□ 朱祝霞

我國城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險（以下簡稱職工醫(yī)保）制度是社會保障制度中的重要組成部分，擔(dān)負著保障工薪勞動者身體健康、抵御疾病風(fēng)險、促進勞動力再生產(chǎn)等重要的作用。職工醫(yī)保制度能否平穩(wěn)運行的核心在于職工醫(yī)療保險基金（以下簡稱職工醫(yī)?；穑┠芊駥崿F(xiàn)長期的收支平衡和可持續(xù)發(fā)展。當(dāng)前，職工醫(yī)保基金一方面面臨著因人口老齡化程度的加劇和醫(yī)療費用的快速上漲帶來的支付壓力，另一方面卻保持收支平衡并呈現(xiàn)基金結(jié)余逐年上漲的趨勢。由此，本文提出了核心研究問題：為什么在人口老齡化不斷加劇和醫(yī)療費用日益上漲的情況下，職工醫(yī)保基金結(jié)余卻越來越高？哪些因素在影響職工醫(yī)?；鹗罩胶猓?/p>

本文利用2003—2010年8年全國31個省、市、自治區(qū)的面板數(shù)據(jù)，運用STATA11.0展開實證分析。

一、研究方法與數(shù)據(jù)來源

（一）變量選取與數(shù)據(jù)來源

1.變量選取

本文將選擇實際人均職工醫(yī)?；甬?dāng)年結(jié)余（Y）作為因變量（被解釋變量），實際人均國內(nèi)生產(chǎn)總值 （PGDP）、職工實際工資水平（PINC）、法定報告?zhèn)魅静∷劳雎剩―MR）、醫(yī)保制度內(nèi)的人口老齡化（RET）、每千人口床位數(shù)（BED）、每千人口醫(yī)師數(shù)量（DOC）、是否提高封頂線（INS）和政府財政投入比例（FIN）作為自變量（解釋變量）。

現(xiàn)對各變量定義如下：

因變量Y為實際人均職工醫(yī)?；甬?dāng)年結(jié)余。該變量用于度量醫(yī)?；鹗罩胶鉅顩r，大于零則表明實際人均職工醫(yī)?；鸫嬖诮Y(jié)余，小于零則表明基金存在缺口。

自變量PGDP為實際人均國內(nèi)生產(chǎn)總值。選擇PGDP、PINC兩個變量的目的是考察收入增長對我國職工醫(yī)?；鹗罩胶鉅顩r的影響。

自變量DMR為各地區(qū)甲、乙類法定報告?zhèn)魅静∷劳雎?，該變量用以度量技術(shù)進步對我國職工醫(yī)保基金收支平衡狀況的影響。

自變量RET為醫(yī)保制度內(nèi)的人口老齡化，即參保退休職工人數(shù)占總參保職工人數(shù)的比例。該變量用以度量人口老齡化對我國職工醫(yī)?；鹗罩胶鉅顩r的影響。

自變量BED為每千人口病床數(shù)。自變量DOC為每千人口醫(yī)生人數(shù)。選擇這兩個變量是考察供方誘導(dǎo)需求對我國職工醫(yī)?；鹗罩胶鉅顩r的影響程度。選擇這兩個變量來表征供方誘導(dǎo)需求，其原因在于：通常而言，隨著醫(yī)生數(shù)量或醫(yī)院床位的增加，按照經(jīng)濟學(xué)中的供求原理，加大的供給會導(dǎo)致醫(yī)療費用水平的下降（在醫(yī)療資源充足的地區(qū)）或至少不增加（在醫(yī)療資源缺乏的地區(qū)），進而導(dǎo)致人均醫(yī)保基金支出的減少，一旦醫(yī)生數(shù)量或醫(yī)院床位的增加帶來了人均醫(yī)?；鹬С龅脑黾?，說明供方誘導(dǎo)需求現(xiàn)象存在。

自變量INS為是否提高醫(yī)保報銷的封頂線，是虛擬變量（Dummy Variable），該變量用以表征醫(yī)保需方政策的變化對我國職工醫(yī)保基金收支平衡狀況的影響。

自變量FIN為政府對醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的投入比例，即各地區(qū)的衛(wèi)生經(jīng)費占當(dāng)?shù)刎斦С龅谋壤Ｓ靡远攘空畬πl(wèi)生事業(yè)財政投入的高低對我國職工醫(yī)?；鹗罩胶鉅顩r的影響。

2.數(shù)據(jù)來源

因職工醫(yī)保制度自1998年建立到在全國各地全面推進需要幾年時間，故到2002年才開始有全國各地醫(yī)保基金收支的統(tǒng)計數(shù)據(jù)，而2002年和2011年的部分自變量數(shù)據(jù)無法獲得，因此本文研究的樣本來自2003—2010年8年全國31個省、市、自治區(qū)，共248條數(shù)據(jù)。數(shù)據(jù)來源主要分為三個部分，即2004—2011年歷年《中國統(tǒng)計年鑒》《中國衛(wèi)生統(tǒng)計年鑒》相關(guān)數(shù)據(jù)和政策文件。其中，各地區(qū)職工社會平均工資、各地區(qū)在職職工人數(shù)、各地區(qū)退休職工人數(shù)、各地醫(yī)療機構(gòu)床位數(shù)、各地執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師數(shù)直接來源于2004—2011年歷年《中國統(tǒng)計年鑒》數(shù)據(jù)；各地區(qū)職工醫(yī)保基金當(dāng)年結(jié)余、各地區(qū)參保總?cè)藬?shù)、價格縮減指數(shù)、各地區(qū)國內(nèi)生產(chǎn)總值、各地區(qū)衛(wèi)生經(jīng)費占各地區(qū)財政支出的比例均根據(jù)2004—2011年歷年《中國統(tǒng)計年鑒》相關(guān)數(shù)據(jù)計算得出；各地區(qū)甲、乙類法定報告?zhèn)魅静∷劳雎蕘碓从?004—2011年歷年《中國衛(wèi)生統(tǒng)計年鑒》；是否提高醫(yī)保報銷的封頂線這一變量的設(shè)定來自于政策文件規(guī)定。

表1 各變量的名稱、含義及數(shù)據(jù)來源

各變量名稱、變量的含義及變量的數(shù)據(jù)來源等情況見表1。

(二）模型構(gòu)建與分析方法

1.模型構(gòu)建

根據(jù)上述分析，因變量為實際人均職工醫(yī)?；甬?dāng)年結(jié)余，用Y表示；自變量為實際人均國內(nèi)生產(chǎn)總值、職工實際收入水平、每千人口床位數(shù)、每千人口醫(yī)師數(shù)量、法定報告?zhèn)魅静∷劳雎省⑨t(yī)保制度內(nèi)的退休人口占總參保人口比例、是否提高封頂線和政府財政投入比例。考慮到表征收入增長的兩個自變量——實際人均國內(nèi)生產(chǎn)總值和職工實際工資水平之間有一定的相關(guān)性，因此分三種情況考察兩個自變量對職工醫(yī)?；鹗罩胶獾挠绊懀嚎疾烊司鶉鴥?nèi)生產(chǎn)總值對職工醫(yī)保基金收支平衡的影響、考察職工實際工資水平對職工醫(yī)?；鹗罩胶獾挠绊憽⒖疾烊司鶉鴥?nèi)生產(chǎn)總值和職工實際工資水平對職工醫(yī)?；鹗罩胶獾挠绊?。由此，構(gòu)建模型（1）、模型（2）和模型（3）。根據(jù)模型（1）、模型（2）和模型（3）的分析結(jié)果，可知對職工醫(yī)保基金收支平衡產(chǎn)生顯著影響的變量是實際人均國內(nèi)生產(chǎn)總值、職工實際收入水平、每千人口醫(yī)師數(shù)量和醫(yī)保制度內(nèi)的人口老齡化。由此，構(gòu)建模型（4）、模型（5）和模型（6）以展開進一步分析。

模型中i、t分別表示地區(qū)和時間（年），βi表示對職工醫(yī)?；鹗罩胶獯嬖谟绊懙?、與截面?zhèn)€體相關(guān)的未觀測因素，ξit是隨機誤差項。

2.分析方法

對于面板數(shù)據(jù)的處理，由于不能假定不同時點的觀測值獨立分布，因此有專門的模型和方法來分析面板數(shù)據(jù)。常用的處理面板數(shù)據(jù)的方法有混合最小二乘法（Pooled OLS）、FE，固定效應(yīng)模型（Fixed Effect）以及RE，隨機效應(yīng)模型（Random Effect）三種。其中固定效應(yīng)模型可以消除非觀測效應(yīng)（Unobserved Effect）及不隨時間改變的解釋變量；隨機效應(yīng)模型主要運用于非觀測效應(yīng)（UE）與所有解釋變量不相關(guān)的情況。當(dāng)未觀測到的因素βi不隨時間發(fā)生變化時，可以將所有變量進行組內(nèi)去均值處理以化解區(qū)域固定效應(yīng)的影響，即采取固定效應(yīng)模型（FE）方法處理面板數(shù)據(jù)。當(dāng)未觀測到的因素βi不與其他解釋變量相關(guān)時，使用隨機效應(yīng)模型（RE）估計可以得到更為有效的估計結(jié)果。但當(dāng)βi與其他解釋變量相關(guān)時，固定效應(yīng)模型則更為適用，可以得到一致的估計結(jié)果。Wald檢驗、Hausman檢驗可以在統(tǒng)計意義上提供判斷的依據(jù)，在以下的估計中，本文將根據(jù)Wald、Hausman檢驗值確定使用Pooled OLS、固定效應(yīng)模型還是隨機效應(yīng)模型。

（三）實證研究結(jié)果

本文所有的模型全部過程用STATA11.0完成。本文利用Wald檢驗識別使用OLS模型還是FE模型，利用Hausman 檢驗使用RE 模型還是FE模型，通過在Wald檢驗、Hausman檢驗后發(fā)現(xiàn)，應(yīng)采用固定效應(yīng)模型分析數(shù)據(jù)及研究結(jié)果（見表2）。

表2中的實證研究結(jié)果均表明，影響我國職工醫(yī)?；鹗罩胶獾囊蛩赜校菏杖朐鲩L、人口老齡化和供方誘導(dǎo)需求。職工收入增長越快、醫(yī)保制度內(nèi)的人口老齡化程度越低、人均實際醫(yī)?；甬?dāng)年結(jié)余越多；供方誘導(dǎo)需求越大，人均實際醫(yī)?；甬?dāng)年結(jié)余越少。而醫(yī)療技術(shù)的進步、醫(yī)保需方政策、政府財政投入對我國職工醫(yī)?；鹗罩胶獾挠绊懽饔貌幻黠@。特別需要指出的是，盡管2003—2010年中國通常意義上的人口老齡化程度是不斷上升的，但由于“擴面”的影響，醫(yī)保制度內(nèi)的人口老齡化與通常意義上的人口老齡化兩者并沒有同步發(fā)生。醫(yī)保制度內(nèi)的人口老齡化不僅未隨著通常意義上的人口老齡化的加深而加深，反而得到了緩解。這導(dǎo)致職工醫(yī)?；鸾Y(jié)余額的增加。

考慮到模型（1）、模型（2）和模型（3）中設(shè)置了一些不顯著的變量——法定報告?zhèn)魅静∷劳雎剩―MR）、每千人口床位數(shù)（BED）、是否提高封頂線（INS）和政府財政投入比例（FIN），因此，模型（4）、模型（5）和模型（6）剔除了這些變量展開進一步的分析。相對于模型（1）、模型（2）和模型（3）而言，模型（4）、模型（5）和模型（6）更具解釋力。從不同模型的分析結(jié)果來看，模型（5）、模型（6）中的Within R2均比模型（4）大，但模型（6）中因收入增長變量是由兩個有著一定相關(guān)性的變量來表征得， 可能存在多種共線問題，因此用模型（5）來解釋影響職工醫(yī)?；鹗罩胶獾囊蛩睾统潭仁亲钣行У?。表2模型（5）的研究表明，職工實際平均工資每增長（下降）100元，人均實際醫(yī)?；甬?dāng)年結(jié)余增加（減少）1.63元；醫(yī)保制度內(nèi)老齡化程度每降低（提高）1個百分點，人均實際醫(yī)?；甬?dāng)年結(jié)余增加（減少）10.86元。而每千人口增加一個醫(yī)生就會導(dǎo)致人均實際醫(yī)保基金當(dāng)年結(jié)余減少294.43元。由此可見，誘導(dǎo)需求對醫(yī)?；鹗罩胶饽芰Φ耐{最大，人口老齡化盡管對醫(yī)?；鹗罩胶庥酗@著的影響，但影響的程度沒有供方誘導(dǎo)需求大。

表2 實證分析結(jié)果（固定效應(yīng)模型）

二、主要結(jié)論與政策啟示

（一）主要結(jié)論

綜合分析各變量對職工醫(yī)保基金收支平衡的影響，可以得出如下結(jié)論：我國職工醫(yī)?；鹗罩胶鉅顩r的變化是由不可控因素（收入增長、人口老齡化）和可控因素（供方誘導(dǎo)需求）共同作用的結(jié)果。之所以當(dāng)前醫(yī)?；鹗罩胶馀c人口老齡化、醫(yī)療費用上漲現(xiàn)象并存，其原因在于收入增長和醫(yī)保制度內(nèi)的人口老齡化對醫(yī)保基金收支平衡起的正向作用抵消了供方誘導(dǎo)需求對醫(yī)?；鹗罩胶馄鸬呢撓蜃饔?。換言之，在當(dāng)前，人口老齡化對醫(yī)?；鹗罩胶鉀]有構(gòu)成威脅。但從長期來看，一旦醫(yī)保“擴大覆蓋面”的任務(wù)完成，醫(yī)保制度內(nèi)的人口老齡化程度將會急劇上升，這將對醫(yī)?；鹗罩胶猱a(chǎn)生負向作用。在人口老齡化狀況難以逆轉(zhuǎn)的情形下，如果供方誘導(dǎo)需求的狀況不能得到改變，職工醫(yī)?；鹗罩胶怆y以持續(xù)。

（二）政策建議

基于以上分析，本文認為中國職工醫(yī)?；鹗罩胶饪沙掷m(xù)發(fā)展的必由之路是建立有效的醫(yī)療服務(wù)治理機制，用有限的醫(yī)保基金購買合理的醫(yī)療服務(wù)，控制醫(yī)?；鹬С龅脑鲩L。

1.加強治理，實現(xiàn)多方聯(lián)動

社會醫(yī)療保險屬于社會契約治理范疇，需要在醫(yī)療機構(gòu)、醫(yī)務(wù)人員、醫(yī)藥供應(yīng)商、參?；颊摺⒈O(jiān)督機構(gòu)等利益相關(guān)人之間建立聯(lián)動的治理機制。首先是建立和完善醫(yī)療信息公開制度。政府有必要通過信息規(guī)制，如建立獨立第三方信息發(fā)布平臺，客觀、準(zhǔn)確、完整地發(fā)布各醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療服務(wù)的收費標(biāo)準(zhǔn)、藥品價格、各種設(shè)備的使用費用、醫(yī)生用藥和診療情況、診斷準(zhǔn)確率、治愈率、平均住院天數(shù)、患者滿意度等，降低消費者的搜尋成本，減少供給方的市場力量，并抑制其誘導(dǎo)需求行為。

2.科學(xué)結(jié)算，約束供方行為

醫(yī)療服務(wù)的支付方式與醫(yī)療服務(wù)供給方的收益直接相關(guān)，因此能夠?qū)︶t(yī)療服務(wù)供給方的行為產(chǎn)生重大影響，對醫(yī)保中各方的行為及經(jīng)濟利益關(guān)系造成不同程度的扭曲。控制醫(yī)療費用上漲的有效辦法是采用科學(xué)的結(jié)算模式，可考慮根據(jù)發(fā)達國家實施按病種分組付費（DRGs）制度的經(jīng)驗，有計劃、有步驟地實施DRGs付費方式。

3.協(xié)議管理，建立約束機制

醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)加強其醫(yī)療服務(wù)協(xié)議管理能力建設(shè)，憑借其集體購買、議價能力強的優(yōu)勢，針對醫(yī)療服務(wù)供方的誘導(dǎo)服務(wù)行為，建立約束機制，實施有效控制，進而合理抑制醫(yī)保基金的支出，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為。此外，醫(yī)保機構(gòu)還應(yīng)建立完善的監(jiān)督管理機制，通過加強醫(yī)保機構(gòu)對定點醫(yī)療機構(gòu)的監(jiān)管能力，可以完善監(jiān)督管理，推進醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域信息披露機制的建設(shè)，提高道德風(fēng)險控制能力，為患者提供更優(yōu)質(zhì)的服務(wù)。

4.深化醫(yī)改，完善基本醫(yī)療體系

當(dāng)前，醫(yī)療衛(wèi)生體制改革及藥品生產(chǎn)流通體制改革較為滯后，在以藥養(yǎng)醫(yī)的醫(yī)療服務(wù)補償模式下，形成了醫(yī)生“多做檢查、開大處方”的激勵機制，醫(yī)生誘導(dǎo)需求現(xiàn)象愈演愈烈。為了扭轉(zhuǎn)這種局面，應(yīng)當(dāng)以取消藥品加成政策，廢除以藥養(yǎng)醫(yī)的補償機制?？煽紤]在保證患者負擔(dān)不增加的前提下，降低藥品價格，提高醫(yī)生診斷、手術(shù)等專業(yè)服務(wù)的收費，同時加大政府投入，使醫(yī)生的補償機制合理化。