彭育紅，汝磊生*，牛亞輝，趙玉英，齊書英，丁超，孫家安，王冬梅

(1白求恩國際和平醫(yī)院心內(nèi)科，石家莊 050082；2原軍械工程學(xué)院干休所，石家莊 050072)

心臟外科與經(jīng)皮冠狀動脈介入治療間協(xié)同作用(synergy between percutaneous coronary intervention with Taxus and cardiac surgery,SYNTAX)評分是一種根據(jù)冠狀動脈病變解剖特點精確量化的評分工具，綜合考慮了冠狀動脈病變的數(shù)目、功能影響、部位和復(fù)雜性，包括分叉病變、慢性閉塞、迂曲血管、鈣化及彌漫性病變等。在接受無保護(hù)左主干冠心病血運重建術(shù)的患者中，經(jīng)皮冠狀動脈介入(percuta-neous coronary intervention,PCI)治療與冠狀動脈旁路移植術(shù)(coronary artery bypass grafting, CABG)相比死亡率相似(中位隨訪39個月)，但交互作用提示SYNTAX評分低的患者PCI死亡率相對較低，SYNTAX評分高(>33分)的患者CABG死亡率相對較低。 兩種治療方法有相似的死亡率；在心肌梗死或中風(fēng)的長期發(fā)生率方面，PCI提供了早期的安全優(yōu)勢，而CABG則表現(xiàn)出更高的依從性[1]。Meta分析顯示，對冠狀動脈三支病變和(或)左主干病變患者根據(jù)SYNTAX評分的高低指導(dǎo)血運重建方式，高分區(qū)CABG的主要不良心腦血管事件(major adverse cardiovascular events,MACE)發(fā)生率明顯低于PCI，應(yīng)鼓勵使用這種評分系統(tǒng)對冠心病患者進(jìn)行分級以進(jìn)一步指導(dǎo)血運重建[2]。但SYNTAX評分僅包括了冠狀動脈解剖特點，未納入臨床特點，不能反映患者的整體特征，與新工具相比，其局限性也不容忽視[3]。部分患者由于臨床情況復(fù)雜不能耐受手術(shù)，歐洲心臟手術(shù)風(fēng)險評估系統(tǒng)(European system for cardiac operative risk evaluation,EURO)評分是一種經(jīng)典的評估心臟外科手術(shù)預(yù)后的評分系統(tǒng)，EURO評分高的患者CABG預(yù)后不良。對于這部分不適宜行CABG的高危患者，即使患者SYNTAX評分很高，仍有很大一部分選擇PCI或內(nèi)科保守治療，目前國內(nèi)尚無針對此類人群行PCI治療與內(nèi)科保守治療的對照研究。根據(jù)我國冠心病人群的治療現(xiàn)狀，明確選擇哪一種治療方式更合理顯得尤為關(guān)鍵，SYNTAX評分評價預(yù)后是否適合我國患者人群仍有待探討。本研究將患者的臨床因素與冠狀動脈病變特征有機整合，分析比較這些高危復(fù)雜病變患者采取PCI治療或內(nèi)科保守治療的近期及遠(yuǎn)期臨床預(yù)后，有助于制定個體化的最優(yōu)治療方案。

1 對象與方法

1.1 研究對象

納入2014年1月至2015年6月白求恩國際和平醫(yī)院經(jīng)冠狀動脈造影診斷為左主干和(或)三支病變的患者，根據(jù)造影結(jié)果逐一完成SYNTAX評分及EURO評分的計算。 隨訪SYNTAX評分>27分、EURO評分>6分患者。按臨床實際治療策略分組為PCI組和藥物保守治療組。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)心肌缺血導(dǎo)致的穩(wěn)定性或不穩(wěn)定性冠心病，無癥狀或胸痛癥狀不典型但有心肌缺血的客觀證據(jù)(如運動負(fù)荷試驗、負(fù)荷超聲心動圖及心肌核素掃描)；(2)在供應(yīng)存活心肌的三支主要心外膜動脈中，至少均有一處顯著狹窄(>50%)或任何一支血管完全閉塞；或者左主干病變及左主干等同病變(前降支開口和回旋支開口顯著狹窄)，伴或不伴其他血管顯著狹窄；(3)右冠狀動脈發(fā)育細(xì)小缺乏后降支的，如在前降支和回旋支有病變，按三支病變分組。主要排除標(biāo)準(zhǔn)：存在冠狀動脈造影禁忌證、既往PCI或CABG史、急性心肌梗死、不伴左主干病變的單支及兩支病變以及正在進(jìn)行另一項臨床試驗而未達(dá)到主要終點者。研究符合《赫爾辛基宣言》并獲得倫理委員會的批準(zhǔn)，所有患者簽署書面知情同意書。

1.2 方法

所有PCI操作均按照中華醫(yī)學(xué)會制定的PCI指南進(jìn)行，術(shù)前常規(guī)口服阿司匹林300 mg，術(shù)前至少6 h 口服負(fù)荷量氯吡格雷300 mg或600 mg。術(shù)中經(jīng)動脈鞘管注入肝素鈉100 U/kg。術(shù)后皮下注射低分子肝素鈉5 ku 3～5 d。2組患者均口服氯吡格雷(75 mg/d)，腸溶阿司匹林(100 mg/d)12個月。如無禁忌證，根據(jù)臨床具體情況常規(guī)給予β受體阻滯劑、他汀類及血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑等藥物。

1.3 2種評分的計算

使用Medcalc APP或計算SYNTAX評分(http://www.syntaxscore.com/calculator/start.html)和EURO評分的網(wǎng)頁(http://www.euroscore.org/calc.html)對每例患者的造影結(jié)果計算SYNTAX評分及EURO評分。

1.4 介入治療

病變位于左主干開口，體部采用單支架技術(shù)，如果病變累及遠(yuǎn)端分叉，則根據(jù)分叉情況采用：T支架術(shù)、V支架術(shù)、Crush支架術(shù)、Culotte支架術(shù)或Provisional等技術(shù)。

1.5 臨床隨訪及研究終點

采用電話或門診隨訪等方式隨訪18個月。部分患者行冠狀動脈造影復(fù)查，主要終點為MACE(包括全因死亡、非致死性心肌梗死、靶血管血運重建)發(fā)生率。次要終點為心源性再入院、心功能減退、再發(fā)心絞痛的發(fā)生率。再次血運重建定義為再次住院行血運重建(PCI或CABG)，狹窄病變限于支架內(nèi)或支架相鄰的上下5 mm，原支架內(nèi)血管直徑狹窄>50%定義為支架內(nèi)再狹窄。1次住院期間分2次行PCI不定義為再次血運重建。

1.6 統(tǒng)計學(xué)處理

2 結(jié) 果

2.1 2組臨床資料比較

納入2014年1月至2015年6月份左主干和(或)三支病變患者共計223例。115例患者評分符合納入標(biāo)準(zhǔn)。對最終完成18個月的電話或門診隨訪(截至2017年1月完成所有隨訪)并獲得完整資料的101例進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析(隨訪率87.8%，失訪14例)。其中PCI組51例，藥物治療組50例，男性 66例(65.34%)，女性35例(34.65%)，年齡44～83(67.0±8.7)歲。EURO評分7～20(12.84±3.26)分；SYNTAX評分29～93(50.80±16.57)分。

2組間的一般人口學(xué)資料、性別、年齡、體質(zhì)量指數(shù)、既往病史、左室射血分?jǐn)?shù)、肌酐清除率及冠狀動脈造影結(jié)果等臨床資料差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05；表1)。用藥情況見表2。PCI組51例患者中，32例完全再血管化，17例不完全再血管化。

2.2 2組患者心血管事件發(fā)生率的差異

隨訪18個月后，PCI組發(fā)生MACE 6例(11.76%)，其中死亡3例、非致死性心肌梗死1例、靶血管血運重建2例(重建方式均為CABG)， 生存率94.6%，未發(fā)生MACE的比例為89%。藥物治療組發(fā)生MACE 17例(34.00%)，其中死亡8例、非致死性心肌梗死3例、靶血管血運重建6例(重建方式亦均為CABG)，生存率84%，未發(fā)生MACE的比例66%，2組MACE發(fā)生率差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.008)。次要終點：PCI組和單純藥物治療組分別有11例(21.57%)和25例(50.00%)患者心源性再入院，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.003)；PCI組和藥物治療組發(fā)生心功能減退分別10例(19.61%)和21例(42.00%)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.015)；PCI組和藥物治療組再發(fā)心絞痛分別9例(17.64%)和21例(42.00%)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.007)。

表1 2組患者臨床資料比較

PCI: percutaneous coronary intervention; BMI: body mass index; SCr: serum creatinine; LVEF: left ventricular ejection fractions; COPD: chronic obstructive pulmonary disease; MI: myocardial infarction.△Fisher′s exact test

表2 2組患者出院后服藥情況比較

PCI: percutaneous coronary intervention.△Fisher′s exact test

2.3 2組患者不良心血管事件生存分析

對雙高評分患者藥物治療與PCI治療出院后的不良心血管事件發(fā)生情況采用Kaplan-Meier法進(jìn)行生存分析。

2.3.1 生存曲線分析 未發(fā)生不良心血管事件者的生存曲線的log-rank檢驗結(jié)果顯示，雙高評分患者保守與PCI治療出院后不良心血管事件生存率有差異(ν=1，χ2=11.131，P=0.001；圖1)。

2.3.2 生存時間 藥物治療組估算的平均生存時間為9.7個月(95%CI8.0～11.4)，中位數(shù)為10個月(95%CI7.3～12.8)；PCI組估算的平均生存時間為12.7個月(95%CI11.0～14.4)，中位生存時間為15個月(95%CI11.9～18.1)，優(yōu)于藥物保守治療。

2.3.3 Cox比例風(fēng)險回歸分析 采用逐步回歸法進(jìn)行Cox模型分析，配合模型時，進(jìn)入模型和從模型中剔除變量的水準(zhǔn)分別定義為0.05和0.10。最終入選模型為治療方法，Cox模型似然比檢驗P值=0.001，回歸系數(shù)B=0.882，說明治療方法(協(xié)變量)對未發(fā)生不良心血管事件者的生存時間有影響。相對危險度Exp(B)=2.416，提示選擇藥物治療的患者發(fā)生不良心血管事件的風(fēng)險是選擇介入治療患者的2.416倍。

圖1 無不良心血管事件生存函數(shù)曲線

3 討 論

隨著介入技術(shù)、器械和藥物的不斷創(chuàng)新和進(jìn)步，對于部分冠脈三支病變或左主干病變需要血運重建但由于臨床情況復(fù)雜不能接受或耐受外科手術(shù)的患者，其治療面臨兩難的選擇。SYNTAX評分>22分的高危三支病變及SYNTAX評分>32分的左主干病變患者，指南推薦將CABG作為血運重建方式。但是對于EURO評分>6分的患者，又不推薦將CABG作為血運重建方式。為此，許多介入中心也在不斷突破傳統(tǒng)PCI治療禁區(qū)，開展SYNTAX和EURO評分高危患者的PCI治療。

本研究針對SYNTAX評分與EURO評分聯(lián)合使用進(jìn)行研究。既往研究對兩個評分系統(tǒng)結(jié)合能否比單純SYNTAX評分更好地預(yù)測復(fù)雜冠狀動脈病變的預(yù)后尚無明確結(jié)論。2010年Capodanno等[4]提出整體風(fēng)險分層系統(tǒng)的概念，由SYNTAX評分聯(lián)合EURO評分組成，國內(nèi)也有作者認(rèn)為二者可共同作為左主干病變介入治療風(fēng)險評估的依據(jù)[5，6]。Buszman等[7]的LE MANS Trial試驗包括了一部分SYNTAX評分>27分的患者，但排除了EURO評分>8分的患者，通過長達(dá)10年的安全性和療效的隨訪，得出PCI治療有利的長期結(jié)果。隨訪數(shù)據(jù)為我們對高?；颊呓槿胫委煹难芯刻峁┝伺R床依據(jù)，本研究還參考了Sinning等[8]的研究結(jié)果，最終將SYNTAX評分高危標(biāo)準(zhǔn)定為27分。

由于較低的靶血管重建率，CABG仍然是無保護(hù)左主干患者再血管化的主要方式[9]，但對于同時存在手術(shù)高風(fēng)險的患者，存在選擇困難。本研究結(jié)果顯示，隨訪1.5年，冠脈解剖評分(SYNTAX評分)>27分且外科術(shù)前臨床評分(EURO評分)>6分的患者，PCI治療后主要和次要不良心血管事件發(fā)生率明顯低于藥物治療組，未發(fā)生不良心血管事件者的生存時間也長，選擇藥物治療者發(fā)生不良心血管事件的風(fēng)險是選擇介入治療的2.416倍，以上結(jié)果均提示PCI治療是高?；颊呖蓛?yōu)先選擇的一種治療方式。Kappetein等[10]對SYNTAX試驗中的患者進(jìn)行3年隨訪，結(jié)果顯示，在病變相對不復(fù)雜的患者(3支血管或左主干低中SYNTAX評分)中進(jìn)行PCI是可接受的選擇，但仍需更長的時間來評價再血管化方式。Meta分析顯示，考慮到可比較的長期死亡率和較低的卒中發(fā)生率，對于此類患者，PCI是一種有效而且創(chuàng)傷更小的CABG替代方案[11]。新的技術(shù)和器械在包括慢性完全閉塞性病變在內(nèi)的復(fù)雜病變中的應(yīng)用，改善了復(fù)雜冠狀動脈病變患者的預(yù)后，基于此種條件，SYNTAX>33分不再是決定是否行CABG的條件。更多的臨床試驗集中在冠狀動脈解剖復(fù)雜時需要驗證EURO評分高和(或)SYNTAX>33分行 PCI是否等同于或優(yōu)于CABG[12]。Cavalcante等[13]和Buszman等[7]2016年分別發(fā)表了關(guān)于左主干PCI與CABG遠(yuǎn)期預(yù)后的比較研究，Cavalcante等對PRECOMBAT 和 SYNTAX兩個試驗中的患者群體進(jìn)行5年MACE的隨訪，結(jié)果顯示雖然PCI組的再次血運重建率較高，但這兩種策略顯示出相似的安全性。在孤立的左主干或左主干+1支血管疾病患者中，PCI與CABG相比，全因死亡率和心臟死亡率更低。

本研究存在以下局限性。本研究是單中心回顧性研究，由于符合雙高評分的高危冠心病介入治療患者數(shù)量較少，納入的患者例數(shù)也少，加之隨訪時間較短，結(jié)果的可信性在一定程度上受到影響。本研究開始于2014年，當(dāng)時SYNTAXⅡ評分和EUROⅡ評分的相關(guān)研究還不太成熟，故評分標(biāo)準(zhǔn)采用了相對成熟的SYNTAX評分和EURO評分。近幾年的臨床研究中發(fā)現(xiàn)這兩種方法均存在不同程度的缺陷。SYNTAX評分僅將冠狀動脈病變的狹窄程度和特點包括在計算評分之中，忽視了患者的臨床癥狀和相關(guān)實驗室檢查指標(biāo)；EURO評分可能會高估心臟手術(shù)的死亡率[14]，Pinna-Pintor等[15]研究發(fā)現(xiàn)EURO評分對心臟手術(shù)后的總體死亡率預(yù)測較準(zhǔn)確，但對患者個體預(yù)后的預(yù)測有較大的偏差?；谶@兩個評分系統(tǒng)存在的缺陷，近年相繼提出了SYNTAX評分Ⅱ[16]、臨床SYNTAX評分、logistic SYNTAX評分、EURO評分Ⅱ、Cardiac Surgery評分[17]、改良的Cardiac-Surgery評分及l(fā)ogistic CASUS[18]評分等，新的評分系統(tǒng)層出不窮，均會糾正兩種評分存在的不足。

綜上所述，高危冠心病患者血運重建策略的選擇應(yīng)根據(jù)多種風(fēng)險評分進(jìn)行綜合判斷，對于SYNTAX評分>27分不適宜CABG的左主干和(或)三支血管病變患者，選擇PCI治療優(yōu)于單純藥物治療，同時也要考慮到當(dāng)?shù)嘏R床實踐的具體情況，介入中心術(shù)者及團(tuán)隊的經(jīng)驗，最終為患者做出最佳的選擇。