蔡 艷

0 引言

類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎(Rheumatoid arthritis，RA)是一種慢性的全身性、異質(zhì)性、自身免疫性疾病，累及手、足小關(guān)節(jié)的多關(guān)節(jié)，為對(duì)稱性、侵襲性關(guān)節(jié)炎癥，嚴(yán)重時(shí)可導(dǎo)致關(guān)節(jié)功能喪失，或出現(xiàn)畸形。有報(bào)道，我國(guó)RA的發(fā)病率為0.26%～0.5%，其發(fā)病機(jī)制尚不明確，臨床多認(rèn)為該病為自身免疫性疾病，與遺傳、環(huán)境、感染和免疫因素有關(guān)[1]。目前，臨床上治療本病的藥物有抗葉酸類藥物、免疫抑制劑等。其中，免疫抑制劑對(duì)機(jī)體的免疫反應(yīng)具有抑制作用，對(duì)于各種排斥反應(yīng)以及因自身免疫系統(tǒng)問題引起的疾病，均有顯著療效。臨床常用的免疫抑制劑有來(lái)氟米特(Leflunomide，LEF)片。研究表明，該藥可明顯控制患者病情，調(diào)節(jié)患者免疫機(jī)制，改善患者病情[2]。本次研究通過觀察患者TNF-α、白介素(Interleukin，IL)-6、IL-17等細(xì)胞因子指標(biāo)，以及RA患者癥狀改善情況，探究來(lái)氟米特片對(duì)機(jī)體免疫機(jī)制的影響，以及對(duì)RA患者的治療效果?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 收集我院風(fēng)濕科收治的168例類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎患者，病例采集于2016年3月至2017年3月，根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表隨機(jī)分配，每組84例。試驗(yàn)組男41例，女43例，年齡18～64歲，平均年齡(37.68±10.02)歲，病程10～20年，平均病程(15.39±5.53)年；對(duì)照組男48例，女36例，年齡19～65歲，平均年齡(38.52±10.08)歲，病程11～23年，平均病程(17.21±5.42)年；實(shí)驗(yàn)由我院倫理協(xié)會(huì)予以批準(zhǔn)實(shí)施，兩組患者各項(xiàng)基本臨床資料相似，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，患者簽署知情同意書并具有知情權(quán)。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) 診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《RA診斷及治療指南》[3]：①患者晨僵持續(xù)至少1 h；②雙側(cè)近端指間關(guān)節(jié)、掌指關(guān)節(jié)、腕關(guān)節(jié)、肘關(guān)節(jié)、跖趾關(guān)節(jié)、踝關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)區(qū)中，有≥3個(gè)關(guān)節(jié)區(qū)出現(xiàn)病變；③手關(guān)節(jié)炎有關(guān)節(jié)腫脹，可累及近端指間關(guān)節(jié)或掌指關(guān)節(jié)、腕關(guān)節(jié)受累；④出現(xiàn)左、右兩側(cè)的對(duì)稱性關(guān)節(jié)炎；(以上癥狀持續(xù)時(shí)間≥6周)；⑤出現(xiàn)皮下結(jié)節(jié)；⑥可檢測(cè)到血清中RF含量升高，類風(fēng)濕因子呈陽(yáng)性；⑦X線片顯示，手、腕關(guān)節(jié)受累關(guān)節(jié)骨侵蝕或骨質(zhì)疏松。以上內(nèi)容滿足4項(xiàng)即可診斷。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) ①患者年齡在18歲以下，65歲以上者；②實(shí)驗(yàn)前1個(gè)月曾使用相關(guān)藥物進(jìn)行治療，如免疫抑制劑、糖皮質(zhì)激素類藥物；③合并其他結(jié)締組織疾病者；④有嚴(yán)重心、肝、腎等重要臟器疾病及并發(fā)癥者；⑤晚期關(guān)節(jié)嚴(yán)重崎形、殘廢甚至喪失勞動(dòng)力者，或關(guān)節(jié)功能為Ⅳ級(jí)者；⑥正處于妊娠期或哺乳期的婦女。

1.4 治療方法 兩組患者給予標(biāo)準(zhǔn)化治療，給予168例患者抗炎治療，以及維生素 D、葉酸等基礎(chǔ)治療。對(duì)照組84例患者采用甲氨蝶呤(規(guī)格：2.5 mg，批號(hào)：20160213，北京斯利安藥業(yè)有限公司，連續(xù)用藥)7.5 mg口服，1次/d；試驗(yàn)組在此基礎(chǔ)上加用來(lái)氟米特片(規(guī)格：10 mg，批號(hào)：20160315，蘇州長(zhǎng)征-欣凱制藥有限公司)20 mg口服，1次/d，連續(xù)用藥2個(gè)月。

1.5 觀察指標(biāo)

1.5.1 療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 對(duì)所有RA患者進(jìn)行28關(guān)節(jié)疾病活動(dòng)度評(píng)分(Disease Activity Score in 28 Joints，DAS28)，顯效：治療后，患者DAS-28積分降低1.2以上；有效：治療后，患者DAS-28積分降低0.6～1.2；無(wú)效：治療后，患者DAS-28積分降低0.6以下或DAS-28積分在5.1以上。

1.5.2 細(xì)胞因子采集 所有研究對(duì)象均在治療前后采集血液標(biāo)本檢測(cè)，采用酶聯(lián)免疫吸附(ELISA)法測(cè)定外周血血清IL-6、TNF-α、IL-17的表達(dá)，抽取試驗(yàn)組及對(duì)照組空腹靜脈血10 ml于促凝管，3 000 r/min，離心5 min，分離血清，-80 ℃冰箱保存，選取美國(guó)ADL(酶聯(lián)免疫診斷試劑盒)，以及深圳Rayto-RT6100型酶標(biāo)儀檢測(cè)儀。①?gòu)氖覝仄胶?0 min后取出所需樣品；②設(shè)置標(biāo)準(zhǔn)品孔、樣本孔、空白孔；③樣本孔先加待測(cè)樣本，空白孔不加；④除空白孔外，標(biāo)準(zhǔn)品孔和樣本孔中每孔加入HRP標(biāo)記的檢測(cè)抗體，并放置在恒溫箱中溫育60 min；⑤棄去液體，吸水紙上拍干，重復(fù)5次；⑥每孔加入底物A、B后，37 ℃避光孵育；⑦在450 nm波長(zhǎng)處測(cè)定各孔的OD值。所有操作依照試劑盒說明書嚴(yán)格執(zhí)行，計(jì)算待測(cè)血清中細(xì)胞因子的含量。

1.5.3 治療前后臨床癥狀比較 觀察監(jiān)測(cè)患者臨床癥狀，包括關(guān)節(jié)腫脹數(shù)、關(guān)節(jié)痛數(shù)及晨僵時(shí)間變化情況，分別于治療前后對(duì)兩組患者進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，以判斷患者臨床癥狀改善情況。

1.5.4 不良反應(yīng)評(píng)估 觀察兩組患者治療過程中是否出現(xiàn)不良反應(yīng)，記錄并比較兩組患者的不良反應(yīng)發(fā)生率。不良反應(yīng)包括：瘙癢、疼痛、皮疹等皮膚變化，惡心嘔吐、腹脹腹瀉等消化道癥狀。

2 結(jié)果

2.1 臨床療效評(píng)價(jià) 治療后，試驗(yàn)組的臨床總有效率優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)。見表1。

2.2 兩組患者細(xì)胞因子水平比較 治療前，兩組IL-6、IL-17、TNF-α水平比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。治療后，細(xì)胞因子水平下降，與對(duì)照組比較，治療組患者的IL-6、IL-17、TNF-α水平顯著降低(P<0.05)。見表2。

2.3 兩組患者臨床癥狀比較 治療后，兩組患者關(guān)節(jié)腫脹數(shù)、關(guān)節(jié)痛數(shù)減少，晨僵時(shí)間縮短；與對(duì)照組比較，試驗(yàn)組患者關(guān)節(jié)腫脹數(shù)、關(guān)節(jié)痛數(shù)明顯減少，晨僵時(shí)間明顯縮短，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表1 兩組患者臨床總有效率比較(例，%)

注：與對(duì)照組比較，*P<0.05

表2 兩組患者IL-6、IL-17、TNF-α水平比較

注：與治療前比較，*P<0.05；與對(duì)照組比較，#P<0.05

2.4 不良反應(yīng)比較 試驗(yàn)組出現(xiàn)4例皮膚瘙癢，4例輕度頭痛，3例惡心嘔吐，5例腹脹腹瀉，不良反應(yīng)發(fā)生率為19.05% (16/84)；對(duì)照組發(fā)生4例皮膚瘙癢，3例輕度頭痛，5例惡心嘔吐，5例腹脹腹瀉，不良反應(yīng)的發(fā)生率為20.24% (17/84)。兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表4。

3 討論

RA是一種累及多關(guān)節(jié)的慢性炎癥性疾病，是一類自身免疫性疾病。主要以晨僵、壓痛、不間斷腫脹為突出表現(xiàn)[4]。本病可誘發(fā)多種疾病，如類風(fēng)濕結(jié)節(jié)、貧血等，嚴(yán)重時(shí)會(huì)影響患者的正常生活，因此，有效控制炎癥、緩解癥狀、避免關(guān)節(jié)形變、保留關(guān)節(jié)功能是治療本病的重要原則[5]。從病理學(xué)角度看，RA的基本病理改變?yōu)閱魏?、淋巴?xì)胞等引發(fā)炎細(xì)胞的浸潤(rùn)以及血管增生，晚期則以纖維增生為主[6]。探尋RA病因，臨床上雖尚未明確，但多數(shù)研究認(rèn)為，誘發(fā)本病的主要原因是自身免疫系統(tǒng)受損，導(dǎo)致骨關(guān)節(jié)處有慢性炎癥和自身免疫反應(yīng)發(fā)生，且有多種細(xì)胞因子、炎癥細(xì)胞及免疫細(xì)胞參與反應(yīng)，而在疾病發(fā)病過程中，某些細(xì)胞發(fā)生了永久性改變，使得關(guān)節(jié)的破損加劇，其中以中小關(guān)節(jié)受累最為嚴(yán)重[7]。

TNF是一種重要的免疫調(diào)節(jié)因子，在免疫反應(yīng)、炎癥反應(yīng)中的作用至關(guān)重要，在RA發(fā)病時(shí)，TNF-α與其關(guān)系最為密切，是最為重要的促炎癥性細(xì)胞因子，TNF-α在關(guān)節(jié)滑膜炎性病變過程中起重要作用[8]。TNF-α能刺激滑膜纖維母細(xì)胞，促進(jìn)纖維母細(xì)胞增生，促進(jìn)骨質(zhì)破壞和骨的吸收，抑制骨膠原的合成，繼而出現(xiàn)滑膜炎性表現(xiàn)，在促進(jìn)膠原分解代謝的同時(shí)，又極易引發(fā)關(guān)節(jié)的損傷[9]。TNF-α可以通過提高血小板的活性，從而加快其聚集過程，并誘導(dǎo)成纖維細(xì)胞釋放，促使白細(xì)胞匯集到關(guān)節(jié)腔內(nèi)，繼而誘發(fā)局部炎癥[10]。此外，TNF-α還可促使IL的釋放，在某些病理情況下，TNF-α和IL能發(fā)生協(xié)同性生物效應(yīng)[11]。

IL-1、IL-6、IL-17與RA關(guān)系最為密切。IL-1能促進(jìn)滑膜細(xì)胞和淋巴細(xì)胞的增殖和分化，誘發(fā)滑膜的炎癥反應(yīng)，造成關(guān)節(jié)損傷[12]；IL-6是具有多種效應(yīng)的細(xì)胞因子，主要由抗原遞呈細(xì)胞、成骨細(xì)胞、腫瘤細(xì)胞等分泌，IL-6能促使B細(xì)胞產(chǎn)生免疫球蛋白IgG、IgM，可以增強(qiáng)IL-1和TNF-α的效應(yīng)，并誘導(dǎo)其他TNF-α、IL-1等多種細(xì)胞因子產(chǎn)生，同時(shí)釋放類風(fēng)濕因子RF，促進(jìn)RA患者炎癥反應(yīng)進(jìn)展及組織損傷，加重RA的致病作用[13-14]。此外，在關(guān)節(jié)滑液中高濃度IL-6可促進(jìn)Th0細(xì)胞向Th17細(xì)胞的轉(zhuǎn)化及IL-17的產(chǎn)生，從而加重炎癥反應(yīng)和關(guān)節(jié)損傷[15]。研究顯示，RA患者的滑膜液和血清中IL-6水平均有所升高，并且RA疾病程度與關(guān)節(jié)損傷呈正相關(guān)的關(guān)系[16]。IL-17主要是由CD4+記憶性T淋巴細(xì)胞分泌的一種促炎細(xì)胞因子，具有強(qiáng)大的促炎作用，能刺激成纖維細(xì)胞分泌IL-6等炎性因子，活化成纖維樣的滑膜細(xì)胞，促進(jìn)滑膜增生，上調(diào)軟骨細(xì)胞及滑膜成纖維細(xì)胞表達(dá)，促進(jìn)軟骨基質(zhì)降解，促進(jìn)造血因子生成，導(dǎo)致血管增生，使滑膜增厚和血管翳的形成，還可直接作用于破骨細(xì)胞，刺激破骨細(xì)胞的活化，引起骨破壞[17-18]。研究表明，RA患者關(guān)節(jié)滑膜及滑膜液中IL-17集中表達(dá)，而在健康小鼠膝關(guān)節(jié)腔內(nèi)注入重組IL-17后，出現(xiàn)大量的炎性細(xì)胞浸潤(rùn)，軟骨降解及骨破壞[19-20]。由此可知IL-6、IL-17、TNF-α均可作為判斷RA患者病變程度的指標(biāo)，臨床上可通過調(diào)節(jié)機(jī)體免疫機(jī)制，以改善患者病情。

表3 兩組患者治療前后臨床癥狀比較

注：與治療前比較，*P<0.05；與對(duì)照組比較，#P<0.05

表4 兩組患者不良反應(yīng)比較(例，%)

目前，臨床上用于治療RA的藥物主要有5類：慢作用抗風(fēng)濕藥物、非甾體抗炎藥、植物藥、糖皮質(zhì)激素及生物制劑[21]。其中生物制劑中最有效的是腫瘤壞死因子拮抗劑，可明顯緩解患者癥狀，但其價(jià)格昂貴，治療效果不持久，停止使用后極易復(fù)發(fā)。糖皮質(zhì)激素藥物不良反應(yīng)較多，植物藥制劑可有效減輕患者關(guān)節(jié)腫痛癥狀，但對(duì)肝臟及其他臟腑功能損害較大[22]。非甾體抗炎藥有明顯的鎮(zhèn)痛、消炎作用，對(duì)于RA治療有明顯療效，可有效減輕關(guān)節(jié)疼痛、腫脹等癥狀。如甲氨蝶呤為抗葉酸類抗腫瘤藥，可改變?nèi)~酸利用途徑，炎癥發(fā)生情況下，對(duì)細(xì)胞發(fā)育具有很大的影響，可促使RA患者關(guān)節(jié)腫脹和疼痛、疾病活動(dòng)度減輕，有效控制RA病情。與其他非甾體抗炎藥相比，其療效更佳，且具備良好的耐受性[23-24]。但此類藥物具有胃腸道、肝臟、神經(jīng)系統(tǒng)等不良反應(yīng)，故臨床上應(yīng)控制使用。慢作用抗風(fēng)濕藥包括改善病情抗風(fēng)濕藥和免疫抑制劑，其起效時(shí)間較長(zhǎng)，可有效控制病情的進(jìn)展，但止痛抗炎作用較差，且服用者多會(huì)出現(xiàn)肝臟損害、骨髓抑制等不良反應(yīng)。目前臨床上常用慢作用抗風(fēng)濕藥物來(lái)治療RA，其中，使用免疫抑制劑藥物者居多。來(lái)氟米特為臨床上常用的免疫抑制劑，其對(duì)于早期RA患者的治療效果更佳[25]。

來(lái)氟米特片屬于新型免疫調(diào)節(jié)劑，是具有抗增殖活性的異唑類免疫調(diào)節(jié)劑，具有雙重免疫活性，在體液免疫和細(xì)胞免疫過程中起到很強(qiáng)的抑制作用[26]。研究表明，來(lái)氟米特片可以抑制細(xì)胞黏附，抑制酪氨酸激酶活性，其產(chǎn)物也可抑制二氫乳酸脫氫酶活性，達(dá)到阻斷嘧啶合成的目的，減緩免疫物質(zhì)的產(chǎn)生，實(shí)現(xiàn)降低免疫反應(yīng)的作用[27]。亦可有效阻斷炎癥細(xì)胞信號(hào)傳導(dǎo)，從而抑制抗體產(chǎn)生及分泌作用[28]。此外，來(lái)氟米特可以有效抑制破骨細(xì)胞產(chǎn)生，以此來(lái)減少患者的骨吸收[29]。在臨床治療RA過程中，來(lái)氟米特片主要起到調(diào)節(jié)體內(nèi)異常免疫反應(yīng)作用，通過減少T淋巴細(xì)胞的異常活化，減少B淋巴細(xì)胞的異常產(chǎn)生，從而抑制自身免疫抗體生成，其藥理作用如下：①抑制關(guān)鍵酶形成，嘧啶核苷酸的異常增殖可導(dǎo)致人體異常免疫，因此，通過抑制體內(nèi)主要作用于合成途徑的關(guān)鍵酶，可調(diào)節(jié)患者體內(nèi)異常免疫；②控制炎癥反應(yīng)；③調(diào)節(jié)免疫功能，通過降低細(xì)胞間黏附因子的表達(dá)，來(lái)增強(qiáng)免疫抑制作用[30-31]。本試驗(yàn)結(jié)果表明，試驗(yàn)組患者細(xì)胞因子TNF-α、IL-6、IL-17指標(biāo)明顯降低，表明來(lái)氟米特片對(duì)細(xì)胞因子有抑制作用。試驗(yàn)組患者臨床癥狀明顯改善，患者關(guān)節(jié)腫脹數(shù)、關(guān)節(jié)痛數(shù)明顯減少，晨僵時(shí)間明顯縮短，表明來(lái)氟米特片可明顯改善RA患者臨床癥狀。

綜上所述，來(lái)氟米特片可以從調(diào)節(jié)RA患者免疫機(jī)制方面改善病情，對(duì)RA患者的治療效果顯著，值得臨床應(yīng)用推廣。