彭維 張鍵

摘要 莫西沙星是臨床常用的廣譜抗菌藥物，其可導(dǎo)致QT間期延長，作為抗心律失常藥物的胺碘酮，同樣可引起QT間期延長。本文報告莫西沙星合用胺碘酮致高齡患者反復(fù)發(fā)作尖端扭轉(zhuǎn)性室速患者1例，并進(jìn)行總結(jié)。

關(guān)鍵詞 莫西沙星；胺碘酮；尖端扭轉(zhuǎn)性室速

莫西沙星為第4代新型8一甲氧基喹諾酮類臨床常用廣譜抗菌藥物，其罕見不良反應(yīng)導(dǎo)致QT間期延長。胺碘酮是Ⅲ類抗心律失常藥，兼有I、Ⅱ、Ⅳ類抗心律失常藥物的作用，臨床使用中常引起QT間期延長。本文報道l例莫西沙星合用胺碘酮致高齡患者QT間期顯著延長、反復(fù)發(fā)作尖端扭轉(zhuǎn)性室速（Tdp），現(xiàn)報告如下。

病歷資料

患者，女，83歲，因“反復(fù)咳嗽、咳痰10余年，加重伴氣促、意識模糊6h”于2017年7月8日入院。既往有“冠心病、高血壓3級很高?！辈∈?，無暈厥病史。平時口服阿司匹林腸溶片、阿托伐他汀、單硝酸異山梨酯分散片、氨氯地平。入院查體：T38.7℃，P108次/min，R26次/min， BP106/60 mmHg（lmmHg=0.133kPa）；意識模糊，桶狀胸，雙肺叩診呈過清音，雙肺呼吸音低，雙肺可聞及大量濕噦音；心界無擴(kuò)大，心率108次/mm，律齊，無雜音；腹軟，無壓痛，肝脾肋下未觸及；雙下肢無水腫。入院后查動脈血氣：pH6.83， P0261mmHg， PC02123.4mmHg，S0280%：ECG示完全性左束支阻滯，QT間期390ms，見圖l。

入院診斷：①慢性阻塞性肺疾?。毙约又仄冢蛐秃粑ソ撸涡阅X?。虎诠谛牟?；③高血壓病3級，很高危。予美羅培南抗感染、氨溴索祛痰、有創(chuàng)呼吸機(jī)輔助通氣及對癥支持治療，患者病情有所好轉(zhuǎn)，意識逐漸轉(zhuǎn)清。入院第3天復(fù)查動脈血氣：pH 7.30，PO281.6mmHg， PC02 39.9 mmHg， S02 95.9u/o.拔除氣管插管改為無創(chuàng)呼吸機(jī)輔助通氣，并予抗血小板、調(diào)脂、降壓及對癥支持治療。入院第4天，患者仍發(fā)熱，氣道內(nèi)吸出大量黃膿痰，肺部聞及大量濕噦音，加用鹽酸莫西沙星氯化鈉注射液0.4g靜脈滴注，1次/d，聯(lián)合抗感染。入院第5天即7月13日2：30心電監(jiān)護(hù)示頻發(fā)室性早搏，短陣室性心動過速，見圖2。ECC示QT間期470ms，見圖3。

急查血鉀3.84mmol/L，予5%葡萄糖注射液20 mL+胺碘酮150 mg緩慢靜脈推注，5%葡萄糖注射液250 mL+胺碘酮300mg以lmg/min持續(xù)靜脈滴注。7月13日8：39患者反復(fù)發(fā)作暈厥，心電監(jiān)護(hù)示尖端扭轉(zhuǎn)性室速（持續(xù)4一12s肷），見圖4。ECC示QT間期690ms，見圖5。

立即停用莫西沙星、胺碘酮，予0.9%氯化鈉注射液40mL+硫酸鎂注射液8mL緩慢靜脈推注，0.9%氯化鈉注射液30mL+硫酸鎂注射液20mL以4.8mUh持續(xù)靜脈泵入。急查血鉀3.16mmol/L，血鎂0.91mmol/L，予靜脈補鉀，3g/d。經(jīng)上述治療后，1h內(nèi)心電監(jiān)護(hù)示尖端扭轉(zhuǎn)性室速每次發(fā)作持續(xù)時間逐漸縮短，發(fā)作次數(shù)逐漸減少并終止，患者未再發(fā)作暈厥。24h后停用硫酸鎂，改為5%葡萄糖注射液250mL+注射用門冬氨酸鉀鎂lg靜脈滴注，1次/d。7月15日心電監(jiān)護(hù)示偶發(fā)室性早搏，復(fù)查ECG示QT間期410ms，見圖6。

給予美托洛爾緩釋片23.75mg（l次/d）控制室早，復(fù)查血鉀4.6mmol/L?；颊咦≡?2d，未再發(fā)作室速及Tdp，病情好轉(zhuǎn)出院。出院后隨訪患者2個月，均未發(fā)作心悸、黑噱及暈厥等。

討論

莫西沙星引起QT間期延長可能是阻斷了心室肌細(xì)胞膜上快速激活的延遲整流鉀電流（Ikr），使心肌復(fù)極時間和動作電位時程延長，心電圖表現(xiàn)為QT間期延長。有研究表明，每日給予莫西沙星常規(guī)劑量400mg，可使健康受試者QTc間期延長約15ms，這種輕微的延長對大多數(shù)人是安全的[1]。胺碘酮主要通過抑制Ikr、Iks、Ikl、Ito、Ik.Na等外向電流，延長動作電位時程，心電圖亦表現(xiàn)為QT間期延長及T波改變。據(jù)文獻(xiàn)報道，應(yīng)用胺碘酮時QT間期延長不超過治療前的25%～30%，相對比較安全[2]。盡管胺碘酮可引起QT間期一定范圍內(nèi)的延長，但其不增加Tdp的發(fā)生風(fēng)險[3]。若合并應(yīng)用其他致QT間期延長藥物時，QT間期過度延長致Tdp的風(fēng)險明顯增加[4]。

本例患者入院時心電圖示完全性左束支阻滯，QT間期390ms，使用莫西沙星400mg后QT間期延長至470ms，并誘發(fā)了室性心動過速，提示莫西沙星對有心臟基礎(chǔ)疾病者有誘發(fā)室性心律失常的風(fēng)險?；颊甙l(fā)作短陣室性心動過速時予胺碘酮抗心律失常，當(dāng)總劑量510mg時使QT間期延長至690ms，并誘發(fā)了Tdp，提示上述兩種藥物合用使QT間期顯著延長，增加了藥物的不安全性，在臨床工作中應(yīng)避免聯(lián)合使用。Tdp發(fā)作后立即停用莫西沙星、胺碘酮，同時靜脈給予硫酸鎂和靜脈補充鉀，Tdp得到終止，表明靜脈注射硫酸鎂能較好地控制上述兩種藥物誘發(fā)的Tdp。本例還觀察到患者發(fā)作Tdp時合并低鉀血癥，但低鉀血癥原因不明，是上述兩種藥物所致還是鉀攝入不足等其他原因所致需進(jìn)一步探討。

綜上所述，對于高齡且有心臟基礎(chǔ)疾病患者，應(yīng)用致QT間期延長藥物時，應(yīng)密切監(jiān)測心電圖、電解質(zhì)，尤其應(yīng)注意監(jiān)測QT間期。聯(lián)合使用致QT間期延長藥物可能大大增加心臟藥物不良反應(yīng)的發(fā)生率，應(yīng)引起臨床醫(yī)生的高度重視。一旦因藥物導(dǎo)致QT間期延長而誘發(fā)尖端扭轉(zhuǎn)性室速時，應(yīng)立即停用致QT間期延長藥物，靜脈給予硫酸鎂，并注意維持電解質(zhì)平衡。

參考文獻(xiàn)

[1] Malik M，Hnatkova K，Schmidt A，et al.Electrocardiographic QTc changes due tomoxifloxacin infusion[J].J Clin Pharmacol，2009，49（6）：674-683.

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[4]李俊超，王賀超.胺碘酮與其他延長QT間期藥物合用情況的研究[J]中國醫(yī)藥指南，2017，15（14）：13-15.