劉 晶，司 斯，孟 濤*，宋 光

（1.中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院，遼寧 沈陽(yáng) 110001；2.中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院，遼寧 沈陽(yáng) 110004）

以案例為基礎(chǔ)的教學(xué)方法（Case-Based Learning，CBL）起源于20世紀(jì)美國(guó)哈佛大學(xué)醫(yī)學(xué)院和法學(xué)院[1]，其主要教學(xué)方式為教師使用精心選擇的病例資料，使學(xué)生進(jìn)入某一種特定的事件場(chǎng)景之中，調(diào)動(dòng)學(xué)生學(xué)習(xí)的興趣、激發(fā)學(xué)生的求知欲，再由教師對(duì)這個(gè)病例進(jìn)行詳細(xì)剖析，逐一向外延伸知識(shí)，使得學(xué)生可以從鮮活的病例中掌握知識(shí)，對(duì)醫(yī)學(xué)生臨床實(shí)踐能力的培養(yǎng)非常實(shí)用[2]。相對(duì)于傳統(tǒng)講授式教學(xué)方法（Lecture Based Learning，LBL），CBL可提高學(xué)生分析、解決實(shí)際問(wèn)題的能力[3]。雖然CBL教學(xué)模式已被證實(shí)在本科醫(yī)學(xué)生中有較好的應(yīng)用效果，但其在住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)中的效果尚不清楚，到目前為止，CBL在住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)中的效果仍缺乏系統(tǒng)、全面、有效的評(píng)價(jià)。本研究旨在對(duì)CBL與LBL在住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)中的應(yīng)用效果進(jìn)行Meta分析，為今后在住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)中CBL的推廣及應(yīng)用提供科學(xué)依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 檢索策略

使用知網(wǎng)、萬(wàn)方和維普在線數(shù)據(jù)庫(kù)進(jìn)行文獻(xiàn)檢索，檢索的文獻(xiàn)時(shí)效為建庫(kù)至2018年1月25日。檢索主題詞包括：“CBL”“case-based”“case based”“以病例為基礎(chǔ)”“以病例為中心”“基于病例”“規(guī)范化培訓(xùn)”和“規(guī)培”。同時(shí)采用手工檢索和文獻(xiàn)追溯法收集更多符合標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）研究類型：所納入文獻(xiàn)的研究類型為隨機(jī)對(duì)照研究。（2）研究對(duì)象：所納入文獻(xiàn)的研究對(duì)象是參加規(guī)培的醫(yī)生。（3）CBL所講授課程為臨床醫(yī)學(xué)。（4）干預(yù)措施：實(shí)驗(yàn)組為單純CBL教學(xué)，對(duì)照組為單純LBL教學(xué)。（5）結(jié)局指標(biāo)（包含之一即可）：出科考試（理論考試成績(jī)、操作考試成績(jī)和綜合成績(jī)）、問(wèn)卷調(diào)查（對(duì)CBL課程感興趣程度的提高、激發(fā)學(xué)習(xí)興趣、基礎(chǔ)知識(shí)掌握能力的提高）。（6）結(jié)局指標(biāo)的表達(dá)方式：以計(jì)數(shù)資料或計(jì)量資料的方式，可以計(jì)算相對(duì)危險(xiǎn)度（Relative Risk，RR）或標(biāo)準(zhǔn)化均數(shù)差（Standardized Mean Difference，SMD）。

排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）非對(duì)照研究以及非完全隨機(jī)對(duì)照研究。（2）實(shí)驗(yàn)組非CBL教學(xué)或CBL教學(xué)與其他方式結(jié)合教學(xué)。對(duì)照組非LBL教學(xué)或LBL教學(xué)與其他方式結(jié)合教學(xué)。（3）研究對(duì)象為護(hù)士或護(hù)理專業(yè)的人員。（4）資料不完整，無(wú)法計(jì)算RR和SMD；研究中數(shù)據(jù)相互矛盾。

1.3 資料及數(shù)據(jù)提取

由兩名研究員獨(dú)立對(duì)檢索出的文獻(xiàn)進(jìn)行篩選，他們使用數(shù)據(jù)庫(kù)檢索，將檢索結(jié)果導(dǎo)入Noteexpress軟件，去除重復(fù)的文獻(xiàn)后，通過(guò)題目和摘要進(jìn)行第一次篩選。篩選后的文獻(xiàn)下載全文后進(jìn)行閱讀，按照事先制訂的納入與排除標(biāo)準(zhǔn)，排除無(wú)用文獻(xiàn)。最后使用之前繪制完畢的資料及數(shù)據(jù)提取表格提取以下信息：納入研究的基本信息（第一作者、發(fā)表時(shí)間、研究對(duì)象及例數(shù)）和結(jié)局指標(biāo)（考試成績(jī)及問(wèn)卷調(diào)查結(jié)果）。

1.4 文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)

為了確定這些研究的有效性，我們按照Cochrane協(xié)作體系進(jìn)行文獻(xiàn)質(zhì)量和偏倚風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)估[4]，包括隨機(jī)序列生成、分配隱蔽、參與者和人員的盲法、結(jié)果評(píng)估的盲法、結(jié)果數(shù)據(jù)完整性、選擇性報(bào)告以及其他偏倚來(lái)源。如果一條或多條被判定為高風(fēng)險(xiǎn)/不清楚的風(fēng)險(xiǎn)，整個(gè)文獻(xiàn)將被判定為高風(fēng)險(xiǎn)文獻(xiàn)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

使用Stata 12.0進(jìn)行Meta分析。我們使用I2對(duì)文獻(xiàn)的異質(zhì)性進(jìn)行評(píng)價(jià)，若不存在異質(zhì)性或異質(zhì)性較小，即I2<50%，P>0.1，我們將基于固定效應(yīng)模型進(jìn)行估計(jì)[5]，否則將基于隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行估計(jì)[6]。計(jì)量資料的結(jié)局指標(biāo)采用SMD及其95%置信區(qū)間（CI）表示，計(jì)數(shù)資料的結(jié)局指標(biāo)采用RR及其95%CI表示。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)檢索結(jié)果

按照文獻(xiàn)檢索策略粗檢出相關(guān)文獻(xiàn)426篇，排除重復(fù)文獻(xiàn)198篇，然后通過(guò)閱讀題目、摘要和全文排除218篇，最終納入10篇文獻(xiàn)/研究[7-16]。文獻(xiàn)篩選流程及結(jié)果見(jiàn)圖1。

圖1 文獻(xiàn)檢索的流程圖

2.2 所納入研究的基本信息

納入的10個(gè)研究中，1個(gè)為2014年的研究，1個(gè)為2015年的研究，6個(gè)為2016年的研究，1個(gè)為2017年的研究，1個(gè)為2018年的研究。納入的10個(gè)研究的授課科目包含內(nèi)分泌科、血液科、急診科、麻醉科、超聲科、風(fēng)濕科、肝膽外科、消化內(nèi)科、神經(jīng)內(nèi)科、神經(jīng)外科這些臨床學(xué)科。納入的10個(gè)研究中共包含588名研究對(duì)象，其中CBL組包含292名研究對(duì)象，LBL組包含296名研究對(duì)象，具體見(jiàn)表1。

表1 所納入研究的基本信息

2.3 納入研究的質(zhì)量評(píng)價(jià)

所納入的10個(gè)研究均做到了隨機(jī)分配，但均未采用盲法，所以均為高風(fēng)險(xiǎn)研究。

2.4 Meta分析結(jié)果

2.4.1 理論考試成績(jī)及敏感性分析、發(fā)表偏倚 8篇文獻(xiàn)提及了理論考試成績(jī)，其中CBL組234人，LBL組238人。8個(gè)研究間的同質(zhì)性檢驗(yàn)I2=95.5%，P<0.01，故采用隨機(jī)效應(yīng)模型分析。SMD=1.28，95%CI=0.17～2.39，CBL 教學(xué)較 LBL 教學(xué)能提高規(guī)培生的理論考試成績(jī)（P<0.01），見(jiàn)圖2。采用逐一排除法對(duì)圖2所列文獻(xiàn)進(jìn)行敏感性分析發(fā)現(xiàn)：刪除高艷霞等[9]的研究后，合并效應(yīng)量具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（SMD=0.82，95%CI=0.30～1.35，P=0.01）；刪除朱艷麗等[14]的研究后，合并效應(yīng)量具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（SMD=1.45，95%CI=0.24～2.66，P<0.01）。結(jié)果與剔除前總體趨勢(shì)一致。Begg’s檢驗(yàn) P=0.711，Egger’s檢驗(yàn) P=0.397，未發(fā)現(xiàn)發(fā)表偏倚。

圖2 CBL與LBL教學(xué)對(duì)規(guī)培生理論考試成績(jī)影響的森林圖

圖3 CBL與LBL教學(xué)對(duì)規(guī)培生操作考試成績(jī)影響的森林圖

2.4.2 操作考試成績(jī)及敏感性分析、發(fā)表偏倚 6篇文獻(xiàn)提及了操作考試成績(jī)，CBL組195人，LBL組199人。6個(gè)研究間的同質(zhì)性檢驗(yàn)I2=75.1%，P<0.01，故采用隨機(jī)效應(yīng)模型分析。SMD=1.42，95%CI=0.89～1.94，CBL教學(xué)較LBL教學(xué)能提高規(guī)培生的操作考試成績(jī)（P<0.01），見(jiàn)圖3。采用逐一排除法對(duì)圖3所列文獻(xiàn)進(jìn)行敏感性分析發(fā)現(xiàn)：刪除高艷霞等[9]的研究后，合并效應(yīng)量具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（SMD=1.18，95%CI=0.84～1.52，P<0.01）；刪除潘清蓉等[7]的研究后，合并效應(yīng)量具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（SMD=1.52，95%CI=0.96～2.08，P<0.001）。結(jié)果與剔除前總體趨勢(shì)一致。Begg’s檢驗(yàn) P=0.707，Egger’s檢驗(yàn) P=0.135，未發(fā)現(xiàn)發(fā)表偏倚。

2.4.3綜合考試成績(jī)及發(fā)表偏倚 3篇文獻(xiàn)提及了綜合考試成績(jī)，CBL組79人，LBL組79人。3個(gè)研究間的同質(zhì)性檢驗(yàn)I2=93.5%，P<0.01，故采用隨機(jī)效應(yīng)模型分析。SMD=3.05，95%CI=1.20～4.91，CBL教學(xué)較LBL教學(xué)能提高規(guī)培生的綜合考試成績(jī)（P<0.01），見(jiàn)圖 4。Begg’s檢驗(yàn) P=0.296，Egger’s檢驗(yàn) P=0.159，未發(fā)現(xiàn)發(fā)表偏倚。

圖4 CBL與LBL教學(xué)對(duì)規(guī)培生綜合考試成績(jī)影響的森林圖

2.4.4 主觀指標(biāo)評(píng)價(jià) 主觀指標(biāo)包括“對(duì)CBL課程感興趣程度的提高”“激發(fā)學(xué)習(xí)興趣”和“基礎(chǔ)知識(shí)掌握能力的提高”，見(jiàn)表2。CBL教學(xué)法能夠使規(guī)培生對(duì)CBL課程感興趣的程度提高（RR=1.31，95%CI=1.08～1.60），并激發(fā)學(xué)習(xí)興趣（RR=2.11，95%CI=1.35～3.31），與LBL教學(xué)法比較，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。與LBL教學(xué)法相比，CBL教學(xué)法不能夠使規(guī)培生提高基礎(chǔ)知識(shí)掌握能力（RR=1.79，95%CI=0.88～3.64，P>0.05）。

表2 主觀指標(biāo)評(píng)價(jià)

3 討論

隨著近些年來(lái)醫(yī)學(xué)規(guī)范化培訓(xùn)的大規(guī)模開(kāi)展，LBL教學(xué)模式很難滿足住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的要求，亟待新教學(xué)法的應(yīng)用。CBL教學(xué)模式是根據(jù)我國(guó)實(shí)際情況，在高等醫(yī)學(xué)教學(xué)中提出的一種新型教學(xué)模式，CBL教學(xué)法的核心是“以病例為先導(dǎo)，以問(wèn)題為基礎(chǔ)，以學(xué)生為主體，以教師為主導(dǎo)”的小組討論式教學(xué)。然而CBL教學(xué)法也有其缺陷：在教學(xué)方法、案例選擇、規(guī)范實(shí)施等方面尚無(wú)規(guī)范、系統(tǒng)的研究，實(shí)施效果差別較大，有時(shí)教學(xué)效果不太理想。針對(duì)上述CBL教學(xué)可能出現(xiàn)的缺陷，有必要對(duì)CBL教學(xué)法在住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)中的應(yīng)用進(jìn)行全面的、客觀的系統(tǒng)評(píng)價(jià)，而我們的研究首次做到了這一點(diǎn)，為今后CBL教學(xué)法在住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)中的推廣和應(yīng)用提供了堅(jiān)實(shí)的理論支持。

CBL有著自己獨(dú)特的組織形式和教學(xué)過(guò)程，教師在CBL教學(xué)中的角色不像傳統(tǒng)灌注式教學(xué)中占主導(dǎo)，而是對(duì)病例進(jìn)行引導(dǎo)及調(diào)節(jié)課堂教學(xué)的節(jié)奏。教師在布置病例后不主動(dòng)提問(wèn)，而是交由學(xué)生自己發(fā)現(xiàn)問(wèn)題、提出問(wèn)題并進(jìn)一步進(jìn)行分析解決。但這不代表教師完全扮演旁觀者的角色，課前教師也應(yīng)對(duì)所選案例進(jìn)行深入研究，根據(jù)教學(xué)目的及主題設(shè)計(jì)問(wèn)題。設(shè)計(jì)問(wèn)題時(shí)，應(yīng)該考慮以課程的理論體系為導(dǎo)向，由淺入深、由點(diǎn)及面。問(wèn)題的內(nèi)容要涉及基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)和臨床醫(yī)學(xué)的各個(gè)知識(shí)體系，包括生理學(xué)、病理學(xué)、解剖學(xué)等學(xué)科知識(shí)。CBL教學(xué)進(jìn)行課堂分析后的必然結(jié)果是產(chǎn)生大量信息和結(jié)論，課后每位學(xué)生可根據(jù)課堂討論產(chǎn)生的結(jié)果選擇一兩個(gè)側(cè)重點(diǎn)，總結(jié)歸納并在課后進(jìn)行進(jìn)一步的擴(kuò)充分析，撰寫書(shū)面分析報(bào)告，字?jǐn)?shù)在1 500~3 000字為宜，從而鞏固學(xué)生當(dāng)堂學(xué)習(xí)的知識(shí)理論，培養(yǎng)討論問(wèn)題及總結(jié)問(wèn)題的能力。CBL的優(yōu)勢(shì)就是打破學(xué)科界限，圍繞問(wèn)題編制綜合課程，以提高學(xué)生學(xué)習(xí)的主動(dòng)性，培養(yǎng)創(chuàng)新能力，提高學(xué)生獲取新知識(shí)、有效運(yùn)用知識(shí)解決新問(wèn)題的能力為教學(xué)目標(biāo)[11]。

住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)不但注重理論知識(shí)的掌握，同時(shí)也注重臨床技能的提高，故客觀評(píng)價(jià)指標(biāo)中不但有理論考試成績(jī)，還有操作考試成績(jī)。本次Meta分析發(fā)現(xiàn)，CBL較LBL教學(xué)法能提高學(xué)生的理論考試、操作考試和綜合考試成績(jī)（P＜0.01）。新式教學(xué)法的教學(xué)效果的主觀評(píng)價(jià)指標(biāo)有很多種，目前沒(méi)有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，本次Meta分析所納入的研究中，引入3種使用比較多的指標(biāo)進(jìn)行主觀指標(biāo)方面的評(píng)價(jià)，研究發(fā)現(xiàn)，CBL教學(xué)法在住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)中能明顯激發(fā)規(guī)培生的學(xué)習(xí)興趣，使其基礎(chǔ)知識(shí)掌握更牢固，從而進(jìn)一步對(duì)CBL教學(xué)更感興趣。

本研究的局限：首先，本次Meta分析統(tǒng)計(jì)的計(jì)量指標(biāo)（理論考試、操作考試和綜合考試成績(jī)）均存在較大的異質(zhì)性，說(shuō)明納入的這些研究間存在較大的差異，考慮可能與CBL教學(xué)所采用的病例、知識(shí)點(diǎn)延展的范圍有關(guān)，這在一定程度上影響了本次Meta分析結(jié)果的可靠性。其次，本研究納入的研究受教學(xué)法的客觀限制，均未采用盲法。

因此，雖然本研究對(duì)CBL教學(xué)法在住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)中的效果給予了肯定，但是針對(duì)CBL教學(xué)法如何在住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)中的實(shí)施和細(xì)則的制訂，還有待于進(jìn)一步研究和探索。參考文獻(xiàn)：

[1]Lee BF，Chiu NT，Li CY.Value of case-based learning in a nuclear medicine clerkship[J].J Am Coll Radiol，2013，10（2）：135-141.

[2]Lutsky K，Glickel SZ，Weiland A，et al.What every resident should know about wrist fractures：case-based learning[J].Instr Course Lect，2013（62）：181-197.

[3]于蕾，李建國(guó)，路陽(yáng)，等.CBL結(jié)合PBL教學(xué)法在超聲科社區(qū)醫(yī)師培訓(xùn)中的應(yīng)用[J].繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育，2013（10）：1-2.

[4]Higgins JP，Altman DG，Gotzsche PC，et al.The Cochrane Collaboration's tool for assessing risk of bias in randomised trials[J].BMJ，2011（343）：5928.

[5]Higgins JP，Thompson SG.Quantifying heterogeneity in a meta-analysis[J].Stat Med，2002，21（11）：1539-1558.

[6]Dersimonian R，Laird N.Meta-analysis in clinical trials[J].Control Clin Trials，1986，7（3）：177-188.

[7]潘清蓉，陳哲，徐援.CBL教學(xué)法在內(nèi)分泌科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)中的應(yīng)用效果評(píng)價(jià)[J].中國(guó)病案，2014（4）：59-61.

[8]賈新顏，楊文忠，羅茜，等.CBL整合系統(tǒng)在血液科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)中的應(yīng)用探索[J].中國(guó)高等醫(yī)學(xué)教育，2015（12）：82-83.

[9]高艷霞，李毅，蘭超，等.CBL教學(xué)法在住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)急診教學(xué)中的效果評(píng)價(jià)[J].中國(guó)衛(wèi)生產(chǎn)業(yè)，2016（21）：101-103.

[10]程芳，林華賦，王遠(yuǎn)勝.CBL教學(xué)法在麻醉科非麻醉專業(yè)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)中的應(yīng)用效果評(píng)價(jià)[J].中國(guó)繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育，2016（29）：1-3.

[11]劉麗云，徐琴，穆玉明.案例教學(xué)法在超聲醫(yī)學(xué)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)中的應(yīng)用[J].醫(yī)學(xué)理論與實(shí)踐，2016（19）：3433-3434.

[12]王艷艷，沈友軒，王琦，等.CBL教學(xué)法在風(fēng)濕科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)中的作用[J].教育教學(xué)論壇，2016（49）：194-195.

[13]林靖，阿斯楞.CBL教學(xué)法在肝膽外科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)中的效果評(píng)價(jià)[J].內(nèi)蒙古醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2016（1）：202-204.

[14]朱艷麗，程卓鑫，劉亮，等.案例教學(xué)法在住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)中的應(yīng)用研究[J].經(jīng)濟(jì)師，2016（8）：266-267.

[15]李世英，胡琨，張晉霞，等.“病案導(dǎo)入式”教學(xué)法在神經(jīng)內(nèi)科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)中的應(yīng)用[J].華北理工大學(xué)學(xué)報(bào)：社會(huì)科學(xué)版，2017（3）：71-74.

[16]白曉斌，崔波，高珂.MDT聯(lián)合CBL教學(xué)法在神經(jīng)外科規(guī)培醫(yī)師教學(xué)中的應(yīng)用研究[J].中國(guó)醫(yī)學(xué)教育技術(shù)，2018（1）：92-94.