳盡的證據(jù)。