何賢金，蘇超，儲(chǔ)全望，周勤華，金強(qiáng)

(合肥市婦幼保健院重癥監(jiān)護(hù)室，合肥 230011)

心力衰竭是心血管疾病發(fā)展的終末階段。老年心力衰竭患者因機(jī)體反應(yīng)性差、免疫力衰退，發(fā)生肺部感染的風(fēng)險(xiǎn)增高[1]?；颊吆喜⒎尾扛腥緯r(shí)，可引起心功能急劇惡化，出現(xiàn)急性心力衰竭(acute heart failure，AHF)，嚴(yán)重?fù)p害患者的預(yù)后[2]。既往已有研究觀察了心力衰竭患者合并肺部感染的情況，結(jié)果提示心力衰竭患者醫(yī)院肺部感染的病原菌以革蘭陰性菌為主，年齡、住院時(shí)間和合并糖尿病為發(fā)生肺部感染的影響因素[3]。然而在老年心力衰竭患者中，關(guān)于社區(qū)獲得性肺炎(community acquired pneumonia，CAP)病原菌分布特點(diǎn)及危險(xiǎn)因素的研究尚較少。因此，本研究擬通過分析CAP的病原菌培養(yǎng)及藥敏結(jié)果，探索CAP發(fā)生的危險(xiǎn)因素，以期為老年心力衰竭合并CAP患者的治療起到一定的指導(dǎo)作用。

1 對象與方法

1.1 研究對象

入選2015年1月至2016年5月就診于合肥市婦幼保健院的老年AHF患者60例作為研究組。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)≥65歲；(2)留取的痰標(biāo)本合格；(3)因CAP導(dǎo)致原有慢性心力衰竭急性失代償。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并腫瘤或嚴(yán)重肝腎功能障礙；(2)嚴(yán)重免疫系統(tǒng)疾病。另選取同期就診的由其他非感染誘因?qū)е滦牧λソ邜夯幕颊?3例作為對照組。

AHF的診斷符合2014年中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)制定的《中國心力衰竭診斷和治療指南》[4]。CAP的診斷采用中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)制定的《社區(qū)獲得性肺炎診斷和治療指南》[5]的標(biāo)準(zhǔn)。

1.2 方法

收集所有患者的基本情況(年齡、性別、既往病史)、血?dú)夥治鲋笜?biāo)、住院時(shí)間以及入院前的健康狀況。由專門培訓(xùn)人員使用SF-36健康調(diào)查量表[7]從生理和心理兩方面評測心力衰竭患者的健康狀況。

研究組患者在清晨使用清水漱口3次后，用力將呼吸道深部的痰液咳入無菌、清潔、干燥的廣口帶蓋容器中。醫(yī)務(wù)人員于2 h內(nèi)收取痰標(biāo)本，按照全國臨床檢驗(yàn)操作規(guī)程[6]進(jìn)行培養(yǎng)。所有痰標(biāo)本通過鏡檢篩查確定合格后(鱗狀上皮細(xì)胞<10個(gè)/低倍視野，白細(xì)胞>25個(gè)/低倍視野，或二者比例<1∶2.5)，連續(xù)2次培養(yǎng)出相同菌株，比例占優(yōu)勢的細(xì)菌視為致病菌[6]。采用紙片法進(jìn)行藥敏試驗(yàn)，檢測結(jié)果根據(jù)美國臨床實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)化研究所(clinical and laboratory standards institute，CLSI)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評定。分析CAP的病原菌分布及構(gòu)成比，并探討影響心力衰竭患者發(fā)生CAP的危險(xiǎn)因素。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié) 果

2.1 研究組患者痰培養(yǎng)的病原菌分布及耐藥性分析

60例痰標(biāo)本中共檢出了71株病原菌，其中52例檢出單一細(xì)菌(86.7%)，5例為2種細(xì)菌(8.3%)，3例為3種細(xì)菌(5.0%)。71株病原菌中，革蘭陰性菌有43株(60.6%)，革蘭陽性菌21株(29.6%)，真菌7株(9.9%)，種類及構(gòu)成詳見表1。

表1老年心力衰竭患者的CAP病原菌種類及構(gòu)成

Table 1 Pathogenic bacteria distribution and composition of community-acquired pneumonia in elderly patients with heart failure (n=71)

革蘭陰性菌的藥物敏感性試驗(yàn)結(jié)果發(fā)現(xiàn)，銅綠假單胞菌、鮑曼不動(dòng)桿菌、肺炎克雷伯菌及大腸埃希菌對亞胺培南的耐藥率均較低，對左氧氟沙星、頭孢曲松的耐藥率較高(表2)。革蘭陽性菌的藥物敏感性試驗(yàn)結(jié)果發(fā)現(xiàn)，金黃色葡萄球菌對萬古霉素、利奈唑胺、替考拉寧敏感，對左氧氟沙星和呋喃妥因的耐藥率均為50.0%，對克林霉素和青霉素的耐藥率最高，分別為80.0%和100.0%。

2.2 2組患者臨床資料比較

在60例研究組患者中，24例(40.0%)在3個(gè)月內(nèi)有住院史，44例(73.3%)在入院前接受過抗生素治療。研究組患者的吸煙史比例、住院時(shí)間和呼氣末二氧化碳分壓均顯著高于對照組(P<0.05)，而研究組患者的SF-36健康調(diào)查量表評分均顯著低于對照組(P<0.05)。2組患者在年齡、性別方面的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05；表3)。

表2 主要的革蘭陰性菌對抗菌藥物的耐藥率

表3 2組患者臨床資料比較

1 mmHg=0.133 kPa

2.3 老年心力衰竭患者的CAP危險(xiǎn)因素分析

logistic回歸分析結(jié)果顯示，影響老年心力衰竭患者發(fā)生CAP的危險(xiǎn)因素包括吸煙史(OR=2.91，95%CI1.13～7.44，P=0.026)和SF-36健康調(diào)查量表總評分(OR=0.98，95%CI0.97～0.99，P<0.001)。

3 討 論

老年心力衰竭患者合并肺部感染的發(fā)病率較高，主要是由于老年患者常合并多種基礎(chǔ)疾病，全身器官的功能下降，心功能減退時(shí)會(huì)造成組織灌注不足，機(jī)體抵抗力較低，致病菌侵入[8]。同時(shí)，心力衰竭患者存在不同程度的肺淤血、肺水腫、肺靜脈高壓現(xiàn)象，并伴有肺毛細(xì)血管通透性增加，從而引起肺部通氣功能障礙，胸腔積液增加，排痰不暢，很容易誘發(fā)細(xì)菌感染[9]。當(dāng)心力衰竭合并肺部感染時(shí)，會(huì)造成機(jī)體的心肌耗氧量增加，加重心臟負(fù)荷。炎癥反應(yīng)也會(huì)刺激支氣管黏膜分泌，造成氣道痙攣、低氧血癥加重[10]。因此，肺部感染是誘發(fā)老年心力衰竭患者心功能惡化的重要因素[11]。

本研究發(fā)現(xiàn)，因CAP導(dǎo)致AHF入院的老年患者呼氣末二氧化碳分壓和住院時(shí)間顯著高于對照組，說明肺部感染會(huì)對患者的呼吸功能產(chǎn)生嚴(yán)重影響，進(jìn)一步加重了患者通氣障礙，延長住院時(shí)間。通過細(xì)菌培養(yǎng)，共培養(yǎng)出病原體71株，其中革蘭陰性菌占60.6%，革蘭陽性菌和真菌較少，說明引起肺部感染的細(xì)菌主要是革蘭陰性菌，其中銅綠假單胞菌、鮑曼不動(dòng)桿菌和肺炎克雷伯菌較為常見。這一分布情況與普通人群中CAP的病原菌分布明顯不同。既往多中心病原學(xué)調(diào)查研究表明[12]，肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌在我國成人CAP中占據(jù)主要地位。結(jié)果差異的可能原因如下。(1)本研究是針對存在慢性心力衰竭的老年特定人群，其常伴有多種基礎(chǔ)疾病，抵抗力和耐受性差，感染革蘭陰性菌的風(fēng)險(xiǎn)會(huì)升高[13]。年齡也與革蘭陰性菌的易感性呈正相關(guān)[14]。(2)本組痰培養(yǎng)革蘭陽性球菌檢出率較低，可能與研究組患者院外應(yīng)用抗菌藥物者比例較高(73.3%)有關(guān)。使用抗生素可影響肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌的分離率；也可改變氣道的正常菌群結(jié)構(gòu)，直接導(dǎo)致呼吸道細(xì)菌定植，增加耐藥菌株[13]。(3)有研究結(jié)果表明[15]，心力衰竭患者1～6個(gè)月內(nèi)的再住院率為20%～50%。本研究中有24例患者在入院前3個(gè)月內(nèi)有住院的經(jīng)歷，這類患者可能會(huì)攜帶醫(yī)院內(nèi)感染的病原菌，從而影響院外感染的病原菌分布情況。本研究結(jié)果提示，對于有反復(fù)住院史、入院前已使用抗生素的老年心力衰竭患者，治療CAP時(shí)應(yīng)注意其與普通人群病原菌分布的不同，合理使用抗生素[16,17]。此外，本研究發(fā)現(xiàn)，革蘭陰性菌對喹諾酮類、第三代頭孢菌素等抗菌藥物的耐藥性較高，對亞胺培南的敏感性較高；革蘭陽性菌對青霉素、克林霉素等普遍耐藥，對萬古霉素的敏感性較高。總之，對于存在心力衰竭基礎(chǔ)疾病的老年CAP患者，需要盡快明確患者細(xì)菌感染狀況，盡量選用強(qiáng)效、廣譜的抗生素進(jìn)行治療，以期改善患者預(yù)后。

積極預(yù)防老年心力衰竭患者發(fā)生肺部感染是改善預(yù)后的重要措施[10,11]。本研究結(jié)果提示，吸煙和生活質(zhì)量低是老年心力衰竭患者發(fā)生CAP的危險(xiǎn)因素。SF-36健康調(diào)查量表是目前國際上最為常用的普適性量表，用于心力衰竭患者的生存質(zhì)量評價(jià)[18]。本研究結(jié)果提示，與對照組相比，發(fā)生CAP的老年心力衰竭患者在生理健康(生理功能、生理職能、軀體疼痛、總體健康)和心理健康(生命活力、社會(huì)功能、情感職能、心理健康)的兩個(gè)維度評分均降低。這可能與心力衰竭造成的患者軀體活動(dòng)受限，引發(fā)精神負(fù)擔(dān)有關(guān)。因此，對這些身體基礎(chǔ)狀況差、有吸煙史的心力衰竭患者，應(yīng)有針對性地進(jìn)行健康教育，進(jìn)一步防治CAP的發(fā)生，減少因AHF導(dǎo)致的住院。

綜上所述，老年心力衰竭患者的CAP病原菌分布以革蘭陰性菌為主，且對頭孢菌素和喹諾酮類耐藥性較高。吸煙、基礎(chǔ)生活質(zhì)量差是老年心力衰竭患者發(fā)生CAP的危險(xiǎn)因素。