謝朝云，陳應(yīng)強，熊永發(fā)，陳品奇，楊雪

(貴州醫(yī)科大學(xué)第三附屬醫(yī)院：1骨科，2感染科，3內(nèi)分泌科，都勻 558000)

糖尿病足是糖尿病患者的重要并發(fā)癥之一，以足部紅腫、潰瘍、化膿、壞疽等為主要表現(xiàn)，其致死率與致殘率極高。在臨床就診的糖尿病足患者中以糖尿病足潰瘍(diabetic foot ulcers,DFUs)為主，約占70%[1]。DFUs的發(fā)病率與年齡密切相關(guān)，尤以老年患者更易發(fā)生[2]。一旦發(fā)生，治療效果較差，且療效不穩(wěn)定，易復(fù)發(fā)加重。因此，了解DFUs創(chuàng)面治愈后復(fù)發(fā)的影響因素對臨床具有重要參考價值。本研究回顧性分析165例老年DFUs治愈患者隨訪2年內(nèi)的復(fù)發(fā)情況，探討其治愈后復(fù)發(fā)的相關(guān)影響因素，現(xiàn)報告如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

隨訪觀察2011年4月至2016年1月在貴州醫(yī)科大學(xué)第三附屬醫(yī)院治療并治愈出院的171例老年DFUs患者，失訪6例，最終納入患者165例。其中男性87例，女性78例，年齡60～91(72.6±8.0)歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡≥60歲且臨床確診為DFUs并治愈的出院患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)失訪病例；(2)不配合隨訪與檢查；(3)非糖尿病引起的足潰瘍感染。糖尿病足分級標(biāo)準(zhǔn)按Wagner分級方法進(jìn)行[3]，有2處以上創(chuàng)面的患者以Wagner分級較高的創(chuàng)面為準(zhǔn)。

1.2 方法

收集患者臨床資料并進(jìn)行電話與門診隨訪，3個月1次，持續(xù)2年，內(nèi)容包括性別、年齡、病程、Wagner分級、血糖、糖化血紅蛋白、清創(chuàng)情況(根據(jù)手術(shù)記錄進(jìn)行判斷，描述清創(chuàng)時將壞死組織全部清除至活組織者為徹底清創(chuàng)，描述不清、未描述徹底清除或描述未徹底清除壞死組織者均判斷為不徹底清創(chuàng))、是否吸煙、多重耐藥菌感染情況、糖尿病足類型、血漿黏度、血清白蛋白、血紅蛋白、高血壓病史、冠心病史、腦血管病史、踝肱指數(shù)、有無復(fù)發(fā)等內(nèi)容。根據(jù)2年內(nèi)是否復(fù)發(fā)，將患者分為復(fù)發(fā)組和未復(fù)發(fā)組。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理

采用SPSS 19.0對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計分析。計數(shù)資料以百分率表示，組間比較采用χ2檢驗。多因素分析采用非條件logistic回歸模型。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 2組患者一般資料比較

165例患者復(fù)發(fā)51例，復(fù)發(fā)率30.91%。單因素分析顯示，糖尿病足病程(≥60 d)、吸煙、缺血型糖尿病足、Wagner分級(Ⅲ、Ⅳ)、多重耐藥菌感染、清創(chuàng)不徹底、踝肱指數(shù)(<0.9)、血糖(≥11.1 mmol/L)、血漿黏度(≥1.5 mPa·s)、血清白蛋白(<30 g/L)、糖化血紅蛋白(≥8%)與DFUs治愈后復(fù)發(fā)相關(guān)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05；表1)。

2.2 DFUs治愈后復(fù)發(fā)的多因素分析

將有統(tǒng)計學(xué)差異的因素納入logistic多因素回歸模型分析顯示，吸煙、缺血型糖尿病足、Wagner分級(Ⅲ、Ⅳ)、多重耐藥菌感染、糖化血紅蛋白(≥8%)、血漿黏度(≥1.5 mPa·s)是DFUs治愈后復(fù)發(fā)的獨立危險因素(表2)。

3 討 論

DFUs臨床治療效果不佳，療效不穩(wěn)定，復(fù)發(fā)率高，是臨床難題之一[4]。 Waaijman等[5]對171例糖尿病足患者隨訪18個月，結(jié)果71例復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)率為41.52%，本研究165例DFUs治愈患者經(jīng)隨訪2年，復(fù)發(fā)率30.91%(51/165)，與上述研究結(jié)果相近。

本研究單因素分析顯示，糖尿病足病程(≥60 d)、吸煙、缺血型糖尿病足、Wagner分級(Ⅲ、Ⅳ)、多重耐藥菌感染、清創(chuàng)不徹底、踝肱指數(shù)(<0.9)、血糖(≥11.1 mmol/L)、血漿黏度(≥1.5 mPa·s)、血清白蛋白(<30 g/L)、糖化血紅蛋白(≥8%)與DFUs治愈后復(fù)發(fā)相關(guān)(P<0.05)。分析如下。DFUs病程超過60 d會使DFUs復(fù)發(fā)率增加，這與付晗等[6]研究結(jié)果相似，可能與病原菌生物膜形成有關(guān)。清創(chuàng)過程中炎癥壞死組織清除不徹底，引流不充分，炎癥壞死組織在局部大量繁殖，使得局部感染難以控制，這不僅令創(chuàng)面難以愈合，即使創(chuàng)面愈合，局部仍有炎癥組織殘留，易于復(fù)發(fā)。Wagner分級高， 特別是Wagner Ⅲ級及以上患者足部感染深達(dá)骨組織，如此不僅治療效果明顯較差，而且病原菌潛伏在骨組織中以形成生物膜，當(dāng)機體免疫功能下降時就很容易復(fù)發(fā)，這與李延忠等研究結(jié)果相似[7]。多重耐藥菌對抗菌藥物敏感性低， 大量具有多重耐藥性病原菌得以存活，感染難以控制，加上DFUs感染病程一般較長，反復(fù)使用抗菌藥物，又可誘導(dǎo)產(chǎn)生新的多重耐藥菌感染[8]，因此臨床治療DFUs更應(yīng)注意制定合理抗菌藥物方案。血流量降低是DFUs復(fù)發(fā)的重要原因,而踝肱指數(shù)是反映血管狀態(tài)的重要指標(biāo)。踝肱指數(shù)小，提示下肢缺血嚴(yán)重[9]。本研究顯示，缺血型DFUs治愈后復(fù)發(fā)率較高，這可能與下肢血供較差相關(guān)。長期血糖濃度升高可抑制細(xì)胞增長，促進(jìn)血管內(nèi)皮凋亡，誘發(fā)動脈硬化，因此DFUs易于復(fù)發(fā)[10]。糖化血紅蛋白為紅細(xì)胞中血紅蛋白與血清中糖類相結(jié)合的產(chǎn)物，其含量取決于血糖濃度以及血糖與血紅蛋白接觸時間，不受抽血時間、是否空腹與使用胰島素等因素影響，與血糖測定相比影響因素少，更能反映血糖長期控制情況，因此糖化血紅蛋白升高時，提示DFUs患者治愈后復(fù)發(fā)的可能性更大。有研究表明，血漿黏度過高則血流受阻,缺血加重[11]，因此亦有可能增加DFUs治愈后的復(fù)發(fā)率。患者營養(yǎng)狀態(tài)欠佳，白蛋白<30 g/L時自身修復(fù)能力下降，加之血液供應(yīng)不足與神經(jīng)營養(yǎng)缺乏，局部潰瘍便更易復(fù)發(fā)[12]。吸煙可引起周圍血管收縮,血流受阻,局部缺血，亦影響DFUs創(chuàng)面治愈復(fù)發(fā)[13,14]。影響DFUs復(fù)發(fā)的因素較多，為控制混雜因素的影響，找出具有獨立作用的危險因素，本研究將單因素分析具有統(tǒng)計學(xué)差異的因素納入logistic回歸模型進(jìn)行多因素分析，結(jié)果提示吸煙、缺血型糖尿病足、Wagner分級(Ⅲ、Ⅳ)、多重耐藥菌感染、糖化血紅蛋白(≥8%)、血漿黏度(≥1.5 mPa·s)是DFUs治愈后復(fù)發(fā)的獨立危險因素，臨床應(yīng)給予重點關(guān)注。

表1 2組DFUs患者治愈后復(fù)發(fā)單因素分析

DFUs: diabetic foot ulcers; CHD: coronary heart disease; ABI: ankle-brachial index

表2 DFUs治愈后復(fù)發(fā)的logistic危險因素分析

DFUs: diabetic foot ulcers

綜上所述，造成DFUs創(chuàng)面治愈后復(fù)發(fā)的因素較多，既有全身因素，亦有局部因素，既有內(nèi)科治療因素，亦有外科治療因素，臨床應(yīng)首先對患者全身與局部進(jìn)行全面分級分類評估，早期診斷，早期徹底清創(chuàng)引流換藥，有效控制血糖，合理選用抗菌藥物及抗凝治療，有效糾正局部缺血等，如此才可能有效降低DFUs治愈后復(fù)發(fā)的風(fēng)險。