孫明 楊琦 顧洪安

摘 要 目的：調(diào)查并分析2013—2017年凌云街道社區(qū)衛(wèi)生服務中心糖尿病患者的用藥現(xiàn)狀，以期為合理用藥提供依據(jù)。方法：采集并統(tǒng)計中心2013—2017年的所有門診處方，其中符合糖尿病診斷的處方有152 394張，從性別、年齡、使用品種、銷售金額及用藥情況方面對處方信息進行分析。結果：（1）患者年齡段在61～80歲的處方為94 212張，女性患者處方數(shù)為86 062張（占56.5%），多于男性患者處方數(shù)66 332張（占43.5%）；（2）處方開具藥物以口服降糖藥為主，注射劑型藥物占24.4%；重組人胰島素的銷售金額居首位，其次為阿卡波糖和格列美脲；（3）門診糖尿病患者治療方案單藥治療比例高于聯(lián)合用藥，且存在聯(lián)用相同機制藥物的情況。結論：社區(qū)糖尿病患者降糖藥使用基本合理，但其聯(lián)合用藥的合理性仍需進一步探究。

關鍵詞 糖尿??；社區(qū)；藥物分析

中圖分類號：R587.1 文獻標志碼：A 文章編號：1006-1533（2018）12-0010-04

Analysis of medication status in diabetic patients in Lingyun Community Health Service Center

SUN Ming1， YANG Qi1， GU Hongan2（1. Pharmacy Department of Lingyun Community Health Service Center of Xuhui District， Shanghai 200237， China； 2. Lingyun Community Health Service Center of Xuhui District， Shanghai 200237， China）

ABSTRACT Objective： To investigate and analyze the current medication status of diabetes patients in Lingyun Community Health Service Center from 2013 to 2017 in order to provide the basis for rational use of drugs. Methods： All the outpatient prescriptions of the Center from 2013 to 2017 were collected and counted and among them there were 152 394 prescriptions that met the diagnosis of diabetes. Prescription information was analyzed in terms of sex， age， use of the drug varieties， amount of sales and medication. Results： （1） The prescriptions of the age group of 61～80 years old were 94 212， and the number of womens prescriptions was 86 062（accounting for 56.5%）， which was more than that of the male patients 66 332（accounting for 43.5%）. （2） Prescription medications were mainly oral hypoglycemic agents and injection-type drugs accounted for 24.4%； the sales amount of recombinant human insulin ranked first， followed by acarbose and glimepiride. （3） The proportion of monotherapy for outpatients with diabetes was higher than that of combined medication and there was a situation that drugs with the same mechanism were used together. Conclusion： The use of hypoglycemic agents in patients with diabetes in the community is basically reasonable； however， the rationality of its combination of drugs still needs to be further explored.

KEY WORDS diabetics； community； pharmaceutical analysis

糖尿病屬于慢性內(nèi)分泌代謝疾病，其患病率隨著城鎮(zhèn)居民生活水平的提高、人口老齡化和居民生活方式的改變逐漸增加。中國2型糖尿病防治指南（2017年版）顯示[1]，我國成年人糖尿病患病率為10.9%，發(fā)病年齡趨于年輕化，40歲以下人群患病率高達5.9%。隨著慢性病管理工作在社區(qū)衛(wèi)生服務中心的逐步開展，糖尿病診治已從單純的藥物治療發(fā)展為綜合防治。筆者對凌云街道社區(qū)衛(wèi)生服務中心2013—2017年門診糖尿病患者用藥處方進行分析，以期了解本社區(qū)糖尿病患者用藥情況，為合理用藥提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 資料來源

采集2013—2017年凌云街道社區(qū)衛(wèi)生服務中心（簡稱“中心”）門診處方共1 688 557張，其中符合糖尿病診斷處方的有152 394張。

1.2 方法

采用中國醫(yī)藥工業(yè)信息中心開發(fā)的“醫(yī)院處方分析系統(tǒng)”平臺對糖尿病患者處方數(shù)據(jù)進行整理、分析。對2013—2017年中心的門診糖尿病患者處方按年齡、性別、糖尿病藥物總金額、處方量及處方構成進行統(tǒng)計，按金額從高到低進行排序，并就藥物聯(lián)用情況進行分析。

1.3 統(tǒng)計學處理

采用EXCEL建立數(shù)據(jù)庫，計數(shù)資料用百分率（%）表示，行卡方檢驗；P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 患者一般情況

符合糖尿病診斷處方的共152 394張，占處方總量的9.4%。其中男性患者處方66 332張（43.5%），女性患者處方86 062張（56.5%）；40歲及以下患者處方946張（0.6%），41～60歲18 234張（12.0%），61～80歲94 212張（61.8%），80歲以上39 001張（25.6%）。

2.2 糖尿病用藥金額及處方量情況

2013—2017年社區(qū)門診糖尿病患者用藥金額呈逐年遞增趨勢，2015年用藥金額增幅量較大（31.2%），2016年起增長率有所下降（表1）。

2.3 糖尿病患者藥物使用情況

2.3.1 糖尿病患者使用藥物類別情況

中心目前有降糖藥物7大類，包括口服降糖類5類（a-糖苷酶抑制劑、磺酰脲類、噻唑烷二酮類胰島素增敏劑、雙胍類及促胰島素分泌劑），注射用胰島素類及中成藥類。

按使用金額排序，a-糖苷酶抑制劑共計435.7萬元（占25.8%），注射用胰島素411.9萬元（24.4%），磺酰脲類410.7萬元（24.4%），促胰島素分泌劑130.4萬元（7.7%），中成藥121.6萬元（7.2%），噻唑烷二酮類胰島素增敏劑97.5萬元（5.8%），雙胍類78.2萬元（4.7%）。

2.3.2 常用藥物使用情況

目前，本中心使用的降糖藥物共15種，使用金額排名前3位的藥物依次為重組人胰島素385.8萬元（22.9%）、阿卡波糖363.4萬元（21.6%）及格列美脲273.8萬元（16.2%）。

2.4 糖尿病患者藥物聯(lián)用情況

2.4.1 藥物使用方案總體情況

2013—2017年中心門診糖尿病患者主要以單獨用藥為主，平均占比為80.0%左右；其次為二聯(lián)用藥，三聯(lián)及以上用藥情況較為少見（表2）。

2.4.2 單用及聯(lián)用藥物情況

2013—2017年中心糖尿病患者用藥方案無明顯差異，單獨用藥以磺酰脲類為主，其次為胰島素、a-糖苷酶抑制劑（表3）。

中心糖尿病患者2種以上藥物聯(lián)合治療方案中多以磺酰脲類為基礎，二聯(lián)用藥方案中以磺酰脲類+二甲雙胍類為主（34.0%）；其次為磺酰脲類+a-糖苷酶抑制劑（12.9%）、磺酰脲類+噻唑烷二酮類胰島素增敏劑（10.7%）。

磺酰脲類+a-糖苷酶抑制劑治療方案使用呈逐年遞增趨勢（2013年占比8.1%，2014年占比10.0%，2015年占比12.0%，2016年占比15.0%，2017年占比17.4%）；磺酰脲類+噻唑烷二酮類胰島素增敏劑治療方案使用則有所下降（2013年占比13.0%，2014年占比11.6%，2015年占比10.1%，2017年占比9.2%，2018年占比10.0%）。對于使用3種及以上降糖藥的患者，使用最多的為磺酰脲類+a-糖苷酶抑制劑+雙胍類。

2.4.3 不合理用藥情況

糖尿病藥物聯(lián)合用藥原則應為不同機制的藥物進行聯(lián)用。調(diào)查顯示，同機制藥物聯(lián)用處方數(shù)量為2013年152張（0.55%），2014年124張（0.41%），2015年126張（0.36%），2016年107張（0.35%），2017年75張（0.25%）。

3 討論

凌云社區(qū)糖尿病患者年齡段主要集中在61～80歲（占61.8%），且女性多于男性。中國2型糖尿病防治指南（2017年版）顯示[1]，糖尿病發(fā)病趨于年輕化。而本次調(diào)查結果中，40歲以下的患者占0.6%。

3.1 糖尿病藥物使用情況分析

由表1可見，糖尿病藥物占社區(qū)藥物總金額及處方量的比例在2013—2017年間沒有明顯的變化。原因可能為自2015年起，由于社區(qū)慢性病長處方及“1+1+1”政策的推行，簽約患者單次就診可配到2個月藥量的藥物，因此處方數(shù)量并沒有明顯增加。

我國臨床使用的降糖藥主要有口服降糖藥（含5大類，分別為a-糖苷酶抑制劑、磺酰脲類、噻唑烷二酮類胰島素增敏劑、雙胍類及促胰島素分泌劑）和注射用胰島素制劑等。目前，凌云街道社區(qū)衛(wèi)生服務中心糖尿病治療藥物品種基本涵蓋了上述類別，且品種數(shù)量也基本維持不變。中心藥物以口服制劑為主，主要原因是口服降糖藥使用方便且劑量容易掌握。

3.2 口服降糖藥使用情況

口服降糖藥中使用較多的為磺酰脲類、a-糖苷酶抑制劑及雙胍類，這與李銳等人[2]的研究結果基本相同?；酋ｋ孱惤堤撬帉儆诖僖葝u素分泌劑，其中格列美脲的使用率最高，原因可能為其降糖療效好，低血糖發(fā)生少，每天一次的服用頻率也有利于患者遵從。有研究表明[3-4]，就單一藥物而言，患者每日1、2、3和4次的服藥頻率，其用藥依從性分別為85.5%、78.4%、74.4%和52.8%。由此可見，治療方案的簡化有利于提高患者的用藥依從性。

a-糖苷酶抑制劑通過抑制碳水化物在小腸上部的吸收降低餐后血糖，只在小腸發(fā)揮作用，單用也不會產(chǎn)生低血糖癥狀，且對老年人副作用小，因此在社區(qū)老年患者中，a-糖苷酶抑制劑使用率較高[5]。

國內(nèi)、外指南[1，6]均推薦二甲雙胍作為2型糖尿病治療首選藥物。但在本次調(diào)查中發(fā)現(xiàn)，單一使用雙胍類藥物的比例不及磺酰脲類及a-糖苷酶抑制劑，二甲雙胍多為聯(lián)合其他藥物共同使用。社區(qū)藥師也應進行指導和宣傳，進一步規(guī)范醫(yī)生合理開具和使用降糖藥。

3.3 胰島素使用情況

相關研究表明[7]，對2型糖尿病患者進行早期強化胰島素治療效果明顯好于傳統(tǒng)口服降糖藥。本社區(qū)糖尿病患者多為60歲以上老年人，胰島b細胞功能大多已衰竭，需使用胰島素進行強化治療。從單藥使用情況來看，本中心胰島素的使用量僅次于磺酰脲類，使用的種類有預混胰島素（諾和靈30R、優(yōu)泌林70/30）及超短效胰島素（門冬胰島素）。

3.4 聯(lián)合用藥情況

由表2可以看出，2013—2017年本中心單獨用藥的比例有所下降，聯(lián)合用藥比例有所上升，這與李銳等[2]的結論一致。聯(lián)合用藥可以使單藥使用劑量減少，避免藥物劑量過大而帶來的副作用；同時減輕胰島素抵抗，保護和改善胰島b細胞功能，長期穩(wěn)定控制血糖，延緩并發(fā)癥的發(fā)生[8]。

由于新型降糖藥物和胰島素的不斷增加，治療方案愈來愈趨向個體化和復雜化，而社區(qū)醫(yī)師對相關指南的知識不足導致了中心不合理用藥情況的出現(xiàn)。合理使用降糖藥在有效控制血糖、防治并發(fā)癥方面有著重要的臨床意義。

綜上所述，我中心糖尿病患者用藥方案基本合理，但與其他慢性疾病藥物聯(lián)用的合理性仍需進一步探討。糖尿病患者的治療應該包括飲食控制、運動、血糖監(jiān)測、糖尿病自我管理及藥物治療。社區(qū)老年患者居多，在使用降糖藥的同時需要為患者考慮更多的用藥安全因素，以保證藥物療效的正常發(fā)揮。國內(nèi)、外研究均指出[9-10]，提供藥學服務可以改善糖尿病患者的用藥依從性、從而有效控制血糖。臨床在對糖尿病患者治療中應強調(diào)個體化用藥，社區(qū)臨床藥師參與慢性病患者管理對提高患者的治療達標率也有著積極的意義。

參考文獻

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