江治強(qiáng)

(民政部政策研究中心、吉林大學(xué)創(chuàng)新發(fā)展研究院(北京)，北京，100721)

醫(yī)療負(fù)擔(dān)沉重是我國城鄉(xiāng)困難家庭面臨的突出難題。為全面掌握城鄉(xiāng)困難家庭的致貧原因和救助需求，民政部政策研究中心自2008年開始啟動(dòng)實(shí)施大型調(diào)查研究項(xiàng)目“中國城鄉(xiāng)困難家庭社會(huì)政策支持系統(tǒng)建設(shè)”，從2015年開始每年在全國開展一次抽樣入戶調(diào)查。其中，2015年、2016年的調(diào)查分布在29個(gè)省(區(qū)、市)、159個(gè)區(qū)縣、944個(gè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)(街道)、1566個(gè)樣本村(居)，2015年度完成農(nóng)村困難家庭調(diào)查4232戶、城市困難家庭7338戶，2016年追訪完成農(nóng)村困難家庭調(diào)查2952戶、城市困難家庭4242戶。本文運(yùn)用2015、2016兩年的相關(guān)調(diào)查數(shù)據(jù)，對(duì)城鄉(xiāng)低保家庭、低保邊緣家庭*低保邊緣家庭，是指新近退出低?；蚣彝ナ杖肼愿哂诘捅?biāo)準(zhǔn)的低收入家庭。等城鄉(xiāng)困難家庭成員的健康狀況、醫(yī)療負(fù)擔(dān)進(jìn)行了分析，并對(duì)完善醫(yī)療救助政策提出相關(guān)對(duì)策建議。

一、我國城鄉(xiāng)困難家庭成員的健康狀況

(一)城鄉(xiāng)困難家成員的健康狀況總體較差

我國經(jīng)濟(jì)社會(huì)的快速發(fā)展和醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的進(jìn)步，極大改善了城鄉(xiāng)居民的健康狀況，但相對(duì)而言，當(dāng)前城鄉(xiāng)困難群體的健康狀況仍不容樂觀。調(diào)查數(shù)據(jù)顯示，我國城鄉(xiāng)困難家庭成員的總體健康狀況依然欠佳(見表1)。2016年城鄉(xiāng)困難家庭成員自認(rèn)為健康狀況“很好”和“較好”的合計(jì)不足三成，“一般”的約占三成，而自認(rèn)為健康狀況“較差”“很差”的，城市和農(nóng)村困難家庭分別達(dá)38.06%、40.09%，基本與2015年更大樣本的調(diào)查數(shù)據(jù)持平。

(二)城鄉(xiāng)困難家庭成員中患慢性病、重特大疾病的比例遠(yuǎn)高于全國平均水平

根據(jù)調(diào)查數(shù)據(jù)分析(見表2)，2016年城市困難家庭中有1人患慢性病的比例為40.94%、1人患大病的占比為23.17%；農(nóng)村的情況與城市大致相差不大，其中1人患大病的占比僅低于城市1.5個(gè)百分點(diǎn)。從平均患病情況來看，城鄉(xiāng)困難家庭成員患大病的比例為20.8%，而患慢性病的比例高達(dá)52.2%，高出2013年前國家衛(wèi)計(jì)委調(diào)查得到的按患病人數(shù)計(jì)算的全人口慢性病患病率27個(gè)百分點(diǎn)。*國家衛(wèi)生計(jì)生委統(tǒng)計(jì)信息中心：《2013第五次國家衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查分析報(bào)告》，http://www.moh.gov.cn/mohwsbwstjxxzx/s8211/201610/9f109ff40e9346fca76dd82cecf419ce.shtml。

(三)城鄉(xiāng)困難家庭中殘疾人占比高達(dá)三成，家人照料為主要照料方式

調(diào)查結(jié)果顯示(見表3)，城市困難家庭至少有1人為殘疾人的占比為40.25%，農(nóng)村為37.78%。其中，2016年城鄉(xiāng)困難家庭中重度殘疾人占比均超過6%，中度殘疾人占比12.26%(城市為13.3%、農(nóng)村為11.23%)?？傮w上，超三成困難家庭存在家庭成員有殘疾問題的現(xiàn)象，重度和中度殘疾合計(jì)占比接近兩成。

表1 2015年、2016年城鄉(xiāng)困難家庭成員健康狀況的分布情況 單位：%

表2 2015年、2016年城鄉(xiāng)困難家庭成員患病人數(shù)分布 單位：%

表3 2015年、2016年城鄉(xiāng)困難家庭成員殘疾狀況的分布情況 單位：%

在照料方式方面，家人或親屬照料是城鄉(xiāng)困難家庭照料的主要方式(見表4)。其中，城市困難家庭家人或親屬照料方式占主要照料方式的92.21%，農(nóng)村為94.86%；由養(yǎng)老院等專門照料機(jī)構(gòu)提供照料服務(wù)的，城市為1.66%，比農(nóng)村高約1個(gè)百分點(diǎn)；無專人照料的情形，城市近5%，農(nóng)村近4%。

表4 2016年城鄉(xiāng)困難家庭殘疾人、需長期照料者及長期照料方式的分布情況 單位：%

二、城鄉(xiāng)困難家庭的醫(yī)療負(fù)擔(dān)和診療方式

(一)城鄉(xiāng)困難家庭普遍反映醫(yī)療負(fù)擔(dān)沉重

較高的患病率和殘疾人口比率使城鄉(xiāng)困難家庭普遍面臨沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。從被調(diào)查者的主觀反映看(見表5)，2016年，表示醫(yī)療負(fù)擔(dān)“非常重”和“較重”的城鄉(xiāng)困難家庭占比分別達(dá)到53.53%、57.94%，其中，超過三成的被訪家庭表示“非常重”，而認(rèn)為“較輕”和“很輕”的合計(jì)只占一成左右。

表5 2015年、2016年城鄉(xiāng)困難家庭醫(yī)療支出帶來的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)程度分布 單位：%

從不同類型的困難家庭看(見表6)，城市低保家庭認(rèn)為看病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)“非常重”的占比高出城市低保邊緣家庭8.9個(gè)百分點(diǎn)，在農(nóng)村，低保家庭則高出低保邊緣家庭約5個(gè)百分點(diǎn)，表明城鄉(xiāng)低保家庭比低保邊緣家庭面臨更重的醫(yī)療負(fù)擔(dān)。在低保邊緣家庭中，認(rèn)為負(fù)擔(dān)“非常重”和“較重”的，城市占比為47.21%、農(nóng)村達(dá)54.65%，表明農(nóng)村低保邊緣家庭比城市低保邊緣家庭的醫(yī)療負(fù)擔(dān)更重。

表6 2016年城鄉(xiāng)困難家庭看病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)程度分布情況 單位：%

(二)城鄉(xiāng)困難家庭的醫(yī)療花費(fèi)較高，且低保邊緣家庭的醫(yī)療費(fèi)用高于低保家庭

根據(jù)調(diào)查數(shù)據(jù)分析(如表7)，2016年全年城鄉(xiāng)低保家庭戶均慢性病花費(fèi)分別為10720元和10603元，大病醫(yī)療花費(fèi)分別達(dá)到29957元和32326元。城市和農(nóng)村低保邊緣家庭中戶均慢性病花費(fèi)分別為12962元和12069元，戶均大病花費(fèi)分別為35222元和29287元。農(nóng)村低保邊緣家庭的大病花費(fèi)低于低保家庭，城市低保邊緣家庭的醫(yī)療花費(fèi)則顯著高于低保家庭。

表72016年城鄉(xiāng)困難家庭成員疾病花費(fèi)分布情況 單位：元

與城鄉(xiāng)困難家庭的收支調(diào)查數(shù)據(jù)相比(如表8)，2016年城鄉(xiāng)困難家庭自負(fù)醫(yī)療費(fèi)用超過其家庭收入2.7倍之多。在城鄉(xiāng)困難家庭的消費(fèi)支出結(jié)構(gòu)中，醫(yī)療支出是僅次于食品支出的第二大支出項(xiàng)目。2016年，城市困難家庭醫(yī)療支出占消費(fèi)支出的比重達(dá)26.92%(低保戶28.40%、低保邊緣戶24.72%)，農(nóng)村困難家庭達(dá)31.46%(低保戶32.61%、低保邊緣戶29.86%)。而且無論在家庭總支出還是在消費(fèi)支出中，2015、2016兩年的醫(yī)療支出占比均波動(dòng)不大，表明城鄉(xiāng)困難家庭的醫(yī)療支出具有很強(qiáng)的剛性和穩(wěn)定性。

表8 2016年我國城鄉(xiāng)困難家庭醫(yī)療支出情況

(三)城鄉(xiāng)困難家庭負(fù)債率高企，且超六成困難家庭因看病負(fù)債

借(欠)債是城鄉(xiāng)困難家庭普遍存在的現(xiàn)象。調(diào)查顯示(如表9)，2016年有超過60%的被訪家庭反映借(欠)債的原因是看病(城市62.10%、農(nóng)村62.92%)，農(nóng)村比城市略高一些。與低保家庭相比，低保邊緣家庭因“看病”借(欠)債的比例雖然相對(duì)較低，但依然超過五成(城市55.28%、農(nóng)村58.63)。城鄉(xiāng)困難家庭的負(fù)債率較高，其中城市困難家庭高達(dá)100.64%，農(nóng)村困難家庭甚至達(dá)187.86%，這表明城鄉(xiāng)困難家均存在嚴(yán)重的入不敷出問題，農(nóng)村困難家庭表現(xiàn)得尤為突出。在收入不抵支出的情況下，城鄉(xiāng)困難家庭有五成左右的支出靠借(欠)維持，城市困難家庭平均債務(wù)依存度達(dá)到46.19%，農(nóng)村則達(dá)到57.23%。

表9 2015年、2016年城鄉(xiāng)困難家庭因病借(欠)債情況

(四)城鄉(xiāng)困難家庭成員在患病最初階段多選擇非正規(guī)診療途徑

調(diào)查結(jié)果顯示，困難家庭成員患病初期的診療途徑存在人群和城鄉(xiāng)上的差別(見表10)。選擇“到藥店買藥”的，城鄉(xiāng)老年人和成年人均多于兒童，其中尤以城市明顯；選擇“去私人診所或社區(qū)(村)衛(wèi)生服務(wù)站”的，農(nóng)村三類人員均高于城市；選擇“去街道醫(yī)院(鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院)”的，農(nóng)村老年人和兒童均高于城市；選擇“去縣、區(qū)級(jí)醫(yī)院和去市級(jí)以上醫(yī)院”的，城市三類人員均高于農(nóng)村；而農(nóng)村中選擇“不治療”的顯著高于城市。如果把“到藥店買藥、去私人診所或社區(qū)(村)衛(wèi)生服務(wù)站”視為非正規(guī)診療途徑，城市困難家庭中老年人、成年人和兒童的占比分別為57.49%、68%、34.88%，農(nóng)村困難家庭三類人員分別為65.36%、62.37%、35.74%?？梢?，醫(yī)療服務(wù)的可及性仍然存在城鄉(xiāng)差別，同時(shí)困難家庭不同年齡段患者對(duì)診療方式的選擇也存在明顯差異。

表10 2016年城鄉(xiāng)困難家庭成員在患病最初階段診療途徑選擇的分布情況 單位：%

三、城鄉(xiāng)困難家庭醫(yī)療救助的獲得情況及效果評(píng)價(jià)

調(diào)查顯示，醫(yī)療救助已成為城鄉(xiāng)困難家庭兜底保障網(wǎng)中的關(guān)鍵性制度，對(duì)于緩解困難家庭疾病負(fù)擔(dān)發(fā)揮著越來越重要的作用。

(一)醫(yī)療救助的覆蓋面有待擴(kuò)大

對(duì)醫(yī)療救助報(bào)銷情況的調(diào)查發(fā)現(xiàn)，在2016年受訪家庭中，城鄉(xiāng)低保家庭中獲得過醫(yī)療救助的比例分別為28.79%、24.56%(見表11)，若只考慮大病為一種的情形，城市和農(nóng)村低保家庭中獲得醫(yī)療救助的占比，與城鄉(xiāng)低保家庭大病患者分布擬合程度較高，*調(diào)查顯示，城市和農(nóng)村低保家庭中有1人和2人患大病的比例合計(jì)分別為28.29%、26.32%，與獲得大病救助的城鄉(xiāng)低保家庭在全部抽樣中的占比較為一致。農(nóng)村約有2%的低保家庭大病患者尚未得到救助報(bào)銷。被訪城鄉(xiāng)低保邊緣家庭中，獲得過醫(yī)療救助的比例分別為城市16.68%、農(nóng)村16.33%，同樣只考慮大病為一種的情形，低保邊緣家庭中有1人和2人患大病的比例分別為22.17%、22.33%，數(shù)據(jù)對(duì)比表明，城市和農(nóng)村約有5%和6%的低保邊緣家庭大病患者尚未得到醫(yī)療救助費(fèi)用報(bào)銷。若再考慮城鄉(xiāng)困難家庭中患慢性病和殘疾等情形，醫(yī)療救助對(duì)象存在的覆蓋空白面還要大得多。

表11 2016年城鄉(xiāng)困難家庭醫(yī)療救助獲得分布情況 單位：%

(二)農(nóng)村困難家庭的醫(yī)療救助水平相對(duì)較低，約四成受訪困難家庭呼吁提高醫(yī)療救助力度

醫(yī)療救助的效果取決于對(duì)救助對(duì)象所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用的補(bǔ)償水平。調(diào)查顯示(見表12)，2016年，低保家庭獲得的大病救助報(bào)銷水平城鄉(xiāng)間相差不大，但城市低保家庭大病救助補(bǔ)償比高出農(nóng)村同類型家庭1個(gè)百分點(diǎn)，城市低保邊緣家庭大病救助較農(nóng)村同類家庭高出約3746元，救助補(bǔ)償比高出農(nóng)村約6個(gè)百分點(diǎn)。在低保家庭獲得慢性病救助報(bào)銷方面，城市低保家庭高出農(nóng)村低保家庭約681元，在救助補(bǔ)償比方面，城市低保家庭高出農(nóng)村低保家庭約6個(gè)百分點(diǎn)；城市低保邊緣家庭獲得慢性病救助報(bào)銷高出農(nóng)村同類戶約1270元，在救助補(bǔ)償比方面，城市要高出農(nóng)村約8個(gè)百分點(diǎn)。

表12 2016年城鄉(xiāng)困難家庭醫(yī)療救助補(bǔ)償情況 單位：元，%

從困難群眾對(duì)醫(yī)療救助力度的反映來看(見表13)，對(duì)于“醫(yī)療救助標(biāo)準(zhǔn)太低”的話題，城市低保戶持“比較同意”和“非常同意”的看法合計(jì)占43.95%，農(nóng)村低保戶為45.57%；城市低保邊緣家庭持“比較同意”和“非常同意”看法的合計(jì)占36.49%，農(nóng)村低保邊緣家庭占40%。表明有四成左右的城鄉(xiāng)困難家庭認(rèn)為醫(yī)療救助的力度不夠，希望進(jìn)一步提高救助水平。而比較認(rèn)可醫(yī)療救助標(biāo)準(zhǔn)，即對(duì)“醫(yī)療救助標(biāo)準(zhǔn)太低”持“很不同意”和“不太同意”看法的，城鄉(xiāng)各類困難家庭的占比均不足三成，城市低保邊緣家庭最高，有29.73%，其次為城市低保家庭(27.47%)、農(nóng)村低保家庭(21.52%)和農(nóng)村低保邊緣家庭(20%)。

表13 2016年城鄉(xiāng)困難家庭認(rèn)為“醫(yī)療救助標(biāo)準(zhǔn)太低”的分布情況V 單位：%

(三)醫(yī)療救助的可及性及效果評(píng)價(jià)

目前醫(yī)療救助對(duì)低保戶可免于提起申請，對(duì)不具有低保資格的其他城鄉(xiāng)困難家庭需經(jīng)申請審批方可獲得合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷。通過詢問在“何種情況下可以獲得大病醫(yī)療救助”發(fā)現(xiàn)(見表14)：多數(shù)城市困難家庭選擇“所患疾病在醫(yī)療救助病種目錄內(nèi)”，其中，城市低保戶占比49.72%、城市低保邊緣戶占比58.11%；而多數(shù)農(nóng)村困難家庭認(rèn)為“花費(fèi)過高”就應(yīng)該獲得醫(yī)療救助，持此觀點(diǎn)的農(nóng)村低保戶占30.38%、農(nóng)村低保邊緣戶占53.33%。認(rèn)為“持低保證”應(yīng)獲得大病醫(yī)療救助的，城市困難家庭約占五成，農(nóng)村困難家庭約占四成。這表明，一方面城鄉(xiāng)困難家庭對(duì)大病救助報(bào)銷合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用的認(rèn)知程度較高，另一方面，對(duì)以大額醫(yī)療費(fèi)用為標(biāo)準(zhǔn)審批醫(yī)療救助的呼聲也較高，尤其是農(nóng)村低保邊緣戶反映強(qiáng)烈。同時(shí)也可以看到低保邊緣戶對(duì)“持有低保證”就可以獲得大病醫(yī)療救助的認(rèn)同度不高，城市有10.81%、農(nóng)村僅有3.33%的低保邊緣戶持贊成意見。

表14 2016年城鄉(xiāng)困難家庭“在何種情況下可以獲得大病醫(yī)療救助”的分布情況 單位：%

抽樣調(diào)查還顯示，約半數(shù)被訪的城鄉(xiāng)困難家庭反映醫(yī)療救助申請審核便利性較高。對(duì)于“申請和審核手續(xù)方便”的話題，持“比較同意”和“非常同意”看法的，城鄉(xiāng)低保戶和城鄉(xiāng)低保邊緣戶分別為58.47%、50.64%、48.65%和53.33%，持“不同意”和“非常不同意”看法的，農(nóng)村低保戶最高(26.58%)，農(nóng)村低保邊緣戶最低(13.33%)。

城鄉(xiāng)困難家庭對(duì)醫(yī)療救助的效果給予高度評(píng)價(jià)。根據(jù)調(diào)查結(jié)果分析(見表15)，城市低保家庭中，認(rèn)為醫(yī)療救助作用“很大”和“較大”的合計(jì)占78.1%，農(nóng)村低保家庭占75.8%，城市低保邊緣家庭占70.67%，農(nóng)村低保邊緣家庭占66.51%。城鄉(xiāng)兩類困難家庭中，認(rèn)為醫(yī)療救助作用“一般”“較小”和“無作用”的合計(jì)占比27.22%，其中，農(nóng)村低保邊緣家庭最高(33.49%)、城市低保戶最低(21.9%)。

表15 2016年城鄉(xiāng)困難家庭對(duì)醫(yī)療救助效果的主觀評(píng)價(jià)分布情況 單位：%

四、醫(yī)療救助政策完善的重點(diǎn)方向

根據(jù)2016年的調(diào)查結(jié)果，城鄉(xiāng)困難家庭成員的健康狀況仍不容樂觀，40%的城鄉(xiāng)困難家庭中有1人患慢性病， 25%的城鄉(xiāng)困難家庭中有1人患大病，城鄉(xiāng)困難家庭中至少有1人殘疾情形的，城市為40%，農(nóng)村為37%。城鄉(xiāng)困難家庭年自負(fù)醫(yī)療費(fèi)用是其家庭收入的2.7倍，超過60%的困難家庭因看病借(欠)債，城鄉(xiāng)困難家庭消費(fèi)支出的三成用于醫(yī)療花費(fèi)，有74%的城鄉(xiāng)低保家庭、62%的城鄉(xiāng)低保邊緣家庭呼吁減免醫(yī)療費(fèi)。另據(jù)國務(wù)院扶貧辦統(tǒng)計(jì)的建檔立卡貧困戶數(shù)據(jù)，*國務(wù)院新聞辦公室：《國新辦舉行實(shí)施健康扶貧工程有關(guān)情況新聞發(fā)布會(huì)》，http://www.scio.gov.cn/xwfbh/xwbfbh/wqfbh/33978/34697/index.htm，2016-09-10。2013年我國因病致貧、因病返貧戶占建檔立卡貧困戶總數(shù)的42%，在致貧原因中位居首位，2015年該比例進(jìn)一步上升到44.1%。編密織牢困難群眾醫(yī)療兜底保障網(wǎng)，就必須進(jìn)一步采取針對(duì)性更強(qiáng)、覆蓋面更大、精準(zhǔn)化程度更高的政策舉措。

(一)與基本醫(yī)療保障制度改革相協(xié)調(diào)，研究提高醫(yī)療救助管理的統(tǒng)籌層次，增強(qiáng)醫(yī)療救助與相關(guān)醫(yī)保制度的協(xié)同性

城鄉(xiāng)困難群眾反映醫(yī)療救助力度不夠與醫(yī)療救助管理的統(tǒng)籌層次偏低有很大關(guān)系。目前，城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)?！傲y(tǒng)一”改革進(jìn)入全面推進(jìn)階段，城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保的統(tǒng)籌層次將全面提高到地市一級(jí)。醫(yī)療救助與基本醫(yī)保政策高度關(guān)聯(lián)，與國家醫(yī)保改革相協(xié)調(diào)，適時(shí)提高民政醫(yī)療救助尤其是大病救助的統(tǒng)籌層次，是更好地與醫(yī)保制度相銜接的客觀要求，是促進(jìn)醫(yī)療救助資源在更大區(qū)域范圍內(nèi)調(diào)配使用、提高城鄉(xiāng)困難群眾救助補(bǔ)償水平的必然要求。在建立統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度的條件下，研究提高管理統(tǒng)籌層次是醫(yī)療救助制度改革的重要議題。應(yīng)當(dāng)抓住各級(jí)黨委政府高度重視醫(yī)保改革帶來的機(jī)遇，選擇具有一定條件的地區(qū)，試點(diǎn)探索醫(yī)療救助統(tǒng)籌層次改革，逐步將醫(yī)療救助資金的籌集、管理從縣級(jí)統(tǒng)籌上升到地市級(jí)以上，將資金籌集調(diào)配、中央財(cái)政補(bǔ)助資金的下達(dá)以及救助標(biāo)準(zhǔn)的制定、跨地區(qū)合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用的結(jié)算等核心職責(zé)賦予地市一級(jí)，推動(dòng)解決醫(yī)療救助縣級(jí)統(tǒng)籌存在的救助標(biāo)準(zhǔn)低、覆蓋范圍窄、救助力度“農(nóng)村弱城市強(qiáng)”等突出問題。

(二)科學(xué)定位大病醫(yī)療救助的制度功能，使大病醫(yī)療救助充分發(fā)揮緩解災(zāi)難性醫(yī)療負(fù)擔(dān)的作用

在常規(guī)住院救助的基礎(chǔ)上，針對(duì)困難群眾發(fā)生的災(zāi)難性醫(yī)療支出而設(shè)計(jì)的大病救助制度，其初衷是發(fā)揮醫(yī)療救助兜底保障作用，而不是在基本醫(yī)保報(bào)銷后對(duì)相同口徑醫(yī)療費(fèi)用給予二次報(bào)銷的一種制度。然而大病救助對(duì)合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用的規(guī)定基本與大病保險(xiǎn)采用相同的診療目錄和病種范圍，導(dǎo)致困難群眾在發(fā)生病種和目錄外的醫(yī)療費(fèi)用時(shí)得不到救助補(bǔ)償，影響了大病救助兜底功能的發(fā)揮。想要逐步克服大病救助“保險(xiǎn)化”這種制度設(shè)計(jì)所固有的缺陷，真正打造困難群眾重特大疾病災(zāi)難性醫(yī)療費(fèi)用兜底救助機(jī)制，就需要改變大病救助按病種來界定救助補(bǔ)償范圍的做法，全面推行以合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用大小為標(biāo)準(zhǔn)的補(bǔ)償測算機(jī)制。同時(shí)，大病醫(yī)療救助的報(bào)銷比例，應(yīng)當(dāng)根據(jù)救助對(duì)象年度內(nèi)累計(jì)醫(yī)療花費(fèi)來設(shè)定，采取累進(jìn)制的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)基數(shù)計(jì)算辦法，確保醫(yī)療費(fèi)用大且年度內(nèi)多次就醫(yī)的困難群眾獲得更高的救助補(bǔ)償，使大病救助真正成為兜底制度。

(三)以擴(kuò)大可及性、增強(qiáng)精準(zhǔn)性為導(dǎo)向，制定科學(xué)的醫(yī)療救助申請對(duì)象認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)，擴(kuò)大低保邊緣家庭、因病致貧家庭患者對(duì)醫(yī)療救助的可及性

目前，醫(yī)療救助與“低?！崩壍膯栴}依然存在。醫(yī)療救助是與“低?！辈⑿械囊豁?xiàng)救助制度，理應(yīng)建立一套特定的救助對(duì)象認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)和機(jī)制，否則簡單與低保掛鉤，既有損社會(huì)政策的公平性，又難免對(duì)政策效果造成局限。完善醫(yī)療救助對(duì)象認(rèn)定機(jī)制，應(yīng)當(dāng)兼顧收入和支出兩個(gè)維度：收入維度上，需要完善救助申請對(duì)象家庭經(jīng)濟(jì)狀況核查機(jī)制，將經(jīng)濟(jì)性貧困家庭納入救助范圍；支出維度上，重點(diǎn)需要評(píng)估救助申請家庭的災(zāi)難性醫(yī)療支出，并開發(fā)基于兩個(gè)維度上的救助需求客觀評(píng)估指標(biāo)體系。從而建立科學(xué)規(guī)范的救助申請對(duì)象認(rèn)定機(jī)制，進(jìn)一步提高低收入家庭、因病致貧家庭患者對(duì)醫(yī)療救助的可及性。

(四)加強(qiáng)與醫(yī)療保險(xiǎn)和慈善事業(yè)經(jīng)辦服務(wù)的銜接，把困難群眾醫(yī)保網(wǎng)編密

醫(yī)療救助彌補(bǔ)的是醫(yī)療保險(xiǎn)的不足，應(yīng)當(dāng)在政策設(shè)計(jì)、統(tǒng)籌層次、信息互聯(lián)共享、即時(shí)結(jié)算等環(huán)節(jié)全面加強(qiáng)與醫(yī)療保險(xiǎn)制度的銜接。一是需要探索醫(yī)療保險(xiǎn)政策對(duì)醫(yī)療救助對(duì)象在起付標(biāo)準(zhǔn)、報(bào)銷比例上給予適當(dāng)傾斜的措施，擴(kuò)大城鄉(xiāng)困難群眾對(duì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的使用率；二是建立基于“社?？ā钡尼t(yī)療救助對(duì)象信息跨部門互聯(lián)共享機(jī)制。醫(yī)療救助對(duì)象信息數(shù)據(jù)的部門間交換、費(fèi)用結(jié)算，尤其是跨地區(qū)醫(yī)療費(fèi)用“一站式”結(jié)算等工作，完全可以通過拓展“社?？ā钡墓δ軄韺?shí)現(xiàn)。同時(shí)，還應(yīng)當(dāng)繼續(xù)通過搭建救助供需信息平臺(tái)、完善政府購買服務(wù)、擴(kuò)大慈善救助轉(zhuǎn)介等措施，引導(dǎo)慈善組織參與醫(yī)療救助覆蓋不到的救助項(xiàng)目和個(gè)案，推動(dòng)醫(yī)療救助與慈善事業(yè)有效銜接。

(五)適當(dāng)調(diào)整財(cái)政在社會(huì)救助方面的投入結(jié)構(gòu)，增加醫(yī)療救助資金投入

目前，民政部門主管的社會(huì)救助項(xiàng)目中，國家財(cái)政投向城鄉(xiāng)低保的資金占比超過70%，低保成為各級(jí)財(cái)政資金投入量最大的救助項(xiàng)目。近年來低保財(cái)政投入增量不斷增大，但城鄉(xiāng)低保人口不增反降，且遞減趨勢明顯。這表明我國發(fā)展邁入新時(shí)代之后，低保制度正在步入效益遞減階段。面對(duì)這一不爭的事實(shí)，社會(huì)救助財(cái)政投入的重點(diǎn)應(yīng)當(dāng)及時(shí)轉(zhuǎn)向?qū)︶t(yī)療救助的投入上來，好鋼用在刀刃上，以切實(shí)應(yīng)對(duì)嚴(yán)峻的因病留貧、因病致貧、因病返貧問題，進(jìn)而使醫(yī)療救助的覆蓋范圍擴(kuò)大，筑牢社會(huì)救助制度兜底保障網(wǎng)的網(wǎng)底。此外，針對(duì)醫(yī)療救助資金投入“中央財(cái)政占大頭，而地方籌資責(zé)任過于弱化”的問題，要從改革中央財(cái)政轉(zhuǎn)移支付方式入手，將地方因病致貧人口規(guī)模等因素納入測算醫(yī)療救助資金轉(zhuǎn)移支付的方案中，而且要將上一年度地方財(cái)政預(yù)算的到位情況作為下年度轉(zhuǎn)移支付考量的關(guān)鍵因素，以此倒逼地方政府?dāng)U大對(duì)醫(yī)療救助資金的投入。