陸霽 蔡建珊 孫強 馬保金

摘 要 目的：通過分析不同類型梗阻性黃疸的膽道細(xì)菌變化，探討梗阻性黃疸與膽道感染的關(guān)系，以期進(jìn)行合理的抗感染治療。方法：選取94例梗阻性黃疸患者的膽汁標(biāo)本進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)，對良、惡性梗阻性黃疸患者膽道感染的危險因素進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析。結(jié)果：膽汁細(xì)菌培養(yǎng)陽性率為80.1%，共檢出243株病原菌，排名前5位的病原菌分別為大腸埃希菌、肺炎克雷伯桿菌、銅綠假單胞菌、糞腸球菌和陰溝腸桿菌。梗阻性黃疸性質(zhì)、梗阻時間、總膽紅素（TBIL）、堿性磷酸酶（ALP）與膽道感染發(fā)生率顯著相關(guān)。良、惡性梗阻性黃疸患者年齡、梗阻時間、白細(xì)胞、TBIL、ALP相比具有顯著差異（P<0.05）。結(jié)論：年齡、梗阻時間、白細(xì)胞、TBIL、ALP對梗阻的良惡性鑒別具有意義。膽道梗阻性質(zhì)、梗阻時間、TBIL和ALP是膽道感染的危險因素。細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏試驗對膽道感染抗菌藥物的選擇具有指導(dǎo)價值。

關(guān)鍵詞 梗阻性黃疸 膽道細(xì)菌 膽道感染 危險因素

中圖分類號：R575.7 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：B 文章編號：1006-1533（2018）13-0027-04

Risk factors of biliary tract infection in patients with obstructive jaundice*

LU Ji1**， CAI Jianshan1， SUN Qiang1， MA Baojin2***

（1. Department of General Surgery， the Central Hospital of Jingan District， Shanghai 200040， China； 2. Department of General Surgery， Huashan Hospital， Fudan University， Shanghai 200040， China）

ABSTRACT Objective： To investigate the relationship between obstructive jaundice and biliary tract infection by analyzing the changes of biliary bacteria in different types of obstructive jaundice so as to perform rational anti-infective treatment. Methods： Bile samples from 94 patients with obstructive jaundice were cultured and risk factors of biliary tract infection in the patients were statistically analyzed. Results： The positive rate of bacterial cultures in bile samples accounted for 80.1%， and a total of 243 strains of pathogenic bacteria were detected， in which the top 5 pathogens were Escherichia coli， Klebsiella pneumoniae， Pseudomonas aeruginosa， Enterococcus faecalis and Enterobacter cloacae. The biliary tract infection rate was significantly related to the nature of obstruction， obstruction period， serum total bilirubin （TBIL） and serum alkaline phosphatase （ALP）. There were significant differences in age， duration of onset， leukocyte， serum concentrations of TBIL and ALP in the patients with benign and malignant obstructive jaundice （P<0.05）. Conclusion： Age， obstruction period， leukocyte， serum concentrations of TBIL and ALP have significance for the identification of benign and malignant obstructive jaundice. The nature of obstruction， the time of onset， serum concentrations of TBIL and ALP are risk factors of biliary tract infection. Bacterial cultivation and drug sensitivity test possess instructive value for the selection of antibacterial agents of biliary tract infection.

KEY WORDS obstructive jaundice； biliary tract bacteria； biliary tract infection； risk factor

黃疸（obstructive jaundice，OJ）是一種臨床常見的病理狀態(tài)，根據(jù)病因主要可分為膽汁淤積性、肝細(xì)胞性、溶血性及原發(fā)非溶血性黃疸這4類，其中膽汁淤積性黃疸即梗阻性黃疽，在疾病的發(fā)展過程中，膽道菌群的改變可能導(dǎo)致患者發(fā)生化膿性膽管炎，進(jìn)而引發(fā)肝臟功能衰竭等不良后果，嚴(yán)重威脅患者的生命健康。良性梗阻性黃疸主要由膽管結(jié)石引起，惡性梗阻性黃疸主要由胰腺癌、膽管癌、膽囊癌等惡性腫瘤引起。疾病發(fā)生的原因不同，膽道感染的程度也不同，因此，明確不同性質(zhì)梗阻性黃疸膽道菌群的變化，對臨床合理使用抗菌藥物具有重要意義。本研究收集了94例梗阻性黃疸患者的膽汁行細(xì)菌培養(yǎng)，總結(jié)和分析黃疸患者臨床資料與膽汁菌群構(gòu)成的關(guān)系，探討了良惡性梗阻性黃疸患者膽道感染的臨床相關(guān)危險因素。

1 材料和方法

1.1 研究對象

本研究納入2014年1月—2015年12月在上海市靜安區(qū)中心醫(yī)院（復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院靜安分院）及復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院因梗阻性黃疸就診于普外科的患者共94例，男性51例，女性43例，平均年齡（58.7±4.2）歲。其中膽總管結(jié)石61例，膽管癌7例，胰腺癌20例，膽囊癌4例，壺腹部腫瘤2例。入組患者均獲取膽汁標(biāo)本，其中經(jīng)手術(shù)取出33例，內(nèi)鏡下逆行胰膽管造影術(shù)（endoscopic retrograde cholangiopancreatography， ERCP）取出的61例。收集所有患者完整的臨床資料。收集入組患者血常規(guī)、肝腎功能、凝血功能、心電圖，明確患者的一般情況。

1.2 研究方法

膽汁收集方法及處理：ERCP常規(guī)術(shù)前準(zhǔn)備， 進(jìn)內(nèi)鏡達(dá)十二指腸降段，將切開刀帶導(dǎo)絲經(jīng)十二指腸乳頭插入膽管并逾越狹窄段（對于膽道阻塞明顯的患者可先行膽道擴張），在注射造影劑前，無菌注射器抽吸膽汁，棄去先抽出的5 ml膽汁，繼續(xù)抽吸3～5 ml膽汁，用無菌抗凝試管置于4 ℃冰箱存放，以備細(xì)菌培養(yǎng)。手術(shù)中取膽汁，進(jìn)腹后于肝門處，用5 ml無菌針筒穿刺膽總管，抽吸3～5 ml膽汁，用無菌抗凝試管置于4 ℃冰箱存放，以備細(xì)菌培養(yǎng)。細(xì)菌分離鑒定按《全國臨床檢驗操作規(guī)程》進(jìn)行，培養(yǎng)分離出的細(xì)菌采用法國梅里埃公司的細(xì)菌鑒定儀進(jìn)行菌種鑒定。判定標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)美國臨床實驗室國家標(biāo)準(zhǔn)化委員會（clinical and laboratory standards institute， NCCLS）公布的標(biāo)準(zhǔn)。以上過程均執(zhí)行嚴(yán)格的無菌操作。所有患者入院及治療后均檢測血常規(guī)、肝功能等指標(biāo)。同時收集記錄患者的一般臨床資料，包括性別、年齡、血常規(guī)、肝功能、住院天數(shù)和住院費用等。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 梗阻性黃疸膽汁培養(yǎng)陽性率和病原菌分布

納入本次研究的梗阻性黃疸患者中良性膽道梗阻61例，惡性膽道梗阻33例。膽汁細(xì)菌培養(yǎng)陽性76例，陽性率為80.1%。94例膽汁培養(yǎng)共檢出243株病原菌，其中革蘭陰性菌186株，占76.5%；革蘭陽性菌49株，占20.2%；厭氧菌8株，占3.3%；排名前5位的病原菌依次為大腸埃希菌、肺炎克雷伯桿菌、銅綠假單胞菌、糞腸球菌和陰溝腸桿菌。61例良性梗阻性黃疸膽汁培養(yǎng)出病原菌株159株，33例惡性梗阻性黃疸膽汁培養(yǎng)出病原菌株84株（表1）。

2.2 膽汁細(xì)菌培養(yǎng)陽性與相關(guān)因素的單因素分析

對梗阻性患者所取膽汁進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)和鑒定，對膽汁細(xì)菌培養(yǎng)陽性患者進(jìn)行單因素分析，其中疾病性質(zhì)、梗阻時間、術(shù)前白細(xì)胞、術(shù)前總膽紅素（total bilirubin TBIL）濃度、術(shù)前堿性磷酸酶（alkaline phosphatase ALP）濃度，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（表2，P<0.05）。細(xì)菌培養(yǎng)陽性患者平均發(fā)病年齡（61.5±4.6）歲，平均梗阻時間（17.5±7.2）d，平均術(shù)前白細(xì)胞濃度（17.6±8.2）×10-9/L，術(shù)前TBIL濃度（209.85±12.72）μmol/L，術(shù)前ALP濃度（501.14±21.74）IU/L。

2.3 膽汁細(xì)菌培養(yǎng)陽性相關(guān)危險因素的logistic分析

對上述有統(tǒng)計學(xué)意義的相關(guān)因素進(jìn)行l(wèi)ogistic回歸分析，結(jié)果顯示梗阻性質(zhì)、梗阻時間及術(shù)前白細(xì)胞、TBIL、ALP水平是梗阻性黃疸感染的危險因素，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（表3，P<0.05）。

2.4 良惡性梗阻性黃疸患者相關(guān)因素的對比分析

收集良惡性梗阻性患者的臨床資料進(jìn)行對比分析發(fā)現(xiàn)，良惡性梗阻性黃疸患者年齡、梗阻時間、白細(xì)胞、術(shù)前血清TBIL濃度、術(shù)前血清ALP濃度具有顯著區(qū)別，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（表4，P<0.05）。

3 討論

梗阻性黃疸患者并發(fā)癥及死亡率較高一直是治療過程中的一大難題。梗阻性黃疸的病因復(fù)雜繁多，膽汁引流不暢和膽道菌群變化，是膽道感染發(fā)生的主要原因。膽管結(jié)石形成一定體積、膽囊結(jié)石發(fā)生嵌頓和膽總管繼發(fā)結(jié)石都可能導(dǎo)致膽汁引流不暢和膽汁淤積，侵入膽道的細(xì)菌異常繁殖發(fā)生感染。而反復(fù)的膽管炎癥可引起膽管纖維性梗阻，因而結(jié)石與感染構(gòu)成了互為因果、互相促進(jìn)的復(fù)雜關(guān)系[1]。膽道細(xì)菌在膽道惡性腫瘤中也起著重要作用，惡性腫瘤患者膽道梗阻和機體免疫力低下，也可導(dǎo)致膽道多重細(xì)菌感染和膽道感染的反復(fù)發(fā)作[2]。

2013年東京《急性膽管炎和急性膽囊炎治療指南》指出，對膽道感染患者膽汁進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)，急性膽管炎膽汁細(xì)菌培養(yǎng)陽性率為59%～93%，急性膽囊炎陽性率為29%～54%。革蘭陰性菌中大腸桿菌占比在31%～44%，肺炎克雷伯菌屬9%～20%，假單胞菌屬0.5%～19%，腸桿菌屬5%～9%。革蘭陽性菌中腸球菌屬占比3%～34%，鏈球菌屬2%～10%。厭氧菌屬陽性率在4%～20%[3]。文獻(xiàn)報道過外科手術(shù)治療的膽道梗阻患者，膽汁的細(xì)菌檢出率為54.6%～100%。Salvador等[4]的研究發(fā)現(xiàn)，符合急性膽管炎診斷的膽汁細(xì)菌培養(yǎng)陽性率67%，無急性膽管炎細(xì)菌培養(yǎng)陽性率為33%。本研究膽汁培養(yǎng)陽性細(xì)菌中革蘭陰性菌比例較高，這可能與患者來源結(jié)構(gòu)相關(guān)，本研究入組的患者來源于門診的較三級醫(yī)院少，多數(shù)患者來源于急診，因此梗阻性黃疸患者常合并有急性膽管炎表現(xiàn)，膽汁細(xì)菌感染率較高。另外本研究細(xì)菌培養(yǎng)可能存在假陽性，可能由于在標(biāo)本采取的過程中被細(xì)菌污染，或者標(biāo)本保存不當(dāng)致使陽性率提高。為了盡量降低假陽性率，在膽汁標(biāo)本采取和培養(yǎng)過程中應(yīng)注意無菌操作，所有實驗器材徹底消毒滅菌[5]。

腸道菌群是人體最重要、最復(fù)雜的微生態(tài)系統(tǒng)，主要由厭氧菌、需氧菌和兼性厭氧菌組成，其中專性厭氧菌占99%以上，主要包括雙歧桿菌和類桿菌，可以占到細(xì)菌總數(shù)的90%[6]。腸道微生物宏基因組測序證實，在基因水平上，腸道微生物基因數(shù)是人類的150倍，其中99%來自細(xì)菌，共發(fā)現(xiàn)約1 000種常見菌群，大約有160種優(yōu)勢菌群[7]。各菌群在不同胃腸道位置的分布不盡相同。正常情況下，由于小腸近端接受胃液中胃酸的沖刷及小腸的蠕動，其細(xì)菌的種類及數(shù)量極少，主要為需氧菌，而回盲部主要為革蘭陰性厭氧菌，近端細(xì)菌數(shù)可高達(dá)109 cfu/ml[8]。膽總管下端開口于十二指腸大乳頭，當(dāng)患者發(fā)生梗阻性黃疸時，膽總管擴張，肝胰壺腹括約肌功能受損，小腸細(xì)菌逆行進(jìn)入膽總管定植和繁殖，引起膽總管內(nèi)腸道菌群紊亂[9]。

一項對梗阻性黃疸患者行ERCP術(shù)后膽汁細(xì)菌培養(yǎng)研究發(fā)現(xiàn)，膽汁細(xì)菌培養(yǎng)陽性率為93%，主要為大腸埃希菌（26.8%）、腸球菌（17%）、克雷伯菌屬（14.6%）、腸桿菌屬（14.6%）、銅綠假單胞菌（9.7%）。在另一項研究中發(fā)現(xiàn)行ERCP的膽總管結(jié)石患者，膽汁細(xì)菌培養(yǎng)陽性的微生物中68.1%是革蘭陰性菌，26.1%是革蘭陽性菌，2.9%是厭氧菌，2.9%是假絲酵母。其中主要的革蘭陰性菌是大腸桿菌、鮑曼不動桿菌、肺炎克雷伯菌和陰溝腸桿菌[10]。本研究膽汁培養(yǎng)陽性細(xì)菌菌種構(gòu)成與國際上研究基本相似，革蘭陰性菌是主要病原菌，其中大腸埃希菌占比最高。膽汁培養(yǎng)陽性菌差別在假單胞菌和腸球菌屬的陽性率，可能惡性膽道梗阻患者膽汁假單胞菌屬和腸球菌屬感染率較良性膽道梗阻患者高。

單因素分析結(jié)果顯示，梗阻性黃疸患者膽道感染與梗阻時間、白細(xì)胞、術(shù)前TBIL濃度、術(shù)前ALP濃度有關(guān)，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），而與性別、年齡、術(shù)前ALT、AST濃度和膽汁獲取方式無關(guān)。隨著膽道梗阻時間加長，膽汁引流不暢，膽汁不能排入腸道，多余的膽汁膽色素進(jìn)入血液，血清TBIL水平升高，ALP水平也隨之升高。隨著膽道梗阻程度的加重，發(fā)生細(xì)菌感染風(fēng)險進(jìn)一步提高。當(dāng)機體發(fā)生細(xì)菌感染時，人體白細(xì)胞水平會發(fā)生變化，白細(xì)胞水平越高，預(yù)示人體受感染程度越高[11]。張濤等[12]也對梗阻性黃疸患者實施PTCD術(shù)后膽道感染相關(guān)因素進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)術(shù)前黃疸天數(shù)，術(shù)前ALT、ALP、TBIL過高是術(shù)后感染的危險因素。

胡鋼等[13]研究發(fā)現(xiàn)，膽道梗阻的良惡性質(zhì)及膽道梗阻的部位是ERCP術(shù)后膽道感染的獨立危險因素，應(yīng)采取相應(yīng)措施預(yù)防膽道感染的發(fā)生。本研究發(fā)現(xiàn)良惡性梗阻性黃疸患者膽道的病原菌分布不同，如何對梗阻性黃疸的性質(zhì)做出診斷，并及時做出合理的抗菌治療和抗腫瘤治療具有重要的意義。對良惡性梗阻性患者收集的臨床資料進(jìn)行對比分析發(fā)現(xiàn)，良惡性梗阻性黃疸患者年齡、梗阻時間、白細(xì)胞、術(shù)前血清TBIL濃度、術(shù)前血清ALP濃度具有顯著區(qū)別，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）：①患者年齡越大，機體抵抗力、免疫力下降，故容易發(fā)生膽道感染。②惡性腫瘤梗阻程度高，發(fā)生膽汁引流不暢的可能性越大，感染率越高。③梗阻性黃疸時間越長，患者膽道菌群結(jié)構(gòu)發(fā)生異常變化的概率越高，促進(jìn)了病原菌在膽道內(nèi)的擴散。④術(shù)前TBIL、ALP濃度是肝功能的重要指標(biāo)，其濃度高，表示肝功能較差，故肝臟抵抗外界影響的能力降低，感染高發(fā)[14-15]。

綜上所述，梗阻性黃疸患者膽道感染細(xì)菌包括革蘭陰性菌、革蘭陽性菌以及厭氧菌，其中革蘭陰性菌占主要部分，臨床上梗阻性黃疸患者抗菌藥物的應(yīng)用，應(yīng)該涵蓋這3種細(xì)菌，且需應(yīng)用抗革蘭陰性菌相對敏感的藥物。對未獲取細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果的膽道感染患者，可嘗試針對性用藥。惡性梗阻性黃疸必要時可增加假單胞菌屬、腸球菌屬抗菌藥物。梗阻性黃疸患者年齡、梗阻時間、白細(xì)胞、血清TBIL濃度、血清ALP濃度對梗阻的良惡性鑒別具有一定的意義。梗阻性質(zhì)、梗阻時間、血清TBIL和ALP是梗阻性黃疸膽道感染的危險因素，早期解除膽道梗阻對預(yù)防膽道感染具有重要意義，并且在臨床治療過程中，獲取膽汁標(biāo)本并行膽汁細(xì)菌培養(yǎng)對抗菌藥物的選擇具有指導(dǎo)價值。

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