賴德輝，何永忠，盛明，劉興，黃晨，梁健，李遜

（廣州醫(yī)科大學 微創(chuàng)外科技術和產(chǎn)品轉(zhuǎn)化中心，廣東 廣州 510700）

經(jīng)皮腎鏡取石術（percutaneous nephrolithotomy，PCNL）是治療＞2 cm腎鑄型結(jié)石的金標準[1]，但對于某些凝血功能異常，合并嚴重內(nèi)科疾病及強烈抵觸PCNL的患者而言，軟鏡則是為數(shù)不多的選擇之一。輸尿管軟鏡（retrograde intrarenal surgery，RIRS）發(fā)展迅速，由于循自然通道特性，它的創(chuàng)傷性小、安全性高，已在臨床廣泛應用[1-3]。目前多用于腎結(jié)石（＜2.0 cm）及輸尿管上段結(jié)石，但該技術的應用范圍在不斷的探索下逐步擴大，特別在結(jié)合負壓吸引輸尿管工作鞘（negative pressure ureteral access sheath，NPUAS）（維力醫(yī)療）后，不少國內(nèi)外單位將RIRS應用于鑄型結(jié)石。本科在采用RIRS結(jié)合NPUAS治療腎鑄型結(jié)石上做了一些摸索，回顧性分析本中心2014年1月-2016年12月使用RIRS治療125例腎鑄型結(jié)石患者的臨床資料?，F(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組共125例。其中，男58例，女67例，年齡28～69歲，平均45歲。術前靜脈腎盂造影、或上尿路CT檢查確診。左腎70例，右腎55例；結(jié)石直徑2.5～6.8 cm，平均（3.2±1.7）cm。其中，輕度腎積水81例，44例無腎積水，解剖性孤立腎4例，功能性孤立腎7例。慢性腎功能不全患者78例，血尿素（blood urea nitrogen，BUN）188～440μmol/L，術前泌尿道感染77例，其中50例因泌尿道感染或輸尿管可疑狹窄術前留置雙J管或外支架管引流，抗感染治療至尿沉渣涂片為陰性。

納入標準：①鑄型腎結(jié)石診斷明確；②無腎積水或合并輕度腎積水；③無泌尿系感染或經(jīng)治療后尿涂片為陰性；④無手術禁忌證。

1.2 方法

硬膜外麻醉滿意，截石位，F(xiàn)8/9.8輸尿管硬鏡上鏡至腎盂或輸尿管上段，留置斑馬導絲。在X線定位下導絲位置理想后，逆行留置F12/14或F13/15 NPUAS，如鏡檢發(fā)現(xiàn)輸尿管條件欠佳，或留置輸尿管軟鏡工作鞘困難，則使用Bard F18球囊擴張器在X線透視下擴張輸尿管，經(jīng)擴張后再置入工作鞘（圖1）。使用50 ml注射器連接電子輸尿管軟鏡（Olympus，F(xiàn)9.9），人工手動灌注，尋及結(jié)石并碎石。對于部分結(jié)石（腎盂或上盞結(jié)石）使用365μm光纖碎石（科瑞達鈥激光，設置功率為1.5 J/10 Hz），余腎盞結(jié)石使用200μm鈥激光碎石（威孚萊，德國），功率為0.8～1.2 J/8～15 Hz，從結(jié)石邊緣“蠶食”結(jié)石，直至粉末化（圖2）。較大結(jié)石碎塊使用取石籃取出，并留置6F D-J管；術后復查腹平片（kidney ureter bladder，KUB），并行結(jié)石成分分析；結(jié)石成分為無水尿酸患者，則予以長期口服枸櫞酸氫鉀鈉溶石治療；術后1個月返院復查KUB或CT，若殘留結(jié)石＞1.5 cm或形成輸尿管石街，則再次行二期RIRS手術治療，殘留結(jié)石＜1.5 cm可行體外沖擊波碎石術（extracorporeal shock wave lithotripsy，ESWL）治療。若二期術后殘余結(jié)石直徑＞1.5 cm，則行三期手術。若殘留結(jié)石直徑4 mm，無尿路感染或其他任何癥狀，納入結(jié)石清除[4]，則拔出雙J管。

圖1 NPUAS（維力醫(yī)療）示意圖Fig 1 Negative pressure ureteral access sheath（NPUAS, Wellead）

圖2 NPUAS（維力醫(yī)療）操作圖Fig 2 Operation diagram of NPUAS （Wellead）

2 結(jié)果

125例中，其中50例因泌尿道感染或輸尿管可疑狹窄術前1周留置雙J管或外支架管引流，抗感染治療至尿沉渣涂片為陰性；余75例術前均未行逆行置管。術中32例需F18球囊擴張器擴張輸尿管后才能置入輸尿管工作鞘。一期手術均能成功碎石；其中86例行一期RIRS；28例因殘留結(jié)石較大（＞1.5 cm）或形成輸尿管石街，行二期RIRS治療，其中14例結(jié)石清除，11例行三期RIRS治療，其中10例結(jié)石成功清除。手術時間45～158 min，平均（72.0±23.0）min，術后住院2～22 d，平均（7.0±2.0）d。術后1個月一期結(jié)石清除率60.8%（76/125），3例殘留7～10 mm結(jié)石，術后1個月行ESWL治療，結(jié)石均成功清除。三期RIRS術后，總結(jié)石清除率為88.0%（110/125）。

總并發(fā)癥發(fā)生率24.8%（31/125）。輸尿管石街21例，術后發(fā)熱16例（7例合并輸尿管石街），體溫均＞38.5℃。5例患者（合并輸尿管石街）出現(xiàn)感染性休克嚴重感染癥狀經(jīng)行腎造瘺術解除梗阻、改善引流和抗感染等治療后均治愈。2例孤立腎患者出現(xiàn)輸尿管石街，導致梗阻性無尿，需要透析，逆行置管后處理石街，1例腎周血性膿腫，行腎周膿腫穿刺引流、抗感染營養(yǎng)支持處理后治愈。無出現(xiàn)輸尿管撕脫、穿孔等嚴重并發(fā)癥。

結(jié)石成分：70例草酸鈣結(jié)石，尿酸結(jié)石36例（其中16例混合草酸鈣結(jié)石），感染性結(jié)石18例，胱氨酸1例。

3 討論

目前認為，對于直徑＞2.0 cm的輸尿管上段結(jié)石及鑄型腎結(jié)石，PCNL為金標準[5-6]。隨著腔鏡技術的發(fā)展，RIRS治療上尿路結(jié)石具有體表無創(chuàng)、安全性好、可重復、術后恢復快和護理簡單等優(yōu)點。因此，被廣泛用于＜2.0 cm上尿路結(jié)石治療。但是其手術成本較高且操作難度比較大，需要由內(nèi)鏡操作經(jīng)驗豐富的醫(yī)師操作。在先前的報道中，對于＞2.0 cm結(jié)石一期結(jié)石清除率可高達63.0%～86.6%[7-9]。多次手術能極大提高手術清除率，對于2.0 cm以上結(jié)石可高達97.1%～100.0%[9-10]，此次研究結(jié)石平均直徑3.2 cm，行一期、二期、三期RIRS病例數(shù)分別為86、28和11例。一期結(jié)石清除率達60.8%，經(jīng)多次手術，總結(jié)石清除率為88.0%（110/125）；與相關文獻報道基本相符。腎鑄型結(jié)石行RIRS，由于結(jié)石體積較大，碎石效率欠佳，一期清除率較低，除了術前充分與患者溝通，告知手術風險及分期可能，術前還應通過CT值對結(jié)石硬度做初步評估。若一期術后碎石數(shù)量較多、粉末化欠佳，術后排石過程會較長，術后拔除雙J管后易形成石街，造成反復的尿路梗阻，引起腎功能損害，并有可能出現(xiàn)感染性休克、腎衰竭等嚴重并發(fā)癥。因此，拔除雙J管之前，應常規(guī)復查KUB或彩超，對殘余結(jié)石的數(shù)量及大小做初步評估，以防拔除雙J管后造成腎功能損害。

NPUAS的使用及碎石技巧：RIRS術中使用的NPUAS不僅可以提供較好的操作通道，還可以充分利用鞘與鏡體之間的空隙，結(jié)石碎末可通過該縫隙吸出，減少了套石網(wǎng)籃的使用和鏡體進出鞘的次數(shù)，保護鏡體，避免RIRS反復進出造成輸尿管損傷，特別是結(jié)石體積較大、結(jié)石負荷大、手術時間較長病例，也可保證回流充分，使腎內(nèi)壓處于較低水平，降低了返流的可能。再者碎石過程中，利用手動操作負壓鞘遠端斜行管縫隙孔，調(diào)節(jié)吸引壓力，快速吸出結(jié)石碎末的同時，保證了視野的清晰，極少出現(xiàn)由于結(jié)石粉末化而導致的“霧霾”現(xiàn)象。但是在使用中，結(jié)石體積大，粉碎的粉末沉積在各分散腎盞及腎盂底部，由于輸尿管鞘的長度較長，現(xiàn)實中通過回抽鏡子將結(jié)石吸出效果并不理想。

術前靜脈腎盂造影提示輸尿管條件較差（狹窄、纖細、扭曲等）或者結(jié)石負荷較大，先留置雙J管或外支架管被動擴張輸尿管，有利于改善輸尿管條件，增加較大軟鏡工作鞘置入的成功率。術前留置雙J管被動擴張輸尿管可有效降低術中輸尿管損傷，提高手術軟鏡工作鞘置入成功率。在以前的報道中，術前預先留置雙J管，可以被動擴張輸尿管，更容易到達上尿路以及置入更大直徑的外鞘，軟鏡擴張鞘一次放置成功率可高達91.7%～99.4%[11-14]。未預先留置雙J管的病例術中出現(xiàn)輸尿管嚴重損傷是提前留置雙J管的7倍[15]。因此，術中若發(fā)現(xiàn)輸尿管條件不佳，為避免因輸尿管狹窄使術中軟鏡工作鞘置入困難而發(fā)生輸尿管嚴重損傷，術中應使用F18球囊擴張器擴張輸尿管；若無相應的器材設備，應延長留置雙J管時間，留置1個月甚至3個月，再擇期手術。

RIRS的彎曲度是RIRS能否順利進行的關鍵之一，術中輔助工具的直徑及柔韌性間接影響RIRS的彎曲，使術中結(jié)石的粉碎及套取難度增加。因此，術中所應用的套石籃、鈥激光光纖是順利進行RIRS的關鍵因素之一。有報道稱，套石籃（1.5 F～2.4 F）、鈥激光光纖等均可不同程度降低軟鏡的彎曲度，同時還會影響沖洗液的灌注[16]。選用較細的套石籃和光纖可減少對其彎曲度及術中灌注的影響，更易發(fā)現(xiàn)結(jié)石，并將其套出或擊碎。但細光纖因設置功率有限，碎石效率低。對于結(jié)石負荷較大的結(jié)石，長時間碎石過程中，細光纖消耗較大，儀器易損壞。因此，腎鑄型結(jié)石的腎盂、腎上盞部分結(jié)石碎石時，該部分結(jié)石位置對軟鏡的彎曲度要求不高；可以采用 365μm的鈥激光光纖碎石。不僅可以提高碎石效率、縮短手術時間，還可降低手術光纖的損耗。有研究認為，RIRS術中過高能量的激光束有可能會發(fā)生折射，損傷鏡體[17]。應用鈥激光擊碎鑄型結(jié)石術中不僅應注意鏡體的彎曲程度還應將鈥激光設置為高頻低能。使用200μm光纖碎石時，應根據(jù)術中不同硬度的結(jié)石碎石情況由小到大相應調(diào)整功率，保持鈥激光較低功率狀態(tài)下使用，可明顯減少光纖的損耗[18]。筆者通過術中觀察，高頻低能碎石時，結(jié)石粉末化效果優(yōu)于碎塊化；高能低頻碎石時，碎塊化效果優(yōu)于粉末化。根據(jù)術中結(jié)石位置、軟鏡工作鞘直徑大小、預期手術時間以及術中碎石效果更換碎石光纖，調(diào)整碎石功率和頻率。本科使用鈥激光碎石時365μm一般設置為1.5 J/10 Hz；200μm光纖一般設置功率為0.8～1.2 J/8～15 Hz，并根據(jù)術中情況，更換光纖，調(diào)整功率和頻率。

NPUAS有效降低術后并發(fā)癥：術后發(fā)熱、感染與術中腎內(nèi)壓有關。留置較大直徑的NPUAS避免了術中腎盂內(nèi)壓過高；提供了腎內(nèi)灌注液的回流通道；降低了術后發(fā)熱的可能[19-20]。RIRS工作鞘直徑及置入適當位置，利用負壓，能夠充分引流，降低術中灌注壓；術中灌注量、縮短手術時間以及術前應用足夠療程的抗生素，可有效降低術后發(fā)熱及感染的發(fā)生率；特別是對于老年體弱患者。本研究中出現(xiàn)嚴重感染5例，考慮可能與膿苔和碎結(jié)石所致的引流不暢，結(jié)石成分分析均為磷酸鎂銨結(jié)石，尿培養(yǎng)均為陽性，其中2例手術時間均大于120 min。術前對結(jié)石位置、結(jié)石CT值以及根據(jù)影像學資料對結(jié)石成分做出初步判斷。對可疑感染性結(jié)石，術前應積極抗感染治療，充分做好術前準備。如果感染情況控制不佳或腎積膿，炎癥指標迅速升高，應積極考慮行經(jīng)皮腎造瘺術，擇期行PCNL。若軟鏡術后出現(xiàn)嚴重感染情況，也應考慮行經(jīng)皮腎造瘺術或留置外支架管，解除梗阻，充分引流；并盡早使用廣譜抗生素積極控制感染，避免膿毒血癥、感染性休克的發(fā)生。因此，在選擇RIRS治療腎鑄型結(jié)石之前，結(jié)石大小、位置，有無合并尿路感染，可能的結(jié)石成分、CT值的高低、集合系統(tǒng)解剖結(jié)構(gòu)等因素都應有充分認識，這些因素對治療效果都有一定影響。對于高負荷鑄型結(jié)石，PCNL仍是目前主流的治療手段。但對于一些特殊病例，如某些凝血功能異常，合并嚴重內(nèi)科疾病及強烈抵觸PCNL的患者而言，軟鏡則成為為數(shù)不多的選擇。單通道PCNL聯(lián)合RIRS取石術中灌注壓低，取石效率極大提高，手術時間明顯縮短，手術次數(shù)減少，有利于減少手術并發(fā)癥；并可明顯高結(jié)石清除率，減少排石過程及排石時間，值得推薦。本中心曾報道，應用該方法治療79例復雜性腎結(jié)石，結(jié)石完全清除73例，結(jié)石清除率高達92.4%[21]。

綜上所述，RIRS結(jié)合NPUAS治療鑄型腎結(jié)石做為PCNL的一種代替方案，是有效可行的。但為提高手術安全性及降低感染發(fā)生率，對于大體積腎鑄型結(jié)石單通道PCNL聯(lián)合RIRS治療應被推薦。