朱寶榮，楊鄭

(北京市豐盛中醫(yī)骨傷醫(yī)院內(nèi)科， 北京100140)

Cullen等[1]認(rèn)為心力衰竭在老年髖部骨折患者中的發(fā)生存在普遍性和嚴(yán)重性。術(shù)后發(fā)生心力衰竭可導(dǎo)致患者康復(fù)延遲、住院時(shí)間延長、醫(yī)療費(fèi)用增加，

并導(dǎo)致褥瘡、墜落骨折等其他并發(fā)癥發(fā)生，嚴(yán)重影響住院期間甚至出院后的康復(fù)和生活質(zhì)量。分析導(dǎo)致術(shù)后心力衰竭發(fā)生的確切高危因素是闡明發(fā)生機(jī)制

的有效途徑，并能為預(yù)防和治療提供理論基礎(chǔ)。本研究通過分析老年髖部骨折術(shù)后心力衰竭的確切危險(xiǎn)因素，明確了高危人群及可能的發(fā)生機(jī)制，為預(yù)防和治療提供依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 研究對象

回顧性分析2010年6月至2013年12月北京市豐盛中醫(yī)骨傷醫(yī)院內(nèi)科住院患者329例，根據(jù)術(shù)后是否發(fā)生急性心力衰竭分為未發(fā)生心力衰竭組(n=276)和心力衰竭組(n=53)。心力衰竭診斷依據(jù)2010年中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病分會(huì)制定的《急性心力衰竭診斷和治療指南》[2]，評估標(biāo)準(zhǔn)主要有紐約心臟病學(xué)會(huì)(New York Heart Association，NYHA)分級、左心室射血分?jǐn)?shù)(left ventricular ejection fraction，LVEF)、N-末端腦鈉肽前體(N-terminal pro-type B brain natriuretic peptide,NT-proBNP)。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡≥70歲、髖部骨折、無病理性骨折，均進(jìn)行手術(shù)治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：年齡<70歲、病理性骨折、未進(jìn)行手術(shù)治療、肺部感染、嚴(yán)重呼吸系統(tǒng)疾病、嚴(yán)重心肝腎功能不全、近3個(gè)月新發(fā)腦血管病。

1.2 方法

詳細(xì)記錄患者基本情況，包括年齡、性別、骨折類型、手術(shù)方法、術(shù)前認(rèn)知情況、術(shù)前血紅蛋白(hemoglobin，Hb)水平(男性Hb<120 g/L，女性Hb<110 g/L定義為貧血)、術(shù)前白蛋白水平(低蛋白血癥：血白蛋白<35 g/L)、是否電解質(zhì)紊亂、有無糖尿病、高血壓、冠心病等基礎(chǔ)疾病及術(shù)后心力衰竭等情況。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

應(yīng)用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。計(jì)數(shù)資料用百分率表示，患者年齡、性別、基礎(chǔ)疾病(高血壓、糖尿病、冠心病)、認(rèn)知功能障礙、貧血、低蛋白血癥、手術(shù)時(shí)機(jī)、手術(shù)類型、術(shù)中輸血作為自變量，采用χ2檢驗(yàn)。將單因素分析證實(shí)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的自變量引入logistic回歸模型進(jìn)行多因素分析。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 患者基本情況

329例老年髖部骨折患者，年齡70～95(79.5±5.2)歲，女性240例，年齡(79.3±5.1)歲，男性89例，年齡(79.9±5.5)歲。股骨頸骨折162例，股骨粗隆間骨折167例，行人工股骨頭置換術(shù)(artificial femoral head replacement,AFHR)113例，內(nèi)固定術(shù)216例。

2.2 單因素分析

2組患者性別、手術(shù)時(shí)機(jī)、手術(shù)類型、高血壓、2型糖尿病、低白蛋白血癥差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。單因素分析結(jié)果表明年齡偏大、認(rèn)知功能差、合并冠心病、貧血、術(shù)中輸血多是老年髖部骨折患者術(shù)后發(fā)生心力衰竭的影響因素(P<0.05；表1)。

2.3 多因素logistic回歸分析

以術(shù)后患者是否發(fā)生心力衰竭為應(yīng)變量(未發(fā)生設(shè)為0，發(fā)生設(shè)為1)，上述單因素分析有意義的因素為自變量，進(jìn)行多因素logistic回歸分析，結(jié)果表明貧血、認(rèn)知功能障礙和并發(fā)冠心病是導(dǎo)致老年髖部骨折患者術(shù)后發(fā)生心力衰竭的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P<0.05；表2)。

3 討 論

老年髖部骨折患者術(shù)后發(fā)生心力衰竭的機(jī)制目前尚不清楚，可能是多因素作用的結(jié)果。術(shù)后兒茶酚胺水平、體溫、輸液、輸血、呼吸系統(tǒng)變化和貧血會(huì)導(dǎo)致心臟前后負(fù)荷增加，從而影響心臟收縮和舒張功能而誘發(fā)心力衰竭。并且各種因素也會(huì)互相干擾，因而無法判斷哪種因素發(fā)揮了關(guān)鍵作用[3]。本研究結(jié)果顯示術(shù)后心力衰竭發(fā)生率16.1%(53/329)，3例住院期間發(fā)生心源性猝死。單因素分析結(jié)果表明年齡偏大、認(rèn)知功能差、合并冠心病、貧血、術(shù)中輸血多是老年髖部骨折患者術(shù)后發(fā)生心力衰竭的影響因素，多因素logistic回歸分析結(jié)果表明貧血、認(rèn)知功能障礙和并發(fā)冠心病是獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

研究已表明貧血與髖部骨折預(yù)后關(guān)系密切[4]。Vochteloo等[5]發(fā)現(xiàn)，貧血患者出院后3個(gè)月及12個(gè)月死亡率顯著高于非貧血患者。Bhaskar等[6]通過研究表明貧血患者死亡率顯著升高。尹鵬濱等[7]認(rèn)為老年髖部骨折患者入院時(shí)貧血是呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥和發(fā)熱的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，是女性患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。本研究也證實(shí)貧血是術(shù)后心力衰竭發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，且本研究女性患者也較多。可能的機(jī)制是血紅蛋白水平降低可使紅細(xì)胞攜氧總量下降，機(jī)體組織缺氧促進(jìn)一氧化氮釋放，導(dǎo)致外周血管擴(kuò)張，外周阻力下降，從而激活腎上腺交感神經(jīng)系統(tǒng)和腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)，促進(jìn)抗利尿激素分泌，導(dǎo)致水鈉潴留，一定程度上加重慢性心力衰竭的癥狀。

認(rèn)知功能障礙對慢性心力衰竭患者預(yù)后有潛在影響[8]。國內(nèi)外報(bào)道心力衰竭患者認(rèn)知功能障礙的發(fā)生率為25%～75%[9，10]。研究表明，認(rèn)知功能障礙可導(dǎo)致老年慢性心力衰竭患者出院半年內(nèi)的心血管風(fēng)險(xiǎn)增加1.1倍，出院1年內(nèi)的死亡率增加5倍[11]。Huynh等[12]的研究表明，伴認(rèn)知功能障礙的心力衰竭患者住院時(shí)間更長。 Patel等[13]的研究提示，認(rèn)知功能障礙可導(dǎo)致心力衰竭患者出院后6個(gè)月內(nèi)因心血管疾病而再住院風(fēng)險(xiǎn)增加2倍。

表1 單因素分析老年髖部骨折術(shù)后發(fā)生心力衰竭的危險(xiǎn)因素

HF: heart failure; AFHR: artificial femoral head replacement

表2 老年髖部骨折術(shù)后發(fā)生心力衰竭的多因素logistic回歸分析

老年髖部骨折術(shù)后發(fā)生譫妄危險(xiǎn)因素的相關(guān)研究很多，但認(rèn)知功能障礙與老年髖部骨折術(shù)后發(fā)生心力衰竭的研究較少。本研究結(jié)果顯示，術(shù)前存在認(rèn)知功能障礙患者14例，術(shù)后7例發(fā)生心力衰竭，發(fā)生率達(dá)50%，慢性心力衰竭患者認(rèn)知功能障礙的病因?qū)W機(jī)制尚未完全明確。研究表明，冠心病伴輕度認(rèn)知功能障礙患者冠狀動(dòng)脈狹窄程度與大腦中與認(rèn)知功能相關(guān)的特定腦區(qū)灰質(zhì)損傷程度相關(guān)[14]。Shin等[15]發(fā)現(xiàn)輕度認(rèn)知功能障礙患者沉默型心肌梗死發(fā)生率增加，無癡呆的冠心病患者尸檢結(jié)果表明海馬體和皮質(zhì)區(qū)出現(xiàn)萎縮和退行性變。

本研究表明冠心病是老年髖部骨折術(shù)后發(fā)生心力衰竭的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。髖關(guān)節(jié)術(shù)后最常見的內(nèi)科并發(fā)癥是心血管并發(fā)癥[16]，老年冠心病患者心肌順應(yīng)性差，心臟貯備功能低下，存在動(dòng)脈粥樣硬化、狹窄和血管斑塊等不穩(wěn)定因素，因此短時(shí)間內(nèi)難以應(yīng)付骨折及手術(shù)應(yīng)激導(dǎo)致的交感神經(jīng)興奮、腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)激活及炎性介質(zhì)大量釋放，這些因素可導(dǎo)致神經(jīng)體液改變，進(jìn)而發(fā)生心功能失代償[17]。吳磊等[18]發(fā)現(xiàn)冠心病史會(huì)增加髖部骨折術(shù)后內(nèi)科并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)，其中心血管并發(fā)癥主要為急性心力衰竭。國外研究同樣表明冠心病增加老年髖部骨折術(shù)后發(fā)生心力衰竭的風(fēng)險(xiǎn)，與本研究結(jié)果相一致[19]。

總之，老年髖部骨折患者術(shù)后發(fā)生心力衰竭是多因素共同作用的結(jié)果，因此應(yīng)正確地預(yù)測和評估手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，將手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)降至最低，使患者達(dá)到最大程度的康復(fù)。