劉娟英，焦燕琴

(1.南昌大學(xué)附屬口腔醫(yī)院麻醉科、江西省口腔生物醫(yī)學(xué)重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室,南昌 330006；2.江西衛(wèi)生職業(yè)學(xué)院外科護(hù)理教研室,南昌 330052)

加速康復(fù)外科(ERAS)是指采用一系列有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的圍術(shù)期處理措施，以減少手術(shù)患者生理及心理的創(chuàng)傷應(yīng)激，達(dá)到快速康復(fù)的目的[1]，是一種多學(xué)科協(xié)作診治模式，主要由外科醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、麻醉科護(hù)士、病房護(hù)士等專業(yè)人員共同形成的快速康復(fù)小組，通過相互間的配合，從而達(dá)到最佳治療效果，盡量減少患者的創(chuàng)傷和痛苦，減少并發(fā)癥的發(fā)生。近年來，ERAS理念在歐美國家得到推廣，患者住院時(shí)間明顯縮短，術(shù)后康復(fù)速度顯著改善，患者的滿意度也得到提高[2]。ERAS理念在我國結(jié)直腸切除手術(shù)，骨科、泌尿外科、婦科等手術(shù)中也取得較好的效果[3]。本研究將其應(yīng)用于正頜外科手術(shù)中麻醉蘇醒期的護(hù)理，將結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：ASA(美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì))分級(jí)Ⅰ—Ⅱ級(jí)，全身麻醉氣管插管，需進(jìn)行正頜手術(shù)以改善面型的患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：排除神經(jīng)系統(tǒng)疾病、精神心理性疾病及其他器官功能障礙或合并糖尿病的患者。

1.2 研究對象及分組

選取2013年7月至2017年8月，南昌大學(xué)附屬口腔醫(yī)院收治需進(jìn)行正頜手術(shù)的患者52例，男23例，女29例，年齡17～35(20.3±3.2)歲。其中，下頜骨前突畸形28例，下頜骨前突畸形伴右偏1例，下頜后縮8例，上頜前突伴下頜后縮5例，單純上頜前突7例，下頜左偏畸形1例，下頜骨顏面發(fā)育不全2例。手術(shù)方式：Le FortⅠ型骨切開術(shù)、雙側(cè)下頜升支矢狀劈開截骨后退或前徙術(shù)、上下頜骨前份根尖下截骨術(shù)、下頜骨頦部成形術(shù)。將52例患者按隨機(jī)數(shù)字表法分為ERAS組和對照組，每組26例。2組年齡、性別、手術(shù)時(shí)間等比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性，見表1。

表1 2組患者一般情況比較

1.3 護(hù)理方法

對照組予常規(guī)護(hù)理，ERAS組在對照組的基礎(chǔ)上，引入ERAS理念進(jìn)行護(hù)理。

1.3.1 常規(guī)護(hù)理

術(shù)前由病房護(hù)士進(jìn)行常規(guī)宣教，指導(dǎo)患者常規(guī)禁食8～12 h，禁飲4 h。手術(shù)結(jié)束后將患者送入麻醉蘇醒室，即刻給予氧氣吸入、連接多功能心電監(jiān)護(hù)儀、監(jiān)測血氧飽和度、心電、呼吸及血壓等指標(biāo)?；颊咔逍押笪M痰液，拔除氣管插管，出現(xiàn)癥狀時(shí)對癥處理，觀察患者生命體征平穩(wěn)，Steward蘇醒評分>4分，即轉(zhuǎn)送患者回病房。

1.3.2 ERAS護(hù)理

1)麻醉科護(hù)士在術(shù)前對患者及其家屬進(jìn)行認(rèn)真的宣教和輔導(dǎo)，向患者介紹手術(shù)流程、手術(shù)結(jié)束后送到蘇醒室觀察，等蘇醒后、生命體征平穩(wěn)再轉(zhuǎn)回病房、麻醉方式、麻醉中可能出現(xiàn)的相關(guān)并發(fā)癥及解決方案、術(shù)后的鎮(zhèn)痛方式等。告知患者術(shù)前禁食6 h、禁飲2 h，麻醉前2～3 h口服高碳水化合物400 mL[2]。2)術(shù)中室溫調(diào)節(jié)在25～26 ℃，患者體溫保持37 ℃，50%～60%的濕度范圍內(nèi)[4]。蘇醒室也保持26 ℃左右的室溫，加蓋保溫毯保暖或輸入加溫液體。3)在患者深麻醉下吸干凈痰，并于蘇醒時(shí)抽空氣囊拔除導(dǎo)管，減少患者的嗆咳反應(yīng)，若符合拔管指征，應(yīng)早期拔管。術(shù)后麻醉完全清醒后即可拔除尿管，減輕刺激不適感。4)患者蘇醒拔管后抬高床頭15°～30°，以改善患者舒適度。5)蘇醒室護(hù)士在麻醉醫(yī)師指導(dǎo)下采用多模式鎮(zhèn)痛方式，術(shù)后給予患者自控靜脈鎮(zhèn)痛(PCIA)，同時(shí)在不影響患者呼吸的情況下可快速靜脈滴注一定劑量的止痛藥，盡量減輕患者術(shù)后疼痛。6)術(shù)后24 h內(nèi)在術(shù)區(qū)給予冰袋冷敷，減輕傷口疼痛和腫脹。

1.4 觀察項(xiàng)目

1)記錄患者麻醉蘇醒期的拔除氣管插管時(shí)間和蘇醒期留置時(shí)間。2)監(jiān)測患者術(shù)后在麻醉蘇醒期并發(fā)癥情況包括寒顫、躁動(dòng)、惡心嘔吐、高血壓、蘇醒延遲等。3)對清醒后的患者或其家屬進(jìn)行問卷調(diào)查，評估護(hù)理滿意度。調(diào)查問卷的內(nèi)容包括10項(xiàng)，每項(xiàng)有10分、8分、6分、3分供患者評估，滿分為100分。80分以上為非常滿意；60～80分為比較滿意；60分以下為不滿意，患者總滿意率=(非常滿意+比較滿意)例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)數(shù)、計(jì)量資料的比較分別采用χ2、t檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

52例正頜外科手術(shù)患者均順利轉(zhuǎn)回病房，在麻醉蘇醒期未見嚴(yán)重并發(fā)癥或不良反應(yīng)。2組術(shù)后比較，ERAS組的拔管時(shí)間和蘇醒期留置時(shí)間均少于對照組，ERAS組術(shù)后并發(fā)癥少于對照組，患者總滿意度高于對照組(均P<0.05)，見表2—4。

表2 2組拔管時(shí)間、蘇醒期留置時(shí)間比較

表3 2組術(shù)后麻醉蘇醒期的并發(fā)癥比較 例

表4 2組術(shù)后護(hù)理總滿意率比較 例

3 討論

ERAS的概念最先由丹麥哥本哈根大學(xué)的Kehlet等[5]提出，它將麻醉、護(hù)理和外科等多學(xué)科的最新研究證據(jù)完美結(jié)合，該理念在術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后的應(yīng)用中已被各種實(shí)例證實(shí)有效，可有效緩解手術(shù)創(chuàng)傷、應(yīng)激反應(yīng)，促進(jìn)人體器官功能早期恢復(fù)，從而減少術(shù)后并發(fā)癥、縮短住院時(shí)間、降低住院費(fèi)用、提高患者滿意度，達(dá)到患者快速康復(fù)的目的。

隨著社會(huì)的發(fā)展，人民生活水平的提高，人們對面部美觀要求也越來越高，期望通過正頜手術(shù)來矯正牙頜面畸形，以達(dá)到改善面形、恢復(fù)正常咬合功能的目的。然而大部分正頜手術(shù)患者術(shù)前存在恐懼、焦慮等心理應(yīng)激，ERAS理念強(qiáng)調(diào)護(hù)理人員應(yīng)注重術(shù)前宣教，讓患者知曉手術(shù)治療的每一個(gè)環(huán)節(jié)，減輕患者的應(yīng)激反應(yīng)。應(yīng)與患者進(jìn)行充分的交流，給予患者心理暗示，讓患者有心理準(zhǔn)備，建立護(hù)患間互相信任關(guān)系，消除其緊張情緒。告知患者術(shù)前禁食6 h、禁飲2 h，麻醉誘導(dǎo)前2～3 h口服高碳水化合物400 mL,可減輕患者焦慮、口渴和饑餓的感覺，降低術(shù)后胰島素抵抗[2]。

手術(shù)過程中患者手術(shù)部位裸露，手術(shù)室溫度低，麻醉和手術(shù)使機(jī)體散熱增加，術(shù)中的沖洗液和低溫液體均可導(dǎo)致體溫低下、術(shù)后寒戰(zhàn)，然寒戰(zhàn)會(huì)使氧氣的消耗增加約40%[6]，不利于患者康復(fù)。ERAS理念倡導(dǎo)術(shù)中采用體溫保護(hù)措施如保溫毯保暖、輸入加溫液體，蘇醒室保持適當(dāng)較高的溫度可預(yù)防術(shù)后寒戰(zhàn)的發(fā)生，使患者在蘇醒期更加舒適。

ERAS提倡早期拔管，各類導(dǎo)管的使用會(huì)增加并發(fā)癥的發(fā)生，影響患者術(shù)后康復(fù)，應(yīng)適當(dāng)合理地使用各類導(dǎo)管?；颊咛K醒拔管后抬高床頭15°～30°，有效促進(jìn)頭頸部靜脈回流，減少出血和減輕面部腫脹，利于膈肌活動(dòng)及雙下肺擴(kuò)張，增加肺的通氣量[7]，防止胃內(nèi)容物返流或嘔吐物誤吸入肺，預(yù)防肺部感染，同時(shí)能改善患者舒適度。

ERAS理念的核心部分就是要給手術(shù)患者提供合理的鎮(zhèn)痛模式，讓患者術(shù)后仍保持舒適狀態(tài)。疼痛作為“第五大生命體征”已成為臨床醫(yī)務(wù)人員日常觀察的常規(guī)項(xiàng)目，理想的術(shù)后鎮(zhèn)痛可提高患者的生活質(zhì)量，減輕緊張和焦慮的心理，促進(jìn)患者早期進(jìn)食，加速患者術(shù)后康復(fù)。術(shù)后鎮(zhèn)痛不足會(huì)給患者帶來很多危害：如延緩傷口愈合、延長恢復(fù)時(shí)間、增加術(shù)后感染的風(fēng)險(xiǎn)；增加焦慮和抑郁的風(fēng)險(xiǎn)；影響患者早期下床活動(dòng)；增加靜脈血栓栓塞的風(fēng)險(xiǎn)，延長住院時(shí)間[3]。早期術(shù)區(qū)冰敷能減輕患者術(shù)區(qū)的疼痛、腫脹，利用人體對冷的生理反應(yīng)，不但可以減輕腫脹，而且還有減輕局部組織疼痛和出血作用[8]。隨著頜面部腫脹程度的逐漸消退，患者對康復(fù)的信心會(huì)越來越強(qiáng)。

麻醉蘇醒室是現(xiàn)代醫(yī)院麻醉科的獨(dú)立醫(yī)療單元，是保證患者安全度過麻醉蘇醒期的重點(diǎn)護(hù)理部門，患者的蘇醒時(shí)間越長，發(fā)生并發(fā)癥的概率就越大[9]。本研究中，引入ERAS理念護(hù)理的患者麻醉蘇醒時(shí)間縮短，術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率降低，患者的滿意度提高，提示麻醉蘇醒期對正頜手術(shù)患者運(yùn)用ERAS理念的護(hù)理效果確切。ERAS理念下的護(hù)理順應(yīng)患者生理機(jī)能，使患者在蘇醒期更舒適、滿意；降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，既保障患者的安全，又為患者提供優(yōu)質(zhì)、舒適的醫(yī)療護(hù)理，加快患者術(shù)后康復(fù)。