吳 雪，甄健存

0 引言

醫(yī)藥分開(kāi)政策的實(shí)施使得藥師重新定位自身價(jià)值和職業(yè)發(fā)展方向，醫(yī)院藥學(xué)的工作內(nèi)涵與服務(wù)模式正發(fā)生著深刻的變化[1]。藥師參與臨床查房、審核處方與醫(yī)囑、糾正不合理用藥、進(jìn)行患者用藥教育已逐步成為藥學(xué)服務(wù)重點(diǎn)[2]。臨床藥師工作的考核系統(tǒng)對(duì)開(kāi)展藥學(xué)服務(wù)工作有非常重要的意義。由于我國(guó)的臨床藥師制度尚處在逐步建立的過(guò)程中，所以，考核標(biāo)準(zhǔn)仍處在探索和不斷完善的過(guò)程中。

因此，建立一個(gè)科學(xué)客觀的評(píng)價(jià)模型，用于考評(píng)臨床藥學(xué)服務(wù)的質(zhì)量，并考察醫(yī)師對(duì)臨床藥學(xué)服務(wù)需求有重要意義。SERVQUAL(Service Quality，服務(wù)質(zhì)量)評(píng)價(jià)方法從可靠性、響應(yīng)性、保證性、移情性、有形性5個(gè)維度出發(fā)，更合理地考量感知質(zhì)量[3-7]。

在我國(guó)，服務(wù)質(zhì)量的考察常以滿意度調(diào)查為依據(jù)，而目前尚無(wú)評(píng)價(jià)臨床藥學(xué)服務(wù)質(zhì)量的SERVQUAL評(píng)價(jià)模型。依據(jù)臨床藥師日常工作內(nèi)容篩選出臨床藥學(xué)服務(wù)質(zhì)量的評(píng)價(jià)指標(biāo)，并依此建立基于SERVQUAL的臨床藥學(xué)服務(wù)質(zhì)量評(píng)價(jià)模型，為藥學(xué)機(jī)構(gòu)自身工作考評(píng)提供方法，并為提升臨床藥學(xué)服務(wù)提供參考依據(jù)。

1 研究方法

1.1 調(diào)查對(duì)象 科室內(nèi)配有臨床藥師的醫(yī)師。

1.2 調(diào)查內(nèi)容 醫(yī)師的基本資料：工作年限、科室、職稱。醫(yī)師對(duì)臨床藥學(xué)服務(wù)質(zhì)量的期望程度值及真實(shí)感受值評(píng)分。醫(yī)師的意見(jiàn)、建議或需求等。

1.3 調(diào)查表的問(wèn)題形式 將考評(píng)的臨床藥學(xué)服務(wù)內(nèi)容轉(zhuǎn)變?yōu)榫唧w的問(wèn)題，醫(yī)師對(duì)每個(gè)問(wèn)題進(jìn)行評(píng)分，由差到好數(shù)值范圍1～7。

1.4 調(diào)查者的質(zhì)量控制 藥學(xué)服務(wù)調(diào)查前就調(diào)研表內(nèi)容如何解讀對(duì)調(diào)研者進(jìn)行統(tǒng)一培訓(xùn)。

1.5 抽樣量與抽樣方法 預(yù)調(diào)研醫(yī)師20人。正式調(diào)研醫(yī)師195人，涉及各科室、各職稱及工作年限醫(yī)師，每個(gè)工作年限階段調(diào)研人數(shù)均等。

2 調(diào)研結(jié)果

2.1 樣本構(gòu)成 調(diào)研醫(yī)師195人，工作年限：≤5年43人，占22%；6～10年64人，占33%；11～20年44人，占23%；≥21年44人，占23%。其中外科醫(yī)師117人，占60%；內(nèi)科醫(yī)師78人，占40%。

調(diào)研涉及各職稱的醫(yī)師：其中住院醫(yī)師48人，占25%；主治醫(yī)師70人，占36%；副主任醫(yī)師58人，占30%；主任醫(yī)師19人，占10%。

2.2 評(píng)價(jià)模型科學(xué)性分析 本調(diào)研問(wèn)卷的信度較高(α>0.7)，期望值問(wèn)卷和真實(shí)值問(wèn)卷的α分別為0.87和0.97，因此問(wèn)卷設(shè)計(jì)較好。

評(píng)價(jià)模型滿足因子分析要求(KMO>0.5)，期望值問(wèn)卷和真實(shí)值問(wèn)卷的KMO分別為0.57和0.62，并根據(jù)因子分析，符合5個(gè)維度分類。

2.3 藥學(xué)服務(wù)質(zhì)量的總體評(píng)價(jià) 藥學(xué)服務(wù)質(zhì)量值為醫(yī)師實(shí)際感受值與期望值的差值。由表1所示，問(wèn)題3～9和問(wèn)題11的期望值與真實(shí)值P>0.05，即該項(xiàng)服務(wù)基本達(dá)到醫(yī)師期望需求。

2.4 醫(yī)師情況對(duì)服務(wù)需求的影響

2.4.1 工作年限 調(diào)研結(jié)果顯示，工作年限越短的醫(yī)師越希望臨床藥師參與疑難重癥會(huì)診、患者搶救、病例討論；希望藥師進(jìn)行治療藥物監(jiān)測(cè)，協(xié)助醫(yī)師制定個(gè)體化給藥方案，并希望藥師提供科室常用藥信息和最新藥品進(jìn)展等用藥相關(guān)信息以及做用藥后的用藥情況調(diào)查。這可能與醫(yī)師臨床工作經(jīng)驗(yàn)、知識(shí)積累等相關(guān)，工作時(shí)間短的醫(yī)師臨床經(jīng)驗(yàn)少，更希望能夠得到藥師協(xié)助處理臨床緊迫的情況，更需求藥師提供更多的藥物相關(guān)知識(shí)。

工作少于10年的醫(yī)師更需要藥師進(jìn)行藥物不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)、審核門急診及住院患者用藥處方或醫(yī)囑、臨床藥師融入臨床參與查房、對(duì)住院患者進(jìn)行床邊教育等；并更希望藥師有足夠的專業(yè)知識(shí)和實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)輔助解決臨床用藥問(wèn)題。

2.4.2 科室 在藥學(xué)服務(wù)需求上，內(nèi)科醫(yī)師較外科醫(yī)師更需要藥師參與疑難重癥會(huì)診、患者搶救、病例討論；進(jìn)行治療藥物監(jiān)測(cè)，協(xié)助醫(yī)師制定個(gè)體化給藥方案；提供科室常用藥信息和最新藥品進(jìn)展等用藥相關(guān)信息；門診藥師審核處方，對(duì)有疑問(wèn)的處方與醫(yī)師溝通進(jìn)行處方干預(yù)；對(duì)住院患者進(jìn)行用藥教育和生活方式指導(dǎo)。并更注重藥師的專業(yè)知識(shí)和實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)。

2.4.3 職稱 醫(yī)師職稱越低注重藥師的專業(yè)知識(shí)和實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，越需要藥師進(jìn)行治療藥物監(jiān)測(cè)，協(xié)助醫(yī)師制定個(gè)體化給藥方案；提供科室常用藥信息和最新藥品進(jìn)展等用藥相關(guān)信息；做用藥后的用藥情況調(diào)查；進(jìn)行藥物不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)；審核患者用藥處方或醫(yī)囑；對(duì)住院患者進(jìn)行用藥教育。主任醫(yī)師認(rèn)為臨床藥師參與臨床查房更重要。

對(duì)于疑難重癥會(huì)診、患者搶救、病例討論問(wèn)題，住院醫(yī)師最需要藥師參與，其次是副主任醫(yī)師、主治醫(yī)師、主任醫(yī)師。

2.5 醫(yī)師情況對(duì)真實(shí)服務(wù)感受的影響

2.5.1 工作年限 工作年限越短的醫(yī)師越認(rèn)為藥師在以下的藥學(xué)服務(wù)中做得更好：臨床藥師參與疑難重癥會(huì)診、患者搶救、病例討論；藥師提供科室常用藥信息和最新藥品進(jìn)展等用藥相關(guān)信息；藥師做用藥后的用藥情況調(diào)查；藥師的儀表與行為舉止；藥師進(jìn)行藥物不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)；藥師審核門急診及住院患者用藥處方及醫(yī)囑；藥師對(duì)住院患者進(jìn)行床邊教育；臨床藥師參與臨床查房；藥師的專業(yè)知識(shí)和實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)；藥師為住院患者進(jìn)行生活方式指導(dǎo)。工作11～20年的醫(yī)師更為滿意藥師進(jìn)行治療藥物監(jiān)測(cè)，協(xié)助醫(yī)師制定個(gè)體化給藥方案。

表1 整體服務(wù)質(zhì)量分析

注：分析方法采用獨(dú)立樣本秩和檢驗(yàn)

2.5.2 科室 外科醫(yī)師更滿意臨床藥師參與疑難重癥會(huì)診、患者搶救、病例討論以及藥師進(jìn)行治療藥物監(jiān)測(cè)，協(xié)助醫(yī)師制定個(gè)體化給藥方案。

內(nèi)科醫(yī)師較外科醫(yī)師更滿意藥師提供科室常用藥信息和最新藥品進(jìn)展等用藥相關(guān)信息；藥師的專業(yè)知識(shí)和實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)；藥師對(duì)住院患者進(jìn)行用藥教育；門診藥師審核處方，對(duì)有疑問(wèn)的處方與醫(yī)師溝通進(jìn)行處方干預(yù)；藥師為住院患者進(jìn)行生活方式指導(dǎo)。

2.6 差異性分析 醫(yī)師對(duì)藥師的儀表及行為舉止和用藥后的用藥情況調(diào)查滿意。藥師的專業(yè)知識(shí)和實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)以及藥師進(jìn)行治療藥物檢測(cè)，協(xié)助醫(yī)師制定個(gè)體化給藥方案上未能達(dá)到醫(yī)師需求。

3 討論

臨床工作復(fù)雜而且日益更新，需要藥師不斷提高自身專業(yè)知識(shí)，增加實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，才能滿足臨床需求。尤其是疑難重癥的情況，更需要藥師輔助遴選更合理的治療藥物。并分析可能因藥物導(dǎo)致的臨床癥狀，而非患者本身疾病原因，幫助醫(yī)師進(jìn)行藥源性疾病的篩除。

藥師應(yīng)積極參與患者搶救，及時(shí)提供臨床所需藥品，參與制定合理的搶救方案；應(yīng)多參與臨床工作，參加臨床查房和病例討論工作，以便深入了解住院患者的病情及用藥情況，為藥物治療方案提出合理建議。對(duì)于藥物安全窗窄、個(gè)體差異大、易出現(xiàn)毒副反應(yīng)等需進(jìn)行藥物檢測(cè)的情況，藥師需及時(shí)與醫(yī)師溝通患者用藥后血藥濃度，以便協(xié)助醫(yī)師制定合理的給藥方案。

藥師是門診醫(yī)師用藥的最后防線，藥師加強(qiáng)處方的審核工作，對(duì)有疑問(wèn)的處方應(yīng)及時(shí)與醫(yī)師溝通，避免因藥師自身知識(shí)不足而未理解醫(yī)師的治療方案或因醫(yī)師的疏忽開(kāi)具不合理的處方，而導(dǎo)致患者用藥錯(cuò)誤，引發(fā)不良后果。

對(duì)于工作經(jīng)驗(yàn)短或資質(zhì)低的醫(yī)師應(yīng)多交流藥品知識(shí)與藥品新進(jìn)展，及時(shí)提供最新的和更為詳細(xì)的藥品信息，更加關(guān)注其處方或醫(yī)囑合理性，協(xié)助其合理遴選藥品。并及時(shí)與其溝通藥品所發(fā)生不良反應(yīng)原因，避免藥源性疾病。

內(nèi)科患者大多病情復(fù)雜或患多種內(nèi)科病，因而用藥情況會(huì)比較復(fù)雜，更需要藥師參與治療方案的制定，并給出專業(yè)意見(jiàn)。在同時(shí)應(yīng)用多種藥物治療復(fù)雜的內(nèi)科疾病時(shí)，醫(yī)師更希望藥師做好處方或醫(yī)囑的審核工作，希望藥師可以起到把關(guān)的作用。此外，內(nèi)科用藥中存在需患者自行使用的用藥裝置，藥師應(yīng)輔助醫(yī)師對(duì)患者進(jìn)行生活方式指導(dǎo)及用藥教育。