盧圓圓，胡益華，潘凱華，李聰，陽春華

（湖南省長沙市第一醫(yī)院 骨科，湖南 長沙 410008）

國內(nèi)外研究表明77.0%～98.0%的手術(shù)患者有比較明顯的術(shù)后疼痛[1]。患者術(shù)后過度疼痛不但會影響術(shù)后恢復(fù)，甚至產(chǎn)生嚴(yán)重并發(fā)癥，全面影響術(shù)后患者身、心和社會等各個層面；而術(shù)后疼痛如不能及時緩解可能導(dǎo)致患者緊張、憤怒、疲憊、睡眠障礙以及免疫功能受抑，從而影響患者生活、延緩疾病痊愈，延長住院時間、增加醫(yī)療成本；由于術(shù)后急性疼痛對患者的多方面影響，正確評估與積極有效處置具有重要的臨床意義[2-4]。筆者在骨科工作多年，診療過程中深感近年來行下肢關(guān)節(jié)置換術(shù)患者逐年上升，傷口疼痛是術(shù)后困擾患者的常見問題，但目前關(guān)于下肢關(guān)節(jié)置換術(shù)后24、48和72 h患者疼痛比較的相關(guān)研究有限，故本研究希望通過施行膝、髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)后患者疼痛指數(shù)變化情況，比較兩組患者不同疼痛程度，探討疼痛處置方式，以期能為下肢關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者疼痛處理提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本課題采用縱向研究設(shè)計(jì)及立意抽樣方法。調(diào)查時間為2016年7月-2016年12月，為期6個月，以患者進(jìn)入麻醉后恢復(fù)室為起點(diǎn)，計(jì)算24、48和72 h 3個時間點(diǎn)的相關(guān)數(shù)據(jù)。數(shù)據(jù)收集通過問卷調(diào)查、面對面訪談、查閱患者病歷及止痛藥使用記錄等方式獲取。

研究對象均來自長沙市第一醫(yī)院骨科病房接受下肢關(guān)節(jié)置換術(shù)的患者，手術(shù)部位分為全人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù)（total knee joint replacement，TKR）、全人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)（total hip joint replacement，THR）兩大類，每類均收集75例患者，共計(jì)150例。其中，女105例，男45例。納入標(biāo)準(zhǔn)：意識清楚；經(jīng)診斷需行全人工膝、髖關(guān)節(jié)置換術(shù)或再造術(shù)者；手術(shù)方式不限（傳統(tǒng)外科術(shù)或微創(chuàng)手術(shù)）；是否使用疼痛控制不限；同意參與本次研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：左右側(cè)同時行全人工膝或髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者，兩類患者的一般情況見表1。本次研究經(jīng)長沙市第一醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)同意。

TKR組平均（69.88±8.82）歲，THR組（59.54±14.86）歲，兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.001）；TKR組和THR組中家庭婦女分別各占61.3%和44.0%（P＜0.05）；THR組患者學(xué)歷高于TKR組（P=0.001）。THR組吸煙、喝酒、嚼檳榔比例高于TKR組；THR和TKR組術(shù)前中度疼痛患者最多，分別各占42.7%及46.7%；重度疼痛者則占20.0%及18.7%。TKR組術(shù)前VAS平均評分高于THR組[（4.70±1.20）和（4.50±1.10）分]。150例患者中，96例采用關(guān)節(jié)鏡手術(shù)手術(shù)，54例采用傳統(tǒng)手術(shù)方法。

1.2 研究方法

患者基本資料：如年齡、性別、最高學(xué)歷、職業(yè)、不良嗜好（煙、酒、檳榔）、術(shù)前關(guān)節(jié)疼痛程度、手術(shù)部位、手術(shù)方式。疼痛處置記錄表內(nèi)容包括：①手術(shù)相關(guān)資料：如手術(shù)部位、手術(shù)方式等；②止痛方式及術(shù)后3 d止痛劑使用記錄；③疼痛評估記錄：疼痛影響記錄表由課題組成員以訪談方式，于術(shù)后24、48和72 h評估8項(xiàng)疼痛影響發(fā)生情況；視覺模擬評分量表（visual analogue scale，VAS）為長10 cm 橫線，線上無任何記號，橫線左端標(biāo)示綠色，代表“不痛”，右端標(biāo)示紅色，代表“極度疼痛”，向患者詳細(xì)說明后，讓患者根據(jù)疼痛程度用筆劃出與橫線相交的直線做注記。疼痛測量時間為術(shù)后24、48及72 h，由患者自行劃出代表當(dāng)下疼痛程度的記號，然后測量記號與左端的距離，每10 mm代表1分，分?jǐn)?shù)越高表示疼痛程度越高，0～39 mm代表輕度疼痛，40～69 mm代表中度疼痛，70～100 mm代表重度疼痛。

表1 兩組患者一般資料比較 例（%）Table 1 Comparison of general information between the two groups n（%）

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

研究數(shù)據(jù)以SPSS 20.0中文版軟件進(jìn)行建檔與統(tǒng)計(jì)分析，分析方法包括描述性統(tǒng)計(jì)（次數(shù)分布、百分比、平均值及標(biāo)準(zhǔn)偏差）分析TKR、THR患者人口學(xué)及健康相關(guān)特性及推論性統(tǒng)計(jì)（獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)、χ2檢驗(yàn)及兩因子混合設(shè)計(jì)重復(fù)測量變異數(shù)分析），比較兩組術(shù)后第1～3天疼痛程度改變差異及統(tǒng)計(jì)TKR與THR兩組患者術(shù)后3 d疼痛影響發(fā)生率差異，3組間VAS比較采用方差分析，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 TKR和THR組患者術(shù)后VAS評分差異分析

術(shù)前TKR組患者VAS評分高于THR組；TKR和THR組術(shù)后3 d VAS評分依次均為24 h最高，其次為48 h，72 h最低；術(shù)后VAS平均評分TKR組高于 THR 組（P＜0.05）。見圖 1。

2.2 不同術(shù)式對患者術(shù)后VAS評分的影響

TKR和THR組患者術(shù)后VAS評分均隨時間增加而減少。手術(shù)后24 h，行微創(chuàng)手術(shù)（minimally invasive surgery，MIS）患者VAS評分高于傳統(tǒng)術(shù)式患者；但術(shù)后48及72 h，MIS患者疼痛程度均低于傳統(tǒng)術(shù)式患者（均P＜0.05）。見表 2 和 3。

圖1 TKR和THR術(shù)前至術(shù)后3d VAS評分差異Fig.1 The difference of VAS score between TKR and THR group before and three days after operation

表2 不同術(shù)式對患者術(shù)后VAS評分的影響 （分，±s）Table 2 Effect of the different surgical methods on postoperative VAS score of patients （score，±s）

表2 不同術(shù)式對患者術(shù)后VAS評分的影響 （分，±s）Table 2 Effect of the different surgical methods on postoperative VAS score of patients （score，±s）

組別 24 h 48 h 72 h TKR組MIS（n =48） 3.58±2.08 2.50±1.46 1.67±1.24傳統(tǒng)（n =27） 3.28±2.08 3.03±2.02 2.06±1.70 t值 0.96 1.34 1.35 P值 0.042 0.028 0.034 THR組MIS（n =48） 3.23±1.79 2.06±1.82 1.27±1.95傳統(tǒng)（n =27） 3.07±1.96 2.38±1.61 1.92±1.42 t值 1.12 2.47 2.58 P值 0.037 0.029 0.031

表3 各組組內(nèi)VAS評分比較的統(tǒng)計(jì)值Table 3 Statistical value of VAS score comparison in each group

2.3 TKR和THR患者術(shù)后疼痛不良反應(yīng)發(fā)生率的差異分析

術(shù)后24 h，TKR組疼痛不良反應(yīng)依次為：不敢翻身、不敢執(zhí)行康復(fù)運(yùn)動、食欲下降、失眠、焦慮不安。THR組依次為：不敢翻身、失眠、食欲下降、不敢執(zhí)行康復(fù)運(yùn)動、焦慮不安，見圖2。兩組患者疼痛的最主要不良反應(yīng)均為不敢翻身，THR組術(shù)后疼痛不敢翻身發(fā)生率高于TKR組（t=15.62，P=0.000）。

圖2 比較TKR/THR患者術(shù)后3 d疼痛不良反應(yīng)發(fā)生率比較Fig.2 Comparison of the incidence of adverse reactions of TKR/THR in 3 days after operation

3 討論

本研究共納入150例患者。其中，女105例，男45例，且TKR與THR兩組患者均為女性多于男性；TKR和THR患者中位年齡分別為（69.88±8.82）和（59.54±14.86）歲，國內(nèi)研究也發(fā)現(xiàn)，75歲以上老年人中退化性關(guān)節(jié)炎發(fā)病率高于85.0%，退化性關(guān)節(jié)炎以原發(fā)性最常見，發(fā)病率與年齡、性別有關(guān)，尤其好發(fā)于年齡50歲以上的停經(jīng)婦女[5]，本研究結(jié)果與以往研究均相似。

研究結(jié)果顯示TKR和THR患者吸煙、飲酒有顯著差異，THR的主要原因是股骨頭缺血性壞死，股骨頭缺血性壞死是我國青壯年最常見的髖關(guān)節(jié)疾病，股骨頭壞死好發(fā)于30～50歲之間，多與飲酒、吸煙及過度消耗體力工作有關(guān)[6]，吸煙者股骨頭壞死發(fā)生風(fēng)險是不吸煙者的4.7倍，可見吸煙、飲酒是關(guān)節(jié)性疾病的致病重要危險因素，90.0%的患者最終則發(fā)展至關(guān)節(jié)受損而需接受THR。TKR和THR兩組患者術(shù)前疼痛程度均以中度程度（4.0～6.9分）居多。

TKR分為MIS（微創(chuàng)）及傳統(tǒng)手術(shù)等兩種術(shù)式[7]，統(tǒng)計(jì)結(jié)果顯示，不管是MIS（微創(chuàng)）或傳統(tǒng)術(shù)式，TKR組患者術(shù)后VAS評分均隨著時間增加而降低，雖然術(shù)后24 h行MIS（微創(chuàng)）術(shù)患者VAS評分略高于傳統(tǒng)術(shù)式，不過目前國內(nèi)尚未見微創(chuàng)與傳統(tǒng)術(shù)式疼痛程度比較，僅有單一術(shù)式相關(guān)探討。因此，MIS術(shù)后24 h疼痛程度高于傳統(tǒng)術(shù)式，但在術(shù)后48及72 h，行傳統(tǒng)手術(shù)式患者VAS評分明顯高于MIS，且由于微創(chuàng)手術(shù)傷口較小，對組織破壞也較少，疼痛程度應(yīng)比傳統(tǒng)手術(shù)為低。

THR也分為MIS及傳統(tǒng)手術(shù)等兩種術(shù)式，傳統(tǒng)手術(shù)又包括前入路和后入路兩類，我院主要采用微創(chuàng)和傳統(tǒng)前入路術(shù)式行THR術(shù)，統(tǒng)計(jì)結(jié)果顯示，術(shù)后48和72 h行微創(chuàng)THR手術(shù)患者VAS評分均低于行傳統(tǒng)前入路術(shù)患者，目前尚無研究比較傳統(tǒng)前入路術(shù)和微創(chuàng)THR術(shù)患者術(shù)后疼痛程度，本組患者接受MIS術(shù)多于傳統(tǒng)前入路術(shù)，主要是由于接受微創(chuàng)術(shù)較不容易脫臼[8]，但兩組術(shù)式傷口長度大致相同。無論是采傳統(tǒng)前位或傳統(tǒng)后位方式，VAS評分均隨著時間增加而降低，以上結(jié)果均符合研究假設(shè)，TKR與THR兩組患者手術(shù)后傷口疼痛程度及術(shù)后3 d VAS評分均有顯著差異。

本研究結(jié)果顯示，TKR在術(shù)后24和48 h疼痛的不良反應(yīng)發(fā)生率，由高至低為不敢翻身、不敢執(zhí)行康復(fù)運(yùn)動、食欲下降，其后為失眠、焦慮不安；THR在術(shù)后24和48 h疼痛的不良反應(yīng)發(fā)生率，由高至低依次為不敢翻身、失眠，其次為食欲下降、不敢執(zhí)行康復(fù)運(yùn)動、焦慮不安，既往研究均認(rèn)為術(shù)后疼痛不僅干擾患者生理功能恢復(fù)及情緒狀態(tài)，還能夠?qū)е禄颊卟桓曳恚瑴p少或延后下床活動時間及產(chǎn)生睡眠障礙與進(jìn)食和活動意愿低落[9-11]。

而TKR在術(shù)后72 h疼痛的不良反應(yīng)發(fā)生率，由高至低依次為不敢執(zhí)行康復(fù)運(yùn)動、不敢翻身、失眠、食欲下降，不敢執(zhí)行康復(fù)運(yùn)動項(xiàng)目在術(shù)后第3天上升至第一位，可能是由于TKR患者從麻醉恢復(fù)室轉(zhuǎn)至普通病房，并下床活動，明顯感受到傷口疼痛程度提高，執(zhí)行康復(fù)運(yùn)動使疼痛加劇。THR術(shù)后72 h疼痛的不良反應(yīng)發(fā)生率，第一項(xiàng)仍維持不敢翻身，其次為失眠、不敢執(zhí)行康復(fù)運(yùn)動、食欲下降及焦慮不安；本組患者術(shù)后24、48和72 h疼痛的不良反應(yīng)發(fā)生率均以不敢翻身為最多，焦慮不安項(xiàng)目百分比為最低。研究結(jié)果顯示疼痛未獲得良好的控制也會引發(fā)神經(jīng)壓力反應(yīng)、增加身體代謝活動及耗氧量而影響患者手術(shù)后生理復(fù)原，也會干擾其情緒狀態(tài)[12]。

接受關(guān)節(jié)置換術(shù)以女性患者居多，而平均年齡TKR組較THR組高，TKR組吸煙、飲酒、嚼檳榔比率也較低。整體來說，兩組患者術(shù)后疼痛均隨著時間增加而減輕，而TKR組患者術(shù)后疼痛評分高于THR組患者。TKR組和THR組患者均顯示微創(chuàng)術(shù)后疼痛程度低于傳統(tǒng)手術(shù)。兩組患者術(shù)后疼痛的主要不良反應(yīng)均為不敢翻身，其次為不敢執(zhí)行康復(fù)運(yùn)動、失眠、食欲下降、及焦慮不安。

本研究只探討了TKR和THR兩組患者術(shù)后不同時間與不同手術(shù)方式的疼痛變化情況，而未分析去疼痛處置及止痛藥使用的影響，由于醫(yī)護(hù)人員在疼痛處置及止痛藥使用方面一直處于被動地位，直到患者疼痛才處理，較少去關(guān)注疼痛的不良反應(yīng)發(fā)生率，而且并不是所有患者都會主動反應(yīng)疼痛，患者可能擔(dān)心止痛藥影響傷口愈合而不主動報告疼痛，術(shù)后急性疼痛對患者的影響是多方面的，正確評估與有效積極處置，是影響THR和TKR患者術(shù)后恢復(fù)的重要因素。