周 偉，李 鵬

0 引言

大量研究資料顯示，硬膜外阻滯麻醉方案的麻醉平面較易控制，且鎮(zhèn)痛效果確切，用藥范圍較合理，對宮縮無明顯抑制作用，對母嬰影響較小[1]。但硬膜外阻滯麻醉起效時間較慢，而且有時會出現(xiàn)阻滯不完善，加之產婦焦慮、恐懼等心理影響，增加了母嬰安全風險，需要輔助應用麻醉藥物以減輕產婦應激和牽拉反應。七氟醚是新型吸入麻醉藥，具有誘導快和消除快的特點，為了探討七氟醚吸入聯(lián)合硬膜外阻滯麻醉應用于剖宮產的可行性，本研究以我院近年收治擇期行剖宮產產婦為研究對象，給予七氟醚吸入聯(lián)合硬膜外阻滯麻醉，觀察產婦生命體征及新生兒情況，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇我院2014年5月至2017年5月收治的擇期行剖宮產產婦，共156例，納入標準：①年齡20～35歲；②足月、單胎，初次分娩；③均符合剖宮產指征；④美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(American Society of Anesthesiologists，ASA)分級Ⅰ～Ⅱ級[2]；⑤產婦及家屬對本研究知情同意，簽署知情同意書，本研究經倫理協(xié)會批準。排除標準:①妊娠高血壓、糖尿病等任何妊娠合并癥者；②嚴重臟器損害及疾病者；③胎兒窘迫、胎兒宮內低氧癥及胎盤早剝者；④腫瘤以及過度肥胖者。按照雙盲法將患者隨機分為觀察組和對照組，每組78例。觀察組產婦年齡22～35歲，平均(26.81±4.15)歲，孕周38～41周，平均(38.92±1.15)周，身高150～171 cm，平均(161.31±3.57)cm，體重49～87 kg，平均(65.22±4.51)kg；對照組產婦年齡21～34歲，平均(25.97±4.03)歲，孕周38～40周，平均(39.02±1.11)周，身高152～173 cm，平均(160.32±4.07)cm，體重50～88 kg，平均(66.21±4.54)kg。兩組產婦年齡、孕周、身高、體重等基線資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法 ①兩組產婦進入手術室后均給予常規(guī)生命體征監(jiān)測，包括心率(HR)、血壓(DBP、SBP)、呼吸頻率(RR)、血氧飽和度(SpO2)、潮氣量(VT)。②建立肘靜脈通道，輸入300～500 ml晶體液，于L2-3或L3-4穿刺，將硬膜外導管置入，然后向其注入2%利多卡因4 ml，觀察15 min，如產婦無明顯不良反應，則繼續(xù)追加注入10～15 ml利多卡因，控制感覺阻滯平面達T6～T8。③觀察組產婦切皮前面罩混合吸入七氟醚(6%～8%)和氧氣(氧流量6 L/min)，吸入濃度維持在1.0～1.3 MAC，產婦意識完全消失后持續(xù)吸入1.5%～2.5%七氟醚和氧氣(氧流量為2 L/min維持麻醉)，待胎兒娩出后停止吸入七氟醚；對照組產婦不采取任何輔助操作，給予面罩持續(xù)吸氧，氧流量為2 L/min，行剖宮產手術。

1.3 觀察指標 ①新生兒Apgar評分[3]。采用Apgar評分量表于新生兒出生1 min、5 min、10 min時進行評價，主要從新生兒肌張力(Activity)、脈搏(Pulse)、皺眉動作即對刺激的反應(Grimace)、膚色(Appearance)、呼吸(Respiration)等5個方面進行評價，滿分10分，Apgar得分0～3分表示重度窒息，得分4～7分為輕度窒息，得分8～10分為無窒息。②新生兒分娩時間、HR、臍動脈血pH值及SpO2。觀察記錄兩組新生兒分娩時間、出生時HR，并采集新生兒臍動脈血，檢驗其pH值。于新生兒出生后1 min、5 min、10 min檢測其SpO2水平[4]。③產婦生命體征及潮氣量(VT)。觀察記錄兩組產婦吸氣前、吸氣后5 min、吸氣后10 min生命體征(包括HR、RR、血壓)變化情況及VT情況。

2 結果

2.1 兩組新生兒Apgar評分及SpO2比較 兩組新生兒出生后1、5、10 min時的Apgar評分及SpO2比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表1。

表1 兩組新生兒Apgar評分及SpO2比較

2.2 兩組新生兒分娩時間、HR、臍動脈血pH值比較 觀察組分娩時間較對照組縮短(P<0.01)；兩組新生兒HR、pH值比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表2。

2.3 兩組產婦生命體征及VT比較 吸氣前，兩組產婦HR、RR、血壓、VT比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；吸氣后5、10 min，對照組產婦HR、RR、SBP明顯高于觀察組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05或P<0.01)；觀察組產婦吸氣前及吸氣后5、10 min時的HR、RR、血壓、VT比較，差異無統(tǒng)學意義(P>0.05)，對照組HR、RR、SBP出現(xiàn)明顯改變，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表3。

2.4 兩組產婦術中出血量比較 觀察組產婦術中出血量為(168.5±19.7)ml,對照組為(162.6±20.9)ml,兩組比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

表2 兩組新生兒分娩時間、HR及臍動脈血pH值比較

3 討論

在剖宮產手術中，麻醉方式選擇的主要考量因素為麻醉藥物對產婦及新生兒影響較小。有報道，美國大多數(shù)的剖宮產手術均在椎管內麻醉下實施[5]。目前，我國剖宮產手術也趨向于椎管區(qū)域麻醉，而對于椎管區(qū)域麻醉阻滯不全或存在椎管麻醉禁忌證者，則主要采取硬膜外阻滯麻醉或蛛網(wǎng)膜下腔阻滯麻醉，兩種麻醉方式比全麻用藥簡單，麻醉效果平穩(wěn)，便于管理，且對產婦和新生兒影響較小，已獲得一致認可[6-7]。但臨床實踐發(fā)現(xiàn)，硬膜外阻滯麻醉作為一種節(jié)段性阻滯，常出現(xiàn)硬膜外阻滯不全，分析其原因可能為：產婦脊柱生理變化、硬膜外間隙血管充盈等均會影響麻醉藥物在硬膜外間隙的擴散和分布，從而導致麻醉藥物擴散未能達到理想?yún)^(qū)域。同時，硬膜外阻滯麻醉狀態(tài)下產婦意識清醒，多數(shù)產婦存在恐懼、焦慮心理以及手術牽拉不適感[8]。為了強化麻醉效果，以往臨床常采用芬太尼、杜冷丁等麻醉鎮(zhèn)痛藥輔助硬膜外阻滯麻醉，但該類藥物易于通過胎盤，對胎兒呼吸有一定的抑制性，同時該類藥物主要通過肝腎清除，對產婦及新生兒均有一定影響，不利于母嬰安全。七氟醚是一種吸入型全身麻醉藥物，血氣分配系數(shù)為0.62，經肺攝取后在血中分壓迅速升高，具有起效快、清除快的特點[9-10]。剖宮產術中胎兒娩出時間一般為5～10 min，胎兒接觸藥物時間短暫，且七氟醚通過肺臟排出，對新生兒影響較小[11]。同時，由于吸入性麻醉藥物七氟醚具有一定鎮(zhèn)痛作用，在產婦宮縮期吸入低濃度七氟醚可減輕宮縮痛，而且由于吸入時混合了高濃度氧氣，產婦一般不會出現(xiàn)缺氧，安全性較高[12]。

表3 兩組產婦生命體征及VT比較

注：*1:吸氣前組間比較，*2：吸氣后5 min組間比較，*3：吸氣后10 min組間比較

本研究結果顯示，兩組新生兒出生后1、5、10 min Apgar評分差異無統(tǒng)計學意義，兩組新生兒出生后1 min的Apgar評分均在8分以上，且出生后5 min時多數(shù)新生兒Apgar評分達到滿分(10分)，說明七氟醚吸入麻醉聯(lián)合硬膜外阻滯麻醉并不會導致新生兒出現(xiàn)窒息，這可能與七氟醚松弛支氣管平滑肌，在胎兒體內濃度較低、半衰期極短，對呼吸的輕微抑制作用在停藥后消失有統(tǒng)計學意義有關。本研究結果顯示，觀察組分娩時間明顯短于對照組，且兩組新生兒HR、pH值、SpO2等差異有統(tǒng)計學意義。剖宮產術中胎兒娩出時間的長短可直接影響新生兒健康狀況。Yamashita等[13]研究發(fā)現(xiàn)，麻醉誘導至胎兒娩出時間>8 min會導致胎兒應激性兒茶酚胺去甲腎上腺素明顯升高，從而造成新生兒出生后Apgar評分下降及酸中毒。低濃度七氟醚聯(lián)合硬膜外阻滯麻醉作為剖宮產麻醉方案，新生兒無明顯不良反應，效果確切、安全性高，為剖宮產手術麻醉提供了更好的選擇[14]。此外，本研究顯示，觀察組產婦HR、RR、血壓及VT無明顯波動，優(yōu)于對照組，說明七氟醚可維持良好的麻醉效果，能顯著減輕產婦不良心理影響及牽拉不適反應，有助于促進其生命體征穩(wěn)定。分析其可能的原因：低濃度七氟醚吸入可達到更完善的鎮(zhèn)痛效應，從而有效解除產婦不良心理及牽拉不適感，有助于降低手術應激反應對產婦的損傷，從而發(fā)揮促進產婦生命體征穩(wěn)定的作用[15]。本研究結果表明，觀察組產婦術中出血量略高于對照組，但差異無統(tǒng)計學意義。剖宮產患者出血的主要原因為宮縮乏力，研究顯示，七氟醚可能具有阻斷平滑肌鈣通道的功能，從而對縮宮素產生抑制作用，而其抑制強度與七氟醚劑量呈正相關，本研究中七氟醚作為輔助麻醉藥物，其吸入劑量較小，因此對子宮的收縮影響較小[16-17]。研究顯示，少于2%七氟醚吸入并不會影響胎兒娩出后的子宮收縮[18]，證實低濃度七氟醚對子宮收縮無顯著影響，與本研究結果一致。

綜上所述，七氟醚聯(lián)合硬膜外阻滯麻醉應用于擇期剖宮產術，可產生更加完善的麻醉效應，顯著縮短分娩時間，不會對新生兒產生明顯不良影響，且能有效解除產婦不良心理及牽拉不適，有助于促進產婦生命體征穩(wěn)定，對新生兒及產婦均安全可靠，是椎管內麻醉禁忌證或椎管麻醉阻滯者的首選麻醉方式。關于該麻醉方案的適應證以及其他優(yōu)勢及不足，尚需進一步研究探討。