屈宗斌，唐剛健，柴晟，呂青，肖楊

[廣西中醫(yī)藥大學(xué)附屬桂林醫(yī)院（桂林市中醫(yī)醫(yī)院） 骨科，廣西 桂林 541002]

跟骨骨刺好發(fā)于45歲以上的中老年人，由于跟骨的長期負(fù)重加上跖筋膜的牽拉，跟骨骨刺患者常合并跟骨跖筋膜止點(diǎn)的磨損、炎癥反應(yīng)。本院自2015年1月-2017年6月采用關(guān)節(jié)鏡下跟骨骨刺去除聯(lián)合帶線錨釘固定跖筋膜治療該類患者，取得滿意療效。現(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

病例選取桂林市中醫(yī)醫(yī)院骨科2015年1月-2017年6月因跟骨骨刺住院患者，經(jīng)X片診斷跟骨骨刺，經(jīng)保守治療無效，采用關(guān)節(jié)鏡下跟骨骨刺去除聯(lián)合帶線錨釘固定跖筋膜治療。本組共17例。其中，男11例，女6例，右側(cè)10例，左側(cè)7例，年齡33～65歲，平均51.6歲，均無跟骨外傷史。術(shù)前常規(guī)X線片檢查，磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）確診。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)

①術(shù)前X片明確診斷；②排除跟骨骨折病史；③無足跟局部皮膚破潰或真菌感染等皮膚病史；④排除糖尿病、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎、嚴(yán)重骨質(zhì)疏松、嚴(yán)重肝腎功能損壞疾?。虎菹到y(tǒng)保守治療1個月以上無效果。

1.3 治療方法

所有患者術(shù)前使用1∶5 000高錳酸鉀泡腳，術(shù)中采用椎管內(nèi)麻醉或全身麻醉，患者平臥位，常規(guī)消毒鋪巾后下肢止血帶充氣至60 kPa。于跟骨內(nèi)側(cè)赤白肉際處，在骨刺前后1.5 cm左右各做4.0 mm左右手術(shù)切口，置入關(guān)節(jié)鏡，檢查跖筋膜及跟骨骨刺，用刨削器于另一切口置入，刨除跟骨骨刺完全后用等離子燒灼跟骨基底部去神經(jīng)化，C臂機(jī)透視確認(rèn)骨刺充分去除干凈。刨除跟骨骨刺時避免損傷周圍骨皮質(zhì)及跖筋膜。在關(guān)節(jié)鏡直視下，明確骨刺及跖筋膜損傷患者，無跖筋膜損傷患者不予帶線錨釘固定，避免醫(yī)源性過度治療。用3.0 mm直徑克氏針于跟骨后方垂直跟骨骨面做2處鉆孔減壓，延長切口2.0 cm左右，于跟骨內(nèi)側(cè)結(jié)節(jié)處用2.8 mm直徑帶線錨釘斜45°角擰入，縫合跖筋膜固定于內(nèi)側(cè)結(jié)節(jié)，切口皮下美容縫合，包扎切口。

1天2次術(shù)后冰敷，麻醉消失后指導(dǎo)患者行足背伸、跖曲運(yùn)動，術(shù)后第2天不完全負(fù)重，常規(guī)傷口換藥，2周傷口愈合后完全負(fù)重。

1.4 評價方法

術(shù)前評價和術(shù)后隨訪采用國際通用的視覺模擬評分法（visual analogue scale，VAS）評價術(shù)后足部疼痛變化情況，對足背功能結(jié)果采用美國足踝外科學(xué)會（American society of ankle and foot surgery，AOFAS）踝 -后足評分評價手術(shù)前后足部功能評分變化情況。跟骨正側(cè)位X線檢查治療前后觀察1次。

2 結(jié)果

本組17例患者全部得到隨訪，隨訪6個月～1年，平均8.6個月。所有患者疼痛均得到有效緩解，X線顯示骨刺消除未再生。無切口感染病例，其中5例患者傷口延遲愈合，2例患者切口愈合后負(fù)重行走再裂開，細(xì)菌培養(yǎng)均陰性?？傆行?00.00%，切口正常愈合率70.58%。關(guān)節(jié)鏡下跟骨骨刺去除聯(lián)合帶線錨釘固定跖筋膜術(shù)前術(shù)后對比見附圖。

附圖 關(guān)節(jié)鏡下跟骨骨刺去除聯(lián)合帶線錨釘固定跖筋膜術(shù)前術(shù)后對比Attached fig. Comparison of removal of calcaneus bone spur under arthroscopy using fixation of metatarsal fascia with suture anchor before and after operation

3 討論

跟骨為七塊跗骨中最大的一塊，位于足后下部，是足弓的重要組成部分，跖筋膜起自跟骨結(jié)節(jié)內(nèi)側(cè)突的前方，其深面與趾短屈肌密切結(jié)合，向前逐漸變寬變薄，跖筋膜具有保護(hù)足底肌肉、肌腱、支持足弓的作用[1]。隨著人體老化，成骨細(xì)胞與破骨細(xì)胞功能失衡，骨質(zhì)增生加重，由于足跟長時間的負(fù)重和磨損，加之跖筋膜的牽拉作用，導(dǎo)致通過內(nèi)生軟骨成骨方式形成跟骨骨刺并引發(fā)疼痛[2]，老年人足底脂肪墊的萎縮使跟骨骨刺的疼痛更明顯。1954年HICKS[3]提出了里程碑式的“絞盤（起錨機(jī)）理論”，闡述了跖筋膜作為足底靜態(tài)支持結(jié)構(gòu)的重要性，跖筋膜在跟骨結(jié)節(jié)內(nèi)側(cè)突的應(yīng)力集中，刺激骨膜久而鈣化，不僅刺激了骨刺的生長，在骨刺形成以后也加劇了疼痛的表現(xiàn)。在骨刺作用下，長期磨損勢必導(dǎo)致跟骨內(nèi)側(cè)結(jié)節(jié)端跖筋膜損傷，也就是跖筋膜炎的形成。KUMAI等[4]通過尸體解剖研究發(fā)現(xiàn)跟骨骨刺與跖筋膜退變常常合并出現(xiàn)。現(xiàn)代運(yùn)動醫(yī)學(xué)的飛速發(fā)展，讓人們認(rèn)識到骨病不只是骨質(zhì)的問題，還有周圍肌肉、韌帶等軟組織的問題伴隨。有學(xué)者通過內(nèi)鏡治療經(jīng)驗(yàn)，將跟骨骨刺與跖筋膜的關(guān)系分為3類，A型跟骨骨刺位于跖筋膜上方，B型位于跖筋膜止點(diǎn)內(nèi)，C型在B型的基礎(chǔ)上出現(xiàn)無菌性炎癥反應(yīng)，其中以A型發(fā)病率最高[5]。

對于癥狀較輕或患者不愿接受手術(shù)者，保守治療可選方法眾多，最基本的方法是使用軟鞋墊，避免患肢過度負(fù)重活動，緩解重力對骨刺的直接刺激。傳統(tǒng)治療跟骨骨刺除口服消炎鎮(zhèn)痛藥物以外，以往多采用局部利多卡因或普魯卡因聯(lián)合曲安奈德等糖皮質(zhì)激素封閉治療，短期效果尚可[6-7]。其他如中醫(yī)藥外治、小針刀、沖擊波治療和功能訓(xùn)練等都能起到短期療效的作用[8]。但頑固性跟骨骨刺疼痛經(jīng)保守治療效果不明顯，應(yīng)當(dāng)采取手術(shù)干預(yù)。傳統(tǒng)手術(shù)方法需切開充分暴露才能去除骨刺，但因?yàn)樽愀科つw血運(yùn)差，加上切口周圍皮膚的過度牽拉，往往出現(xiàn)皮膚切口愈合不良，功能恢復(fù)時機(jī)延長，且手術(shù)疤痕大，影響美觀[9]。

隨著關(guān)節(jié)鏡技術(shù)的興起及廣泛運(yùn)用，關(guān)節(jié)鏡下跟骨骨刺清除得到開展并認(rèn)可。臨床中也大多配合骨刺周圍電灼去神經(jīng)化，但是多數(shù)還是局限于跟骨骨刺本身，對跖筋膜損傷的治療未起到相應(yīng)的重視。本院采用關(guān)節(jié)鏡下跟骨骨刺去除聯(lián)合帶線錨釘固定跖筋膜，經(jīng)治17例，總有效率100.00%，所有患者均得到滿意療效。需要注意的是，術(shù)中刨除跟骨骨刺時應(yīng)小心操作，避免損傷周圍骨皮質(zhì)及跖筋膜，在關(guān)節(jié)鏡直視下，明確骨刺及跖筋膜損傷患者，無跖筋膜損傷患者不予帶線錨釘固定，避免醫(yī)源性過度治療。輕度骨質(zhì)疏松患者可選用稍大直徑的帶線錨釘以加強(qiáng)固定。其中5例患者傷口延遲愈合，考慮為足底血運(yùn)薄弱，早期應(yīng)盡量抬高患肢避免肢體遠(yuǎn)端腫脹，減少負(fù)重行走，并加強(qiáng)活血改善微循環(huán)治療。筆者認(rèn)為，通過關(guān)節(jié)鏡下跟骨骨刺去除，聯(lián)合帶線錨釘縫合跖筋膜跟骨止點(diǎn)的方法，在去除骨刺及電灼去神經(jīng)化的同時，一并做到跟骨鉆孔減輕骨內(nèi)壓，消除骨內(nèi)因，聯(lián)合帶線錨釘縫合跖筋膜跟骨止點(diǎn)可有效防止跟骨骨刺長期對跖筋膜的磨損而造成的松弛、甚至撕裂，避免了足弓正常有效應(yīng)力的丟失，保持了足弓的穩(wěn)定性。

采用關(guān)節(jié)鏡下跟骨骨刺去除聯(lián)合帶線錨釘固定跖筋膜具有以下優(yōu)點(diǎn)：①創(chuàng)傷小、切口小，2.0 cm左右，出血少；②關(guān)節(jié)鏡視野清晰，有效徹底清除病灶，縮短手術(shù)時間；③縫合跖筋膜，維持、修復(fù)了足弓的穩(wěn)定性；④術(shù)后恢復(fù)快，切口美觀，住院時間短。