薛潤國，婁麗華，蘇彬，李建輝

（1.河北省承德市中心醫(yī)院 消化內(nèi)鏡中心；河北 承德067000；2.承德醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院 ICU，河北 承德 067000）

本病例為胃內(nèi)巨大剪刀異物的急診患者，創(chuàng)造性的應(yīng)用斑馬導(dǎo)絲穿引回拉，異物自動(dòng)與消化管道軸向一致，尖朝向肛側(cè)端避免刺傷而順利取出。此法解決了常規(guī)異物保護(hù)套不能保護(hù)、圈套器、異物鉗和網(wǎng)兜等無法抓取的等問題，同時(shí)又可以避免外科手術(shù)。在一般異物常規(guī)配件無法解決時(shí)，此操作為一種非常行之有效的探索和嘗試。

1 臨床資料

患者，男 35歲，服刑人員，主因吞食異物2 h，來本院急診就診，查體：上腹部輕壓痛，無肌緊張及反跳痛，余腹部查體未見明確陽性體征。胸腹部CT平掃提示異物位于平腰椎1～2水平，胃腔內(nèi)可見剪刀樣金屬影，最大層面23.0 mm×102.0 mm，胃壁略厚，周圍可見金屬偽影（圖1）。內(nèi)鏡中心會診后擬行經(jīng)胃經(jīng)胃內(nèi)異物取出術(shù)。

圖1 CT所示Fig.1 Images of CT

器械準(zhǔn)備治療型胃鏡（Fujinon治療內(nèi)鏡EG-450CT5，工作鉗道內(nèi)徑3.8 mm），備常規(guī)異物取出配件：保護(hù)套、圈套器、網(wǎng)籃、異物鉗、活檢鉗和斑馬導(dǎo)絲（波士頓）等。術(shù)前常規(guī)禁食4 h，簽署知情同意書，急診聯(lián)系普通外科、胸外科準(zhǔn)備一旦內(nèi)鏡取出失敗或出現(xiàn)穿孔等情況立即外科手術(shù)取出，口服利多卡因膠漿1支。內(nèi)鏡操作及取出的異物見圖2，常規(guī)進(jìn)鏡見金屬U型剪刀異物位于胃體，U型環(huán)根部位于胃體近端，尖端位于胃體遠(yuǎn)端，異物可活動(dòng)。調(diào)整內(nèi)鏡位置靠近剪刀根部，首先通過活檢孔道將斑馬導(dǎo)絲頭端穿過U型剪根部至對側(cè)，再通過活檢孔道置入活檢鉗于對側(cè)夾住導(dǎo)絲頭端后經(jīng)鉗道回拉出導(dǎo)絲頭端，使導(dǎo)絲勾住U型剪刀根部，反復(fù)調(diào)整使U型剪刀，頭端向肛側(cè)，尾端向口側(cè)，保持適當(dāng)張力，邊調(diào)整方向邊退鏡沿食管軸向順利將U型剪刀取出，異物取出示意圖見圖3。

圖2 內(nèi)鏡操作及取出的異物Fig.2 Endoscopic operation and foreign body

圖3 異物取出示意圖Fig.3 Schematic diagram of foreign body removal

2 討論

消化道異物是消化內(nèi)科常見的門急診病例，異物的種類有不規(guī)則型硬質(zhì)異物和規(guī)則型硬質(zhì)異物。門診以硬幣、棗核、鴨骨頭、雞骨頭最為常見，其中吞食原因以嬰幼兒和正常成年人的誤食為主。門急診絕大部分異物可經(jīng)內(nèi)鏡取出，并避免外科手術(shù)，且痛苦小并發(fā)癥少，成功率高，為消化道異物治療的較好方法。另外還有一類常見異物患者為監(jiān)獄犯人，此類患者吞食異物的種類多種多樣，以火機(jī)、剪刀刀片最為常見。此類患者因逃避法律打擊而選擇吞異物往往缺乏異物取出的配合意愿，加上異物種類形狀多樣，而且有銳利的邊緣，導(dǎo)致異物取出操作困難增加，危險(xiǎn)性增大。這時(shí)應(yīng)該和患者本人和監(jiān)護(hù)人做好充分溝通并取得配合意愿同時(shí)做好內(nèi)鏡取出方案后進(jìn)行內(nèi)鏡異物取出。在異物的取出過程中，醫(yī)生需保持充分的耐心和細(xì)心，并爭取患者積極的配合，提高消化道異物取出的效果[1]。

胃鏡是一種有效的診斷和治療的工具，有助于對患者消化道異物的性質(zhì)及部位的確定，還能及時(shí)的將患者的消化道異物取出，治療效果較好[2]。根據(jù)異物不同形狀可以選擇的有效的器械，目前比較常用的異物取出設(shè)備有：活檢鉗、異物鉗、鼠齒鉗、圈套器、網(wǎng)籃、異物網(wǎng)兜以及異物保護(hù)套等，特別是異物保護(hù)套最為常用，其在取出尖銳不規(guī)則形異物的過程中，對消化道有明確的保護(hù)作用。應(yīng)用異物保護(hù)套能夠安全取出大部分長徑＜5 cm的異物。此異物長度過長且有尖銳頭端，保護(hù)套不能完全保護(hù)，圈套器套住后或異物鉗夾住異物后都沒有著力點(diǎn)，容易滑脫甚至刺破消化道管壁而導(dǎo)致取出失敗。在取出的過程中容易造成患者的組織受損，嵌頓的食道由于長時(shí)間被異物嵌頓取出時(shí)常需要調(diào)整異物方向，需要患者較為密切的配合[3]。如果內(nèi)鏡下取出失敗，只能外科開腹取出異物。這種緊急情況下創(chuàng)造性地應(yīng)用了特殊異物取出辦法。因?yàn)榇薝型剪刀長度較長，近10 cm，而且在剪刀的中部有卡扣，普通圈套器不能通過，難以將其橫徑順食管軸向取出，遂應(yīng)用斑馬導(dǎo)絲穿過后U型剪刀根部回繞拉住取出，斑馬導(dǎo)絲穿過U型剪刀根部容易操作，避免了拉力不足容易滑脫和無法確切套住異物可能，且回拉時(shí)異物頭端自然朝向肛側(cè)并保持與消化道管腔方向一致，退出時(shí)無須保護(hù)套保護(hù)，在異物退出至咽部時(shí)助手將患者頭后仰，使口咽部與食管成一條直線時(shí)，保持適當(dāng)張力退鏡，順利將剪刀取出。