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缺血性腦梗死的主要病因?yàn)槟X動(dòng)脈粥樣硬化血栓和血栓栓塞所致腦梗死。凝血纖溶系統(tǒng)的失衡在疾病發(fā)生、發(fā)展和轉(zhuǎn)歸中發(fā)揮著重要作用[1]。D-二聚體作為交聯(lián)纖維蛋白的特異降解產(chǎn)物，可反映凝血和纖溶系統(tǒng)的狀態(tài)[2]。不同卒中亞型腦梗死病人的發(fā)病機(jī)制、病程和預(yù)后亦有所不同[3]。本研究對不同卒中亞型腦梗死病人早期血漿的D-二聚體水平及神經(jīng)功能的改善情況進(jìn)行分析，以探討兩者間的相關(guān)性。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 以2014年1月—2016年6月我院神經(jīng)內(nèi)科收治的167例腦梗死病人為研究對象。男92例，女75例；年齡41歲～76歲(66.3歲±5.4歲)；發(fā)病時(shí)間窗小于72 h。所有病人均符合1995年第四屆全國腦血管病會(huì)議上制定的診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]，且經(jīng)頭顱CT或MRI檢查確診。按照TOAST標(biāo)準(zhǔn)對病人進(jìn)行分型：大動(dòng)脈粥樣硬化性腦卒中(LAA)16例、小動(dòng)脈閉塞性腦卒中(SAO)54例、不明原因的缺血性卒中(SUE)55例、心源性腦栓死(CE)41例、其他原因所致的缺血性卒中(SOE)1例(未列入統(tǒng)計(jì)分析中)。

1.2 D-二聚體檢測 取病人清晨空腹靜脈血2 mL，注入含有0.3 mL，10%EDTA抗凝，離心分離血漿后封閉低溫保存。采用美國羅氏公司生產(chǎn)的乳膠試劑盒(ELISA方法)測定血中D-二聚體含量。

1.3 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)方法 比較不同亞型病人間血漿D-二聚體水平；對比入院時(shí)與入院10 d后不同亞型間神經(jīng)功能缺損改善情況。神經(jīng)功能缺損程度采用美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表(national institutes of health stroke scale，NIHSS)進(jìn)行評(píng)價(jià)；比較不同亞型病人間的死亡率。

2 結(jié) 果

2.1 不同亞型間血漿D-二聚體水平比較 各亞型腦梗死病人間D-二聚體水平差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；多重比較結(jié)果顯示，CE組血漿D-二聚體水平最高，其次為 LAA 組，SUE組次之，SAO組最低，但與SUE組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，SOE組僅1例(未列入統(tǒng)計(jì)分析內(nèi))。詳見表1。

組別nD?二聚體LAA組16509．92±117．27SAO組54218．90±61．75SUE組55243．72±65．92CE組41898．82±186．73F值8．832P<0．001

2.2 不同亞型間神經(jīng)功能缺損改善情況對比 各亞型病人入院時(shí)神經(jīng)功能缺損情況差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，以CE組缺損最為嚴(yán)重，SAO組程度最輕；入院10 d后各組神經(jīng)功能缺損均有所改善，但差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，CE組改善程度最低，SAO組改善程度最高。詳見表3。

2.3 不同亞型腦梗死病人間死亡率對比 急性期以CE組的死亡率最高(34.1%)，其次為 LAA 組(6.3%)，SAO組在急性期未觀察到死亡病例；CE組死亡率顯著高于其他各組(P<0.05)，其余各組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。詳見表3。

表3 不同亞型間腦梗死病人死亡率對比

3 討 論

隨著社會(huì)的老齡化程度加劇，腦血管疾病的發(fā)病人數(shù)也逐年增多，腦卒中的致殘率極高，可達(dá)70%以上[5]，給社會(huì)和家庭均帶來沉重的負(fù)擔(dān)。因此，腦卒中病人的神經(jīng)功能改善及預(yù)后一直為人們所關(guān)注。不同亞型腦卒中間病理生理機(jī)制各不相同，疾病的發(fā)展、治療及預(yù)后亦有所不同。因此，探討不同亞型間腦卒中病人的病理變化基礎(chǔ)具有重要的臨床意義。本研究以血漿D-二聚體水平作為觀察指標(biāo)分析各亞型間病情的演變規(guī)律，其原因主要在于在腦梗死的發(fā)生、發(fā)展、轉(zhuǎn)歸中，血液的高凝狀態(tài)以及凝血/纖溶系統(tǒng)的失衡等方面。D-二聚體是凝血酶及凝血因子作用下交聯(lián)纖維蛋白纖溶酶降解作用的終末產(chǎn)物，只要機(jī)體血管內(nèi)有活動(dòng)的血栓形成及纖維蛋白溶解活動(dòng)發(fā)生，就會(huì)產(chǎn)生D-二聚體，D-二聚體既可反應(yīng)體內(nèi)凝血活性，又能反映纖溶活性[6]；其次D-二聚體的檢測方法簡單、快速、敏感性高且較穩(wěn)定[7]，可作為一種理想的檢測指標(biāo)。

國內(nèi)研究表明按照TOAST分型標(biāo)準(zhǔn)，腦卒中不同亞型的分布為LAA 9.7%、SAO 23.7%、SUE 36.1%、CE 23.7%、SOE 0.9%[8]。本組167例病例中，LAA組16例(9.6%)、SAO組54例(32.3%)、SUE組55例(32.9%)、CE41例(24.6%)、SOE組1例(0.6%)，與之前報(bào)道相一致。 本組病例中，各亞型腦梗死病人間血漿D-二聚體水平差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；多重比較結(jié)果顯示，CE組血漿D-二聚體水平最高，其次為 LAA 組，SUE組次之，SAO組最低，但與SUE組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。提示病人入院時(shí)血漿D-二聚體水平與其病情嚴(yán)重程度相關(guān)。原因或許與不同亞型發(fā)生的病理生理基礎(chǔ)不同有關(guān)。CE多由于較大動(dòng)脈栓塞所致，供血區(qū)腦組織急性缺血，并造成不可逆性腦組織壞死，病灶較大，病情較重[9-11]；SAO多見于高血壓造成小動(dòng)脈及微小動(dòng)脈變性導(dǎo)致管腔閉塞所致，腦組織壞死范圍較小，對體內(nèi)凝血纖溶系統(tǒng)影響小，周圍神經(jīng)系統(tǒng)代償較好，因此病情較輕 。各亞型病人入院時(shí)神經(jīng)功能缺損情況比較結(jié)果亦顯示，CE組缺損最為嚴(yán)重，SAO組程度最輕，與上述結(jié)論相一致。入院10 d時(shí)再次對病人進(jìn)行NIHSS 評(píng)分，神經(jīng)功能改善程度以CE組最差，SAO組恢復(fù)程度最好。急性期以CE組的死亡率最高(34.1%)，SAO組在急性期未觀察到死亡病例。提示血漿D-二聚體水平可作為腦梗死病人心腦血管病事件的預(yù)后指標(biāo)。

不同卒中亞型的腦梗死病人早期血漿D-二聚體水平存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，因此血漿D-二聚體水平可作為不同卒中亞型腦梗死病人預(yù)后評(píng)估的參考依據(jù)。