楊竹潔 汪志良 陳文 徐光錚 彭磊

摘 要 目的：探索居家舒緩療護對晚期惡性腫瘤患者的影響。方法：以上海市徐家匯街道社區(qū)衛(wèi)生服務中心2015年1月至12月收治的37例臨終期惡性腫瘤患者為研究對象，隨機分為干預組與對照組。干預組患者19例，其中男性11例，女性8例；年齡中位數(shù)60.6歲。對照組患者18例，其中男性11例，女性7例；年齡中位數(shù)61.4歲。于研究開始時、開始后2周、4周、6周、8周以及結束時用FACT-L生活質量評分量表，抑郁自評量表，患者滿意度調查表及家庭醫(yī)生滿意度調查表進行評估。結果：干預后干預組的患者在日?；顒印⑸缃?家庭活動、情緒、活動能力及其他因素等生活質量得分均優(yōu)于對照組（P<0.05），抑郁評分低于對照組（P<0.05），干預組患者及家屬的滿意度顯著提高（P<0.05）。結論：居家舒緩療護模式有助于提高晚期腫瘤患者生活質量，改善心理，同時提高患者及家屬滿意度。

關鍵詞 晚期腫瘤患者；居家舒緩療護模式；生活質量；抑郁；滿意度

中圖分類號：R197.1 文獻標志碼：A 文章編號：1006-1533（2018）12-0047-04

Effect of home soothing palliative care mode on patients with the advanced cance

YANG Zhujie， WANG Zhiliang， CHEN Wen， XU Guangzheng， PENG Lei（Lingling Health Service Station of Xujiahui Community Health Service Center of Xuhui District， Shanghai 200030， China）

ABSTRACT Objective： To explore the effect of home soothing palliative care on patients with the advanced cancer. Methods： From January 2015 to December 37 patients with advanced cancer in Xujiahui Community Health Service Center in Shanghai were selected as the research objects and randomly divided into an intervention group and a control group. There were 19 patients in the intervention group， including 11 males and 8 females and the median age was 60.6 years. The control group had 18 patients， including 11 males and 7 females and the median age was 61.4 years. At the beginning， 2 weeks， 4 weeks， 6 weeks， 8 weeks and at the end of the study， FACT-L quality of life scale， self-rating depression scale（SDS）， patient satisfaction questionnaire and family doctor satisfaction questionnaire were used for evaluation. Results： After intervention， the scores of daily activities， social / family activities， emotion， activity and other factors of the intervention group were better than those of the control group（P<0.05）. The score of depression of the intervention group was lower than that of the control group（P<0.05）. The satisfaction degree of the patients and their family members of the intervention group was significantly improved（P<0.05）. Conclusion： Home soothing palliative care mode can help to improve the quality of life of patients with advanced cancer and their mental health， and at the same time to improve the satisfaction of the patients and their family members.

KEY WORDS patients with advanced cancer； home soothing palliative care mode； quality of life； depression； satisfaction

隨著人口老齡化、工業(yè)化發(fā)展、環(huán)境污染加重、生存壓力增大以及不良生活方式等諸多原因，癌癥已經成為上海居民第二大死因[1]。加之獨生子女的大量涌現(xiàn)，社會對臨終關懷的需求越來越強烈，需求量也急劇增長[2-3]。舒緩療護（Palliative Care）是在臨終關懷（hospice care）的基礎上發(fā)展起來的。2011年美國舒緩療護中心（Center of Advanced Palliative Care，CAPA）對舒緩療護的定義為：由醫(yī)生、護士和其他專業(yè)人員組成的團隊與患者的家庭共同提供一層額外的支持，為有嚴重疾病的患者提供癥狀和壓力緩解等專業(yè)醫(yī)療服務，改善患者及家庭的生活質量[4]。本研究旨在探索居家舒緩療護對晚期腫瘤患者的影響。

1 對象與方法

1.1 對象

2015年1月至2015年12月由上海徐家匯街道社區(qū)衛(wèi)生服務中心收治的臨終期惡性腫瘤患者40例。納入標準：（1）經臨床、影像學、病理學確診腫瘤，且經《臨終患者病情（生存期）評估單》[5]進行評估預估生存期為6個月的患者；（2）家屬與患者愿意接受居家舒緩療護；（3）神志清楚，問答自如；（4）無臟器衰竭及其它嚴重心腦疾病。排除標準與終止標準：（1）經《臨終病人病情（生存期）評估單》評估預估生存期大于6個月的患者；（2）家屬或患者不愿意接受居家舒緩療護；（3）不能配合研究的患者；（4）未滿2月中途死亡、或其它問題不能繼續(xù)執(zhí)行方案的患者。40例患者中男23例、女17例，年齡57～81歲，中位數(shù)年齡60.5歲。其中肺癌7例、大腸癌3例、前列腺癌3例、乳腺癌5例、肝癌6例、胃癌6例、食管癌3例、鼻咽癌1例、胰腺癌2例、膀胱癌1例、宮頸癌1例、甲狀腺癌2例。按單雙數(shù)法隨機分為干預組與對照組，每組20人。40例患者中3例因死亡未能完成研究，其中干預組1例、對照組2例。最后干預組患者19例，其中男性11例，女性8例；年齡中位數(shù)60.6歲。對照組患者18例，其中男性11例，女性7例；年齡中位數(shù)61.4歲。兩組性別分布和年齡差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。

1.2 方法

1.2.1 干預方法

干預組由家庭醫(yī)生、社區(qū)護士、全科中醫(yī)師、心理咨詢師等按照指定的干預措施每周上門1次進行指導，2周進行1次評分。全科醫(yī)生按照三階梯止痛原則[6]按時、足量給藥；對于合并癥有高血壓、糖尿病的患者給予血壓和血糖監(jiān)測，根據(jù)具體情況及時調整治療方案。中醫(yī)師上門用中醫(yī)適宜技術（耳穴按摩、穴位按壓）等緩解患者疼痛。用飲食及中藥調理患者內環(huán)境，緩解便秘、腹脹等癥狀，例如起床前及睡前雙手揉按臍周腹部，促進胃腸蠕動；按壓氣海、關元等穴位補氣等。社區(qū)護士指導家屬保持居住環(huán)境整潔明亮，室內保持通風?；颊弑３职察o狀態(tài)以減少身體耗氧，調整體位保持呼吸道通暢，給予氧氣吸入；教會家屬進行生活護理技能。心理咨詢師根據(jù)患者情緒變化進行開導、調整心態(tài)，適當給與音樂等放松情緒。對照組按照疾控中心要求進行腫瘤訪視，每個月電話訪視1次。

1.2.2 評價方法

生活質量評估應用FACT-L生活質量評分量表[7]。FACT-L生活質量評分量表分為五個領域：日?；顒樱?項）、社交/家庭生活（7項）、情緒（6項）、活動能力（7項）、其他因素（9項）。每個領域采用五分級評分法，即一點也不、有一點點、有幾分、頗有一些、非常多五個等級，其中正向問題條目為0～4分遞增，逆向問題條目為4～0分遞減。各項得分之和為該領域的總得分，各領域得分之和為總量表的得分。初始分（raw score，Rs）為領域的總得分除以該領域中的項目數(shù)。標準分（standard score，Ss）=[1-（Rs-1）/R]×100（R為各領域的得分全距），得分越高表明功能或健康水平越好。抑郁癥采用抑郁自評量表（Self-Rating Depression Scale，SDS）測量[8]，測試共有20個題目，其中每題依據(jù)近1周的主觀感受按1～4評分，各題累計分即為總分。標準分為總分×1.25并取整，得分越高者抑郁程度越高，SDS表具有良好的效度與可信度。滿意度采用自編的《患者滿意度調查表》與《家屬滿意度調查表》了解患者及家屬對醫(yī)療效果，醫(yī)護人員技術、能力、服務態(tài)度、醫(yī)患溝通、舒緩療護知識、生活照顧技能掌握程度的滿意度。每2周評估1次，共持續(xù)6個月，并專人記錄數(shù)據(jù)。

1.3 統(tǒng)計學方法

2 結果

2.1 生活質量評分

干預后，干預組患者各領域生活質量評分均較干預前有所提高，差別有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。而對照組患者干預前后差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。干預組干預完成后的各領域生活質量評分均高于對照組，差別有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表1。

2.2 抑郁自評量表評分結果

干預組患者干預后SDS得分顯著低于干預前，差異有統(tǒng)計學意義（41.54±3.44比37.16±6.03，t=2.750，P<0.05）。對照組干預后SDS得分高于干預前，差異有統(tǒng)計學意義（43.15±4.87比48.47±6.71，t=2.722，P<0.05）。

2.3 患者滿意度

干預組患者對舒緩療護各個項目滿意度和整體滿意度比干預前有明顯提高，差異有統(tǒng)計學意義（P﹤0.05）。對照組干預前后的滿意度差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。見表2。

2.4 患者家屬滿意度

干預后干預組患者家屬對醫(yī)療效果、服務態(tài)度、醫(yī)護技術能力、醫(yī)患溝通、舒緩療護知識掌握、生活照顧技能掌握的滿意和整體滿意比例均高于干預前，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。對照組患者家屬干預前后各項滿意度的指標差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），見表3。

3 討論

在腫瘤高發(fā)、老齡化、少子化日益嚴重的今天，我國舒緩療護的需求逐年增大，特別是對于晚期癌癥患者[9]。雖上海正不斷完善舒緩療護建設標準，但目前我國內地姑息照護主要服務形式較為單一，常見有綜合醫(yī)院組織模式和附屬于護理院或社區(qū)衛(wèi)生服務中心姑息照護團隊的居家姑息照護形式[10]。本研究結果顯示，居家舒緩療護可使患者的日?；顒印⑶榫w、人際關系等生活質量明顯提高，抑郁評分明顯下降，提示在社區(qū)衛(wèi)生服務中心六位一體的服務模式下，通過由家庭醫(yī)生為主導，社區(qū)護士、中醫(yī)師、心理咨詢師等組成的團隊實施居家舒緩療護可以有效的提高晚期惡性腫瘤患者的生活質量，改善抑郁狀態(tài)。有研究報道，及時予以舒緩療護，加強心理干預對患者的抑郁改善和生活質量提高具有共同促進作用[11]。

接受居家舒緩療護的患者及其家屬滿意度有明顯提高，說明舒緩療護在臨終關懷中比常規(guī)的醫(yī)院治療護理更能體現(xiàn)出優(yōu)越性[12-13]。在社區(qū)醫(yī)療機構支持下的團隊開展居家舒緩干預具有重要的實用意義。

參考文獻

[1] 潘林軍， 閔大六， 韓坤， 等. 上海遠郊農村地區(qū)晚期癌癥患者醫(yī)療困境與對策[J]. 中國農村衛(wèi)生事業(yè)管理， 2014， 34（8）： 909-910.

[2] 王穎麗， 金其林， 陳風華， 等. 晚期腫瘤患者“寧養(yǎng)”服務的需求情況調查[J]. 中國全科醫(yī)學， 2010， 13（10）： 3193-3194.

[3] 徐蔚. 我國城市社區(qū)老年人健康狀況評價及醫(yī)療服務需求調查[J]. 中國全科醫(yī)學， 2010， 13（9）： 2846-2849.

[4] CAPC， ACS， ACS， et al（2011）. 2011 Public Opinion Research on Palliative Care A Report Based on Research by Public Opinion strategies. http：/ / www.capc.org/.

[5] 毛伯根， 嚴勤， 謝懿珍， 等. 臨終病人病情評估表的初步編制[J]. 中國醫(yī)療前沿， 2009， 4（19）： 4-6.

[6] 王曉翔， 劉英， 石軍梅. 影響癌癥患者生活質量的心理因素及應對措施[J]. 河北醫(yī)藥， 2014， 36（4）： 625-626.

[7] Johnson JR. Temple R. Food and Drug administration requirements for approval of new anticancer drugs[J]. Cancer Treat Rep， 1985， 69（10）： 1155-1157.

[8] 汪向東. 心理衛(wèi)生評定量表手冊[J]. 中國心理衛(wèi)生雜志， 1993（增刊）： 160-162.

[9] 劉勇， 于世英， 鄭薇， 等. 晚期癌癥患者年齡、性別因素與癥狀的關系[J].腫瘤防治研究， 2011， 38（9）： 1070-1073.

[10] 劉丹丹， 陳偉菊. 國內外臨終關懷現(xiàn)狀及相關分析[J]. 廣東醫(yī)學， 2011， 32（22）： 3011-3013.

[11] 吳鵬飛， 強詠， 沈文香， 等. 惡性腫瘤患者的心理狀況及生活質量分析[J]. 中國臨床心理學雜志， 2006， 14（2）： 156-157.

[12] 錢偉峰. 舒緩療護在緩解晩期癌癥癌痛方面的應用價值[J]. 中國社區(qū)醫(yī)師， 2013， 15（20）： 98-99.

[13] 沈彩芳， 曹燕亞. 居家舒緩療護對臨終患者生活質量影響的對比研究[J]. 上海醫(yī)藥， 2012， 33（16）： 35-37.