馮軼，牛應(yīng)林，李鵬，呂富靖，俞力，冀明

（1.貴州省遵義市播州區(qū)人民醫(yī)院 消化內(nèi)科，貴州 遵義 563100；2.首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京友誼醫(yī)院 內(nèi)鏡中心，北京 100050）

隨著內(nèi)鏡診療技術(shù)的發(fā)展，內(nèi)鏡下微創(chuàng)治療日趨廣泛，尤其是在消化道腫瘤性病變采用內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)（endoscopic mucosal resection，EMR）、內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)（endoscopic submucosal dissection，ESD）、內(nèi)鏡下肌層剝離術(shù)（endoscopic muscular dissection，EMD）、內(nèi)鏡下全層切除術(shù)（endoscopic full thick resection，EFR）已成為常用的途徑，但術(shù)后難以避免腹痛、出血、穿孔甚至繼發(fā)感染的風(fēng)險，合理的創(chuàng)面處理是減少或者預(yù)防并發(fā)癥的關(guān)鍵，首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京友誼醫(yī)院2016年1月-2017年6月采用荷包縫合技術(shù)閉合消化道腫瘤病變內(nèi)鏡下ESD切除后的創(chuàng)面取得了良好效果?，F(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京友誼醫(yī)院2016年1月-2017年6月內(nèi)鏡下行ESD的84例患者。金屬夾組42例，男24例，女18例；年齡38～79歲，平均（59.48±9.49）歲。荷包縫合組42例，男26例，女16例，年齡33～76歲，平均（59.31±8.64）歲。兩組患者的年齡、性別、部位差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。見表1和2。

1.2 方法

1.2.1 ESD創(chuàng)面測量方法 長徑是指通過創(chuàng)面中心點到創(chuàng)面兩邊邊緣最長的軸線距離，寬徑是指通過創(chuàng)面中心點到創(chuàng)面兩邊邊緣最短的軸線距離。

表1 兩組年齡和性別比較Table 1 Comparation of age and sex between the two groups

表2 兩組病變部位比較 例（%）Table 2 Comparison of lesions location between the two groups n（%）

1.2.2 縫合方法 ①器械：奧林巴斯治療胃鏡（GIFQ260J、GIF-H260、GIF-H260Z）、治療腸鏡（CF-H260AI、CF-H290I、CF-Q260J、CF-HQ290I）、透明帽、奧林巴斯尼龍繩、推送器、南京微創(chuàng)可旋轉(zhuǎn)重復(fù)開閉軟組織金屬夾；②閉合技術(shù)：金屬夾組采用金屬夾直接夾閉術(shù)后創(chuàng)面（圖1）；荷包縫合組采用荷包縫合技術(shù)閉合創(chuàng)面（圖2）：將尼龍繩環(huán)安裝至推送器，保持手柄不動的情況下預(yù)松開尼龍繩環(huán)，經(jīng)內(nèi)鏡活檢孔使用異物鉗、金屬夾或者尼龍環(huán)套緊透明帽前端將尼龍繩推送器與鏡身平行隨內(nèi)鏡送達(dá)創(chuàng)面最遠(yuǎn)端，助手保持尼龍繩手柄不動，松開尼龍繩直至尼龍繩環(huán)完全暴露于手術(shù)視野范圍內(nèi)，經(jīng)內(nèi)鏡活檢孔道置入金屬夾，騎跨尼龍繩夾住創(chuàng)面邊緣的黏膜，以類似方法反復(fù)置入金屬夾直至完整將創(chuàng)面邊緣夾閉，內(nèi)鏡直視下直接收攏并釋放尼龍繩從而閉合創(chuàng)面。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察兩組使用金屬夾數(shù)目、耗用時間、成功率、術(shù)后并發(fā)發(fā)熱、腹痛、出血、穿孔的情況、住院時間及金屬夾脫落情況。

圖1 金屬夾直接夾閉術(shù)后創(chuàng)面Fig.1 Metal clips directly clamped postoperative surface of the wound

圖2 荷包縫合技術(shù)閉合創(chuàng)面Fig.2 Closed the surface of the wounds for purse string suture technique

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

應(yīng)用統(tǒng)計學(xué)SPSS 17.0軟件對數(shù)據(jù)進行處理，計數(shù)資料以率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用t檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)情況比較

金屬夾組37例操作成功，成功率88.10%（37/42），3例胃ESD操作失敗，2例腸ESD操作失敗；荷包縫合組為100.00%，明顯高于對照組。荷包縫合組創(chuàng)面平均長（3.80±2.17）cm，寬（3.06±2.17）cm，金屬夾組平均長（2.05±0.78）cm、寬（1.69±0.66）cm，荷包縫合組創(chuàng)面明顯大于金屬夾組，兩組間比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），而使用金屬夾數(shù)目金屬夾組（6.60±3.16）枚，荷包縫合組（6.60±2.01）枚、操作時間金屬夾組（19.03±15.58）min、荷包縫合組（20.16±7.59）min，兩組間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表 3。

2.2 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況

術(shù)后一過性的發(fā)熱（發(fā)熱時間≤24 h）金屬夾組3例，荷包縫合組2例，兩組間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），感染性發(fā)熱（＞24 h）金屬夾組7例，荷包縫合組1例，明顯低于對照組，兩組間比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。金屬夾組術(shù)后腹痛7例，遲發(fā)性出血5例，遲發(fā)性穿孔4例，荷包縫合組腹痛1例，無遲發(fā)性出血、穿孔發(fā)生，荷包縫合組并發(fā)癥的發(fā)生低于對照組，兩組間比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。金屬夾組中1例并發(fā)遲發(fā)性穿孔、出血采用內(nèi)鏡下荷包縫合及禁食水、絕對臥床休息、抗感染和止血等治療痊愈，4例遲發(fā)性出血經(jīng)內(nèi)鏡下止血成功，3例遲發(fā)性穿孔轉(zhuǎn)外科手術(shù)治療。住院時間金屬夾組平均（12.58±12.00）d，荷包縫合組平均（8.23±5.77）d，明顯低于金屬夾組，兩組間比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表 4。

2.3 兩組患者復(fù)查金屬夾滯留情況比較

金屬夾組3個月后復(fù)查28例（66.67%），其中有6例金屬夾未完全脫落（4例有2枚金屬夾滯留，2例1枚金屬夾滯留），荷包縫合組3個月后復(fù)查30例（71.43%），金屬夾全部脫落，兩組間比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。對兩組未復(fù)查的患者進行電話隨訪，均無癥狀。見表5。

表3 兩組手術(shù)情況比較Table 3 Comparison of the operation situation between the two groups

表4 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥情況及住院時間比較Table 4 Comparison of complications and hospitalization time between the two groups

表5 兩組患者復(fù)查金屬夾滯留情況比較 例（%）Table 5 Comparison of the retention of metal clips between the two groups n（%）

3 討論

隨著消化內(nèi)鏡診療技術(shù)的提高，內(nèi)鏡微創(chuàng)治療尤其是消化道腫瘤性病變采用EMR和ESD已廣泛開展，盡管該項技術(shù)在臨床上逐漸成熟及廣泛應(yīng)用，但遲發(fā)性出血、穿孔仍為該項技術(shù)常見的并發(fā)癥。文獻(xiàn)數(shù)據(jù)顯示[1-2]，術(shù)后出血的發(fā)生率為1.30%～11.90%，遲發(fā)性穿孔的發(fā)生率0.00%～15.60%，其中術(shù)后遲發(fā)性出血常發(fā)生在術(shù)后2 d內(nèi)[3-4]，也有部分患者發(fā)生在術(shù)后第2周。目前國內(nèi)對ESD術(shù)后創(chuàng)面的處理尚無統(tǒng)一觀點，部分學(xué)者認(rèn)為曠置創(chuàng)面，部分學(xué)者建議縫合，但普遍認(rèn)為ESD術(shù)后創(chuàng)面越大，并發(fā)遲發(fā)性出血、穿孔等并發(fā)癥發(fā)生的概率越大，創(chuàng)面愈合速度越慢。唐靜等[5]研究得出創(chuàng)面縫合可促進創(chuàng)面愈合，可明顯減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，患者可早期進食、縮短住院時間。凌鑫等[6]報道了金屬夾聯(lián)合尼龍繩的荷包縫合術(shù)在ESD治療后胃壁缺損的16例患者中，取得了滿意的效果，成功率100.00%，無1例術(shù)中、術(shù)后轉(zhuǎn)外科治療，術(shù)后未發(fā)生遲發(fā)性出血、穿孔。郭花等[7]報道穿孔＞2.5 cm采用將大網(wǎng)膜吸引入胃腔，再用金屬夾聯(lián)合尼龍繩縫合穿孔或OTSC（over-the-scopeclipsystem，OTSC）金屬夾閉合器等方法固定大網(wǎng)膜封閉穿孔均無遲發(fā)性穿孔、出血和感染等發(fā)生。

目前內(nèi)鏡下創(chuàng)面縫合主要是金屬夾夾閉、OTSC縫合、金屬夾聯(lián)合尼龍繩荷包式縫合，OTSC雖然縫合牢固，操作容易，但創(chuàng)面愈合后OTSC不易脫落，且費用昂貴[8]，臨床上使用受到限制。單用金屬夾夾閉創(chuàng)面：①操作技術(shù)難度較高，由于金屬夾本身有一定的直徑跨限，周平紅等[9-10]報道金屬夾一般適合修補直徑＜3.0 cm左右的病灶，而且不能一次性將創(chuàng)面完全閉合，需采用金屬夾夾閉縮小創(chuàng)面，再使用多個金屬夾從創(chuàng)面兩端逐步向中間閉合的方式閉合；②對于直徑比較大的穿孔，金屬夾極不容易同時夾住穿孔兩側(cè)的黏膜，導(dǎo)致金屬夾的廢棄及操作失??；③夾閉兩側(cè)黏膜的不對稱及金屬夾之間間距較大（一般在3 mm左右），創(chuàng)面密閉較差，消化液及胃腸內(nèi)容物經(jīng)該間隙進入創(chuàng)面、腹腔導(dǎo)致感染的發(fā)生；④夾閉薄弱部位的金屬夾早期極易脫落，創(chuàng)面裂開導(dǎo)致出血、穿孔的發(fā)生；⑤夾閉牢固的金屬夾，尤其是夾閉肌層的金屬夾，創(chuàng)面愈合后不易脫落；⑥金屬夾使用數(shù)目多，本組病例最多達(dá)17枚。觀察組42例患者采用金屬夾聯(lián)合尼龍繩荷包縫合技術(shù)閉合創(chuàng)面成功率達(dá)100.00%，術(shù)后腹痛發(fā)生率低，住院時間短，無出血、穿孔發(fā)生。筆者考慮其機制是：①金屬夾只需騎跨尼龍繩夾住創(chuàng)面一側(cè)的正常黏膜，可控性好，成功率高；②金屬夾之間距離5 mm以上，減少金屬夾用量；③尼龍繩收緊后缺損周圍的黏膜緊密聚集、金屬夾之間對創(chuàng)面封口處組織的擠壓、壓迫使得創(chuàng)面密閉，不留空隙，既降低了創(chuàng)面的張力，又避免消化液及胃腸內(nèi)容物對創(chuàng)面的刺激及漏入腹腔，減少了遲發(fā)出血、穿孔及感染發(fā)生；④尼龍繩對金屬夾的整體捆綁約束、金屬夾與金屬夾之間的相互擠壓，避免單個的金屬夾早期脫落而導(dǎo)致出血、穿孔發(fā)生。但需注意：①根據(jù)創(chuàng)面大小選擇合適尼龍圈；②金屬夾夾閉由遠(yuǎn)端到近端，由上到下的順序，分布均勻，間距合適（約5 mm）；③金屬夾騎跨尼龍繩夾閉創(chuàng)面后應(yīng)處于直立狀態(tài)，便于收緊尼龍繩荷包縫合時防止金屬夾卡在荷包內(nèi)或者外翻至腔道外，更好閉合創(chuàng)面；④尼龍繩環(huán)安裝至推送器后應(yīng)保持手柄不動，防止尼龍繩環(huán)從推送器脫落。

消化道腫物內(nèi)鏡下切除后較大創(chuàng)面采用荷包縫合技術(shù)僅僅使用了金屬夾與尼龍繩，未使用其他額外器材，相比較價格昂貴的縫合器械（OTSC）性價比高[11-12]，操作技術(shù)簡單、快速、經(jīng)濟，而且創(chuàng)面縫合牢固，且縮短住院時間，能有效地預(yù)防及治療術(shù)后并發(fā)癥，無金屬夾及尼龍繩滯留，效果滿意，價格低廉，值得臨床推廣應(yīng)用。