徐猛，陸璇，李程浩，孟文晴，潘正慧，趙文靜*

(1徐州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，徐州 221002；2徐州醫(yī)科大學(xué)麻醉學(xué)院麻醉系，徐州 221004)

心肺轉(zhuǎn)流(cardiopulmonary bypass,CPB)術(shù)由于血液稀釋、出血、血管內(nèi)皮損傷、術(shù)后引流多、應(yīng)激等因素，會(huì)引起體內(nèi)白蛋白(albumin,ALB)大量丟失、消耗及合成減少，導(dǎo)致患者術(shù)后產(chǎn)生低蛋白血癥[1，2]。心臟手術(shù)后低蛋白血癥患者發(fā)生急性腎損傷(acute kidney injury,AKI)的風(fēng)險(xiǎn)較大[3，4]，且住院時(shí)間和ICU停留時(shí)間延長(zhǎng)，不良轉(zhuǎn)歸的發(fā)生率以及感染的發(fā)生率亦會(huì)顯著升高[5-7]。因此，術(shù)后補(bǔ)充人血白蛋白(human serum albumin,HSA)尤為重要。研究表明，不同濃度HSA應(yīng)用于肝臟、胰腺手術(shù)以及腦出血后，患者住院時(shí)間、HSA及血漿使用量等存在明顯差異[8-10]，且CPB中不同濃度HSA預(yù)沖液可對(duì)患者術(shù)后尿量及利尿劑用量產(chǎn)生影響[11]。當(dāng)前國(guó)內(nèi)不合理應(yīng)用HSA的現(xiàn)象普遍存在，導(dǎo)致HSA資源短缺；心臟手術(shù)后HSA制劑的使用方案不統(tǒng)一，缺少相關(guān)研究及規(guī)范。為此，本研究擬比較10%及20%兩種臨床常用濃度的HSA對(duì)CPB心臟手術(shù)術(shù)后患者腎功能的影響，以期為CPB術(shù)后低蛋白血癥患者治療提供參考。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選取2016年3月至2016年12月徐州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科CPB術(shù)后血漿ALB<30 g/L的患者100例，男性 47例，女性53例，美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)(American Society of Anesthesiologist, ASA)分級(jí)Ⅱ～Ⅲ級(jí)，心功能Ⅱ～Ⅲ級(jí)[12]，年齡50～70(59.3±6.0)歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)對(duì)HSA過(guò)敏；(2)術(shù)前存在低蛋白血癥(血漿總蛋白<60 g/L或ALB<35 g/L)；(3)貧血、肝腎功能異常；(4)需要二次開(kāi)胸手術(shù)。入選患者按照隨機(jī)數(shù)字表法分為20%HSA組和10%HSA組，每組各50例。手術(shù)當(dāng)天根據(jù)患者入ICU復(fù)查ALB水平予補(bǔ)充HSA，2組患者均補(bǔ)充至ALB水平>35 g/L。本研究獲得醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)(xyfylw2013002)并得到患者或家屬知情同意簽字。

1.2 觀察指標(biāo)

(1)收集患者年齡、性別、ASA分級(jí)、紐約心臟病學(xué)會(huì)(New York Heart Association,NYHA)分級(jí)、左室射血分?jǐn)?shù)(left ventricular ejection fraction,LVEF)、體質(zhì)量指數(shù)(body mass index,BMI)、合并基礎(chǔ)疾病情況及術(shù)中CPB時(shí)間、主動(dòng)脈阻斷時(shí)間(aortic cross clamp,ACC)、CPB期間平均動(dòng)脈壓(mean arterial pressure,MAP)等一般資料。(2)生化指標(biāo)。記錄患者術(shù)前(T0)、手術(shù)當(dāng)天(T1)、術(shù)后第1天(T2)、第2天(T3)的ALB、血肌酐(serum creatinine,SCr)、尿素氮(blood urea nitrogen,BUN)、尿酸(uric acid,UA)、血紅蛋白(hemoglobin,Hb)水平。(3)記錄手術(shù)后患者HSA使用量、利尿劑用量(呋塞米、托拉塞米)、多巴胺用量、術(shù)后第1、2天尿量、患者ICU停留時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間。血常規(guī)使用SYSMEXXN-2000血常規(guī)分析儀測(cè)定，肝腎功能使用Cobas 8000全自動(dòng)生化分析儀測(cè)定。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié) 果

2.1 2組患者一般資料比較

2組患者年齡、性別、BMI、LVEF、ASA分級(jí)、NYHA 分級(jí)、高血壓、糖尿病、CPB時(shí)間、ACC時(shí)間、術(shù)中MAP比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05；表1)，具有可比性。

2.2 2組患者生化指標(biāo)變化比較

2組患者手術(shù)當(dāng)天ALB均較術(shù)前明顯下降，補(bǔ)充HSA后第1、2天ALB水平仍低于術(shù)前(P<0.05)；手術(shù)當(dāng)天2組患者SCr水平升高不明顯，但術(shù)后第1天、第2天較術(shù)前明顯升高(P<0.05)；2組患者BUN水平在手術(shù)當(dāng)天、第1、2天呈上升趨勢(shì)，但第1、2天水平顯著高于手術(shù)前(P<0.05)；手術(shù)當(dāng)天2組患者Hb顯著低于手術(shù)前，術(shù)后第1、2天有不同程度升高，但仍低于術(shù)前水平(P<0.05)。組間比較：術(shù)前及術(shù)后2組患者各時(shí)間點(diǎn)ALB、SCr、BUN、UA、Hb比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05；表2)。

2.3 2組患者術(shù)后情況比較

20%HSA組患者術(shù)后HSA使用總量明顯低于10%HSA組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.002)； 2組患者呋塞米、托拉塞米、多巴胺用量比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后第1天2組患者尿量差異不明顯，但第2天20%HSA組明顯多于10%HSA組(P=0.024)。2組患者ICU停留時(shí)間、住院時(shí)間及需要進(jìn)行臨床腎臟替代治療的比例差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05；表3)。

表1 2組患者一般情況比較

HSA: human serum albumin; BMI: body mass index; LVEF: left ventricular ejection fraction; ASA: American Society of Anesthesiologist; NYHA: New York Heart Association; CPB: cardiopulmonary bypass; ACC: aortic cross clamp; MAP: mean arterial pressure. 1 mmHg=0.133 kPa

表2 2組患者臨床指標(biāo)比較

T0: before operation; T1: operation day; T2: 1st day after operation; T3: 2nd day after operation; HSA: human serum albumin; ALB: albumin; SCr: serum creatinine; BUN: blood urea nitrogen; UA: uric acid; Hb: hemoglobin. Compared with T0,*P<0.05

表3 2組患者術(shù)后情況比較

HSA: human serum albumin; CRRT: clinical renal replacement therapy; ICU: intensive care unit

3 討 論

ALB有協(xié)調(diào)維持血管內(nèi)皮完整性、維持膠體滲透壓、調(diào)節(jié)凝血功能、作為氮源為損傷組織修復(fù)提供營(yíng)養(yǎng)等作用[13]，自應(yīng)用于臨床以來(lái)，在糾正危重癥、外科術(shù)后及創(chuàng)傷患者低ALB血癥等方面使用愈加廣泛。CPB心臟手術(shù)因大量補(bǔ)液、手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)等原因?qū)е翧LB水平下降較一般手術(shù)更加明顯。CPB術(shù)后患者的臨床結(jié)局與ALB水平關(guān)系十分密切，即使術(shù)前患者營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)良好、ALB水平正常，術(shù)后低蛋白血癥患者發(fā)生感染、病情惡化的概率要比ALB無(wú)明顯降低的患者大。而心臟手術(shù)后補(bǔ)充HSA能迅速有效糾正低蛋白血癥，減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[4]。

目前市場(chǎng)上使用ALB規(guī)格眾多，主要有5%、10%、20%、25%以上4種，當(dāng)前國(guó)內(nèi)并無(wú)CPB術(shù)后HSA的使用指南，不同醫(yī)院間亦未形成統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。Lee等[4]研究顯示，對(duì)于心臟手術(shù)前血清ALB水平低于40 g/L的患者，補(bǔ)充20%HSA可增加血漿膠體滲透壓，將液體從第三間隙吸入循環(huán)，促進(jìn)液體有效重吸收從而增加有效循環(huán)血量，增加腎臟血流量及尿量，并降低手術(shù)后發(fā)生急性腎損傷的風(fēng)險(xiǎn)，具有腎功能保護(hù)作用。CPB心臟手術(shù)患者腎功能損傷較重[14，15]，我們考慮不同濃度ALB因?yàn)槟z體滲透壓的不同可能對(duì)腎功能產(chǎn)生不同影響，從而產(chǎn)生不同的治療效果。研究結(jié)果顯示，2組SCr、BUN差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，這可能是由于10%及20%的HSA雖然血漿膠體滲透壓不同，但均能清除和限制活性氧的產(chǎn)生，發(fā)揮抗氧化作用，與NO反應(yīng)形成S-亞硝基白蛋白，促進(jìn)腎血管舒張以維持正常腎灌注和腎小球?yàn)V過(guò)，且HSA給藥可以改善微循環(huán)血流量并減少炎癥反應(yīng)[4]，從而發(fā)揮腎臟保護(hù)作用，且未對(duì)腎功能產(chǎn)生不同影響。然而術(shù)后第2天使用20%HAS組患者較10%HAS組尿量增多，這可能是由于20%HAS膠體滲透壓較10%HSA高，能快速將第三間隙液體轉(zhuǎn)移到血管中[4]，增加了血容量及腎臟血流量，加之配合利尿劑的使用從而使尿量增加，而尿量是反映組織灌注、體液平衡最為常用的參數(shù)，是判斷心功能、循環(huán)容量、腎功能的重要指標(biāo)[16]，提示20%HSA在改善術(shù)后尿量上有一定優(yōu)勢(shì)。

另一個(gè)研究結(jié)果顯示，20%HAS使用量明顯少于10%HSA，前者滲透壓為后者2倍，血漿滲透壓為5倍，因此可在快速提高膠體滲透壓的同時(shí)短時(shí)間內(nèi)增加循環(huán)血容量[4]，同時(shí)使用利尿劑可將過(guò)多液體迅速以尿液形式排出，減輕心臟負(fù)荷，提升ALB水平，從而體現(xiàn)出較高濃度ALB在心臟手術(shù)后應(yīng)用的優(yōu)勢(shì)。

本研究比較2種濃度HSA對(duì)腎功能的影響，僅對(duì)比SCr及BUN這2種常用指標(biāo)。最近研究表明，中性粒細(xì)胞明膠酶相關(guān)脂質(zhì)運(yùn)載蛋白、腎損傷分子1(kidney injury molecule 1,KIM-1)等在心臟手術(shù)中預(yù)測(cè)急性腎損傷靈敏度較高[17，18]，因此在接下來(lái)的研究中可考慮檢測(cè)以上指標(biāo)，以得到更準(zhǔn)確的效果。

綜上，CPB心臟手術(shù)后低蛋白血癥患者中，10%及20%HSA對(duì)患者腎功能無(wú)明顯不同影響，但20%HSA用量較少，可減輕患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，減少HSA制品的浪費(fèi)，且在增加術(shù)后尿量方面有一定優(yōu)勢(shì)。