陶嘉斌，蘇 喆，王 艷，徐珂嘉，王躍軍，張光明

0 引言

腰硬聯(lián)合麻醉(Combined spinal-epidural anesthesia，CSEA)是通過(guò)綜合腰麻、硬膜外麻醉的特點(diǎn)，讓患者在術(shù)中保持自主呼吸、吞咽等，在一定程度上提高了手術(shù)的安全性，現(xiàn)已越來(lái)越多地應(yīng)用于骨科手術(shù)中[1]。老年患者由于常合并多種心肺系統(tǒng)基礎(chǔ)疾病，對(duì)手術(shù)、麻醉的耐受性差，CSEA為手術(shù)的開(kāi)展創(chuàng)造了良好的條件。患者術(shù)中可產(chǎn)生緊張、焦慮情緒、心率加快及血壓升高等不良應(yīng)激反應(yīng)，以往多采用舒芬太尼、丙泊酚等藥物強(qiáng)化鎮(zhèn)靜與鎮(zhèn)痛效果，抑制應(yīng)激反應(yīng)，但少劑量的輔助藥物就可能對(duì)老年患者造成呼吸抑制[2-3]。右美托咪定(Dexmedetomidine，DEX)是近年來(lái)備受臨床醫(yī)師青睞的高選擇性α2受體激動(dòng)劑，不僅具有術(shù)后輔助鎮(zhèn)痛、減少阿片類藥物用量的作用，還有助于緩解不良情緒，但合理使用DEX，使其維持適度的鎮(zhèn)靜深度仍缺乏足夠的研究依據(jù)[4]。本研究對(duì)老年下肢手術(shù)患者采用麻醉趨勢(shì)指數(shù)(Narcotrend index，NTI)指導(dǎo)下使用小劑量DEX，并探討其對(duì)血流動(dòng)力學(xué)與術(shù)后鎮(zhèn)痛的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2015年1月至2017年1月我院擬行骨科下肢手術(shù)的老年患者，共76例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①美國(guó)麻醉師協(xié)會(huì)(American Society of Anesthesiologists，ASA)分級(jí)Ⅱ～Ⅲ級(jí)，采用腰硬聯(lián)合麻醉方式；②年齡≥65歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：①意識(shí)障礙、精神疾病病史；②對(duì)麻醉藥物過(guò)敏或長(zhǎng)期接受鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜藥物治療及阿片類藥成癮史，有DEX藥物禁忌證者；③基礎(chǔ)疾病控制不佳，身體狀況較差者。其中男41例，女35例；年齡65～81歲，平均年齡(69.1±3.5)歲。合并基礎(chǔ)疾?。焊哐獕?2例，糖尿病14例，慢性阻塞性肺疾病13例，冠心病10例。手術(shù)類型：股骨頭置換術(shù)51例，脛腓骨骨折內(nèi)固定術(shù)17例，股骨干骨折內(nèi)固定術(shù)8例。將所有患者按照隨機(jī)數(shù)字法分為指導(dǎo)組與對(duì)照組，每組38例。兩組的性別構(gòu)成比、年齡、基礎(chǔ)疾病及手術(shù)類型等基本資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表1。本研究設(shè)計(jì)經(jīng)醫(yī)院倫理學(xué)委員會(huì)審查通過(guò)，患者或家屬均表示知情同意。

1.2 方法 術(shù)前禁食8 h以上，入室后開(kāi)放右側(cè)上肢靜脈通道，連接Philips MP40型心電監(jiān)護(hù)儀，監(jiān)測(cè)心電圖(ECG)、收縮壓(SBP)、舒張壓(DBP)、心率(HR)及血氧飽和度(SpO2)等血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)。兩組患者均選擇CSEA，穿刺點(diǎn)為L(zhǎng)3～L4間隙，置入蛛網(wǎng)膜下腔穿刺針，于蛛網(wǎng)膜下腔緩慢注入含0.5%布比卡因10～15 mg、10%葡萄糖溶液1 ml的混合液，留置硬膜外導(dǎo)管3～4 cm備用。針刺法評(píng)估阻滯平面，并有效控制在T10以下，手術(shù)過(guò)程中間斷性加入2%利多卡因6～8 ml維持麻醉。然后經(jīng)靜脈持續(xù)輸注DEX負(fù)荷量0.5 μg/kg，10 min輸完，以0.5 μg/(kg·h)的速度持續(xù)泵入直至術(shù)畢。指導(dǎo)組連接Narcotrend麻醉/腦電意識(shí)深度監(jiān)測(cè)儀，根據(jù)監(jiān)測(cè)到的NTI值調(diào)節(jié)DEX輸注速度，每次增加或減少0.1 μg/(kg·h)，維持NTI值在75～85，直至手術(shù)結(jié)束前30 min。對(duì)照組則根據(jù)OAA/S評(píng)分調(diào)節(jié)DEX輸注速度，每次增加或減少0.1 μg/(kg·h)，維持OAA/S評(píng)分在3～4級(jí)，直至手術(shù)結(jié)束前30 min。

1.3 觀察指標(biāo) 采用心電監(jiān)護(hù)儀監(jiān)測(cè)并記錄給藥(DEX)前(T0)、給藥后10 min(T1)、給藥后30 min(T2)、手術(shù)結(jié)束時(shí)(T3)及術(shù)后30 min(T4)5個(gè)不同時(shí)刻HR、SBP、DBP等呼吸、循環(huán)參數(shù)變化趨勢(shì)。記錄上述時(shí)刻N(yùn)TI[5]及警覺(jué)/鎮(zhèn)靜(OAA/S)評(píng)分[6]的變化，其中OAA/S評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)如下：對(duì)正常語(yǔ)調(diào)呼名能快速反應(yīng)(5分)；對(duì)正常語(yǔ)調(diào)呼名反應(yīng)冷淡(4分)；僅對(duì)大聲或反復(fù)呼名有反應(yīng)(3分)；僅對(duì)推搖肩膀或頭部有反應(yīng)(2分)；對(duì)推搖亦無(wú)反應(yīng)(1分)；對(duì)擠捏耳垂無(wú)反應(yīng)(0分)。OAA/S評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：意識(shí)清楚(3～5分)，意識(shí)喪失(1～2分)。記錄術(shù)中劇烈嗆咳、呼吸抑制(呼吸頻率<8次/min或SpO2<90%)及躁動(dòng)等不良反應(yīng)的發(fā)生情況。

表1 兩組基本資料比較

2 結(jié)果

2.1 兩組患者血流動(dòng)力學(xué)變化比較 T0時(shí)，兩組SBP、DBP、HR比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；指導(dǎo)組T1～T4時(shí)各參數(shù)與T0時(shí)比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，但均明顯優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表2。

2.2 兩組患者NTI和OAA/S評(píng)分比較 與T0時(shí)比較，指導(dǎo)組T1～T4時(shí)NTI值、OAA/S評(píng)分均明顯降低，且T2～T4時(shí)NTI值高于對(duì)照組，而OAA/S評(píng)分低于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表2 兩組患者不同時(shí)點(diǎn)的血流動(dòng)力學(xué)變化比較

注：與對(duì)照組比較，*P<0.05；與T0時(shí)比較，#P<0.05

表3 兩組患者不同時(shí)點(diǎn)的NTI和OAA/S評(píng)分比較

注：與對(duì)照組比較，*P<0.05；與T0時(shí)比較，#P<0.05

2.3 兩組患者術(shù)中DEX用量及并發(fā)癥比較 與對(duì)照組比較，指導(dǎo)組術(shù)中呼吸抑制的發(fā)生率明顯降低(P<0.05)；兩組患者術(shù)中DEX用量、躁動(dòng)的發(fā)生率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表4。

表4 兩組患者術(shù)中DEX用量及并發(fā)癥發(fā)生率比較

3 討論

CSEA實(shí)現(xiàn)了腰麻與硬膜外兩種麻醉方法的優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)，在發(fā)揮腰麻起效迅速，鎮(zhèn)痛肌松完全，腰骶神經(jīng)阻滯充分以及局麻藥用量少等優(yōu)點(diǎn)的同時(shí)，又有效保留了硬膜外麻醉所具有的長(zhǎng)時(shí)間手術(shù)，便于控制平面以及術(shù)后自控鎮(zhèn)痛的優(yōu)點(diǎn)，尤其適用于老年患者的低位手術(shù)[7-8]。CSEA術(shù)中患者處于相對(duì)清醒狀態(tài)，有助于通氣與麻醉管理，但其不足之處在于術(shù)中強(qiáng)迫體位，插管、拔管刺激已引起患者的焦慮、緊張情緒，導(dǎo)致血流動(dòng)力學(xué)的劇烈波動(dòng)[9]。為改善麻醉效果，提高手術(shù)安全性，在老年下肢手術(shù)中應(yīng)用小劑量DEX愈發(fā)引起學(xué)者的關(guān)注[10-12]。如何精確調(diào)節(jié)DEX的用量，在保證足夠的麻醉與鎮(zhèn)靜深度的情況下，最大限度維持患者術(shù)中生命體征的穩(wěn)定，減少并發(fā)癥的發(fā)生一直是麻醉科醫(yī)師研究的熱點(diǎn)問(wèn)題。

目前，臨床上多采用OAA/S評(píng)分或Ramsay評(píng)分評(píng)估DEX的鎮(zhèn)靜深度，但易受人為主觀因素及個(gè)體差異的影響，且術(shù)中頻繁喚醒患者可能誘發(fā)患者的不安情緒，將對(duì)手術(shù)進(jìn)程造成干擾[13-14]。本研究借助Narcotrend系統(tǒng)進(jìn)行實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)，根據(jù)NTI值指導(dǎo)DEX在老年下肢手術(shù)期間鎮(zhèn)靜，以往亦有文獻(xiàn)報(bào)道稱，NTI值指導(dǎo)下的麻醉誘導(dǎo)可提升麻醉的準(zhǔn)確性，減少麻醉過(guò)程中并發(fā)癥的發(fā)生[15]。本研究中，指導(dǎo)組T1～T4時(shí)HR、SBP、DBP與T0比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但均明顯優(yōu)于對(duì)照組，說(shuō)明DEX在NTI值指導(dǎo)下使用能夠更好地控制鎮(zhèn)靜深度，減少血流動(dòng)力學(xué)波動(dòng)，促進(jìn)患者平穩(wěn)地度過(guò)手術(shù)期。有研究顯示，DEX使用劑量過(guò)大時(shí)，對(duì)心血管系統(tǒng)的α1受體直接作用增強(qiáng)，可引起反射性HR減慢，對(duì)于老年患者尤其是存在迷走神經(jīng)興奮異常或竇房結(jié)病變者更容易出現(xiàn)心動(dòng)過(guò)緩[16-18]。

進(jìn)一步分析發(fā)現(xiàn)，指導(dǎo)組用藥后NTI、OAA/S評(píng)分均明顯降低，術(shù)中達(dá)到預(yù)期的鎮(zhèn)靜深度(NTI值75～85)，同時(shí)OAA/S評(píng)分亦處于適度的鎮(zhèn)靜水平，指導(dǎo)組T2～T4時(shí)刻N(yùn)TI明顯高于對(duì)照組，而OAA/S評(píng)分明顯低于對(duì)照組，說(shuō)明在NTI指導(dǎo)下，患者術(shù)中在達(dá)到滿意的鎮(zhèn)痛的同時(shí)還可保持良好的清醒狀態(tài)，即“清醒鎮(zhèn)靜”，其可能的原因是DEX通過(guò)內(nèi)源性睡眠通路，使患者進(jìn)入正常非快速動(dòng)眼睡眠狀態(tài)，既能安靜合作，又能隨時(shí)喚醒[19]。本研究發(fā)現(xiàn)，兩組的術(shù)中DEX用量無(wú)明顯差異，但指導(dǎo)組術(shù)中呼吸抑制的發(fā)生率得到明顯改善，說(shuō)明NTI指導(dǎo)DEX評(píng)分合適，在不增加DEX用量的情況下，達(dá)到更好的鎮(zhèn)靜效果，可避免患者處于過(guò)深的鎮(zhèn)靜狀態(tài)。譚瑋等[20]研究指出，當(dāng)NTI為75～85時(shí)，DEX可實(shí)現(xiàn)足夠的鎮(zhèn)靜深度，而當(dāng)NTI<75時(shí)可進(jìn)入“全麻狀態(tài)”，甚至出現(xiàn)“爆發(fā)抑制”，并表現(xiàn)出良好的合作。

綜上所述，NTI可反映DEX的鎮(zhèn)靜深度，NTI值指導(dǎo)DEX用于老年下肢手術(shù)患者CSEA期間鎮(zhèn)靜，可提高DEX用量的準(zhǔn)確性，發(fā)揮良好的鎮(zhèn)靜效果，減少血流動(dòng)力學(xué)的波動(dòng)及術(shù)中并發(fā)癥。由于NTI目標(biāo)值的問(wèn)題、NT1或OAA/S和機(jī)體對(duì)藥物反應(yīng)是否存在線性指導(dǎo)以及人為調(diào)整藥物因素不可排除，故本研究結(jié)論尚需擴(kuò)大樣本量進(jìn)一步深入驗(yàn)證。