王栓鐸，姚毅明，金海安

(南陽(yáng)市第二人民醫(yī)院普通外科，河南 南陽(yáng) 473000)

直腸癌是消化系統(tǒng)多發(fā)的惡性腫瘤類型，其中低位直腸癌尤為常見(jiàn)。目前全直腸系膜切除(TME)技術(shù)是治療低位直腸癌的主要手段，且隨著臨床研究的不斷深入，改良術(shù)式對(duì)腫瘤下緣與肛緣距離>2 cm的直腸癌患者均可實(shí)現(xiàn)保肛[1]，受到醫(yī)患雙方的青睞。但術(shù)后發(fā)生吻合口漏的情況仍然難以避免，對(duì)患者生命安全形成極大威脅，目前臨床主要通過(guò)實(shí)施暫時(shí)性造瘺術(shù)保證吻合口愈合環(huán)境良好，但對(duì)造瘺部位的選擇仍存在一定爭(zhēng)議。本研究旨在比較闌尾殘端預(yù)防性造瘺術(shù)與回腸袢式造瘺術(shù)對(duì)行低位直腸癌保肛手術(shù)患者的影響，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2014年6月至2017年6月期間于南陽(yáng)市第二人民醫(yī)院行回腸袢式預(yù)防性造瘺(回腸組，n=43)、闌尾殘端預(yù)防性造瘺(闌尾組，n=43)及無(wú)預(yù)防性干預(yù)措施(對(duì)照組，n=20)的低位直腸癌保肛手術(shù)患者的臨床資料。3組一般臨床資料比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)，具有可比性，見(jiàn)表1。

表1 3組患者臨床資料比較

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)

1)符合低位直腸癌相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)且具備直腸癌保肛手術(shù)指征[2]；2)Duke’s直腸癌分期[3]為A—C期；3)年齡為45～70歲；4)腫瘤下緣與肛緣距離>2 cm；5)經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，并自愿簽署知情同意書。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)

1)有直腸癌保肛手術(shù)相關(guān)禁忌證；2)腫瘤侵犯肛提肌或回腸穿孔；3)合并有腸梗阻等嚴(yán)重消化道疾??；4)既往存在闌尾切除術(shù)等消化外科手術(shù)史。

1.4 手術(shù)方法

所有患者均行低位直腸癌保肛手術(shù)，嚴(yán)格按照《直腸癌保肛手術(shù)》[4]中的操作進(jìn)行，近端結(jié)腸還納腹腔后關(guān)閉手術(shù)切口，對(duì)照組患者直接術(shù)畢，回腸組與闌尾組患者則開(kāi)始實(shí)施造瘺術(shù)。回腸組患者行回腸袢式造瘺術(shù)，于麥?zhǔn)宵c(diǎn)上方作2 cm左右切口，逐步分離肌層與腹膜；將盲部20 cm處回腸鉗出腹外并標(biāo)記遠(yuǎn)近端，調(diào)整為近端高遠(yuǎn)端低的空間形態(tài)；間斷縫合腹膜與肌層，連續(xù)縫合腹部皮膚與腸管，并保持腸管黏膜外翻且出口通暢，常規(guī)留置引流管。闌尾組患者行闌尾殘端預(yù)防性造瘺術(shù)，于麥?zhǔn)宵c(diǎn)作1 cm 左右切口，置入操作器械，并逐步分離肌層與腹膜；探查到闌尾后提起，超聲刀切除至0.5 cm根部；予以擴(kuò)張闌尾殘端內(nèi)腔，將管壁與腹膜進(jìn)行縫合固定，常規(guī)留置引流管并關(guān)閉腹膜。術(shù)后常規(guī)抗感染、營(yíng)養(yǎng)輔助治療，患者正常排氣后拔除盆腔引流管，密切觀察是否有吻合口漏相關(guān)炎癥應(yīng)激體征，如6～8周后無(wú)異常狀況則可擇期拔除闌尾殘端造瘺管或?qū)⒒啬c末端還納。

1.5 觀察指標(biāo)及檢測(cè)方法

于術(shù)后1周時(shí)，常規(guī)采集患者靜脈血樣，凝血后以3500 r·min-1轉(zhuǎn)速離心15 min，提取上層血清于-70 ℃冰箱保存待測(cè)，采用AEROSET型全自動(dòng)生化分析儀(Abbott，美國(guó))檢測(cè)血清白蛋白(ALB)、血清總蛋白(TP)水平。

比較3組患者圍術(shù)期基本情況(手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后排氣時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間)、術(shù)后1周時(shí)營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)(ALB、TP)、術(shù)后1周內(nèi)吻合口漏及其余并發(fā)癥發(fā)生情況差異。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS20.0分析數(shù)據(jù)。計(jì)數(shù)資料以百分率表示，比較采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，比較采用單因素方差F檢驗(yàn)及t檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 圍術(shù)期基本情況比較

回腸組與闌尾組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量均明顯多于對(duì)照組，而術(shù)后排氣時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間均明顯少于對(duì)照組(P<0.05)?；啬c組與闌尾組患者間圍術(shù)期基本情況比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。見(jiàn)表2。

表2 3組患者圍術(shù)期基本情況比較

2.2 營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)比較

術(shù)后1周時(shí)，回腸組與闌尾組患者血清ALB、TP水平均明顯高于對(duì)照組(P<0.05)，回腸組與闌尾組患者間血清ALB、TP水平比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)，見(jiàn)表3。

表3 3組患者術(shù)后1周時(shí)ALB、TP水平比較

2.3 并發(fā)癥發(fā)生情況比較

術(shù)后1周內(nèi)，回腸組與闌尾組患者吻合口漏發(fā)生率均明顯低于對(duì)照組(均P<0.05)，回腸組與闌尾組患者各造瘺口相關(guān)并發(fā)癥比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)，見(jiàn)表4。

表4 3組患者吻合口漏及其余并發(fā)癥發(fā)生情況比較

表4 (續(xù))

3 討論

既往低位直腸癌在根治術(shù)中通常無(wú)法保留肛門，須行永久性造瘺實(shí)施大便轉(zhuǎn)流術(shù)，對(duì)患者術(shù)后心理及生活狀況影響較大。隨著醫(yī)療條件的逐漸改善，低位直腸癌根治術(shù)也發(fā)展出保肛術(shù)式，但多項(xiàng)研究表明，70%～75%的低位直腸癌患者有保肛需求，但其吻合口位置越低則吻合口漏發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)越大[5]，故而行低位直腸癌保肛手術(shù)的患者是發(fā)生吻合口漏的高危群體。因此有必要在術(shù)前實(shí)施預(yù)防性造瘺以保證吻合口部位張力正常。

吻合口漏是直腸癌根治術(shù)后最常見(jiàn)、最危險(xiǎn)的并發(fā)癥之一，不僅令患者被迫實(shí)施永久性造瘺術(shù)，為之帶來(lái)更多痛苦，增加其住院時(shí)間及醫(yī)療費(fèi)用，還為其預(yù)后生活質(zhì)量的改善形成巨大阻礙，甚至造成死亡。據(jù)相關(guān)文獻(xiàn)[6]報(bào)道，預(yù)防性造瘺可將吻合口漏發(fā)生概率降低至未造瘺的1/6，且即使發(fā)生吻合口漏，其癥狀也較輕，往往可通過(guò)營(yíng)養(yǎng)支持、沖洗、抗感染等保守治療措施促使其自行康復(fù)，從而能規(guī)避二次手術(shù)為患者帶來(lái)的痛苦。本研究結(jié)果顯示，回腸組與闌尾組患者吻合口漏發(fā)生率均明顯低于對(duì)照組，且回腸組與闌尾組患者間造瘺口相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率無(wú)明顯差異，這表明兩種預(yù)防性造瘺措施均可有效避免吻合口漏，并不增加直腸癌保肛手術(shù)本身引起并發(fā)癥的概率。原因可能為：預(yù)防性造瘺可明顯提早患者術(shù)后進(jìn)食及消化道排氣時(shí)間，對(duì)維持腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)及盡早拔除引流管有促進(jìn)作用，進(jìn)而有助于腸黏膜功能復(fù)舊。

回腸袢式造瘺術(shù)是直腸癌保肛手術(shù)最常用的預(yù)防性造瘺術(shù)式，由于可有效保持吻合口潔凈，對(duì)減輕腸管內(nèi)壓力緩解效果顯著，加之早期營(yíng)養(yǎng)治療有利于吻合口快速愈合[7]，備受術(shù)者的青睞。部分學(xué)者[8]則指出，盡管回腸造瘺術(shù)安全性較高，但術(shù)后將回腸還納關(guān)閉瘺口仍將增加患者痛苦與治療費(fèi)用，還可能延長(zhǎng)導(dǎo)管留置時(shí)間，對(duì)圍術(shù)期護(hù)理及患者心理負(fù)擔(dān)均帶來(lái)較大難度。本研究得到與之不同的結(jié)論，發(fā)現(xiàn)回腸組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后排氣時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間均與闌尾組無(wú)明顯差異，且2組患者術(shù)后營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)相當(dāng)，提示兩種預(yù)防性造瘺術(shù)術(shù)式難度均較低，相關(guān)并發(fā)癥得以避免，加快腸功能恢復(fù)并為腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持創(chuàng)造條件，究其原因可能與早期提供腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持可有效被肝臟門靜脈系統(tǒng)感應(yīng)并吸收，進(jìn)而合成恢復(fù)所需蛋白維持腸黏膜功能形成良性循環(huán)有關(guān)。徐輝等[9]認(rèn)為，闌尾殘端預(yù)防性造瘺術(shù)可憑借闌尾的高活動(dòng)度加強(qiáng)腸壁與腹膜的固定，術(shù)后亦無(wú)需行二次還納手術(shù)，但回腸袢式造瘺術(shù)不僅可抑制腹膜炎癥反應(yīng)，還能憑借豐富的血供與較厚的腸壁促進(jìn)術(shù)后愈合，減少造瘺口感染的風(fēng)險(xiǎn)，因而如何選擇術(shù)式應(yīng)視患者腹腔具體情況而定。

綜上所述，闌尾殘端預(yù)防性造瘺術(shù)及回腸袢式造瘺術(shù)均可將低位直腸癌保肛手術(shù)術(shù)后吻合口漏等并發(fā)癥概率維持在較低水平，術(shù)式安全性均較高，且患者術(shù)后營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)較未造瘺患者更佳，有利于其預(yù)后康復(fù)。