洪金鵬，宋彩霞，楊永林，馬 強

蘭州軍區(qū)蘭州總醫(yī)院消化內(nèi)科，甘肅 蘭州 730050

病例患者，男，82歲，因“反復胸悶、氣短3個月，加重1周”入院?；颊哂?個月前受涼后出現(xiàn)持續(xù)性心悸、胸悶、氣短不適，伴全身大汗、下肢輕度浮腫，并伴輕微咳嗽、咳痰，于心內(nèi)科行心電圖提示心房顫動，心室率137次/min，心電軸左偏，異常心電圖；動態(tài)心電圖提示伴長R-R間期(最長達2.45 s)；Ⅲ度房室傳導阻滯伴交界性逸搏；行冠狀動脈造影未見嚴重病變，行永久性心臟起搏器植入術(shù)、抗感染等治療后，咳嗽、咳痰、下肢浮腫消失，胸悶、氣短輕度緩解出院。1周前，胸悶、氣短癥狀加重，不能平臥。既往鼻竇炎病史、未予特殊治療。

入院查體：體溫36.2 ℃，呼吸30次/min，脈搏90次/min，血壓88/56 mmHg。扶入病房，神志清，精神欠佳，發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，急性面容，應答切題，查體配合。顏面部無浮腫，口唇略發(fā)紺，桶狀胸，聽診左下肺呼吸音低，余呼吸音粗，未聞及明顯干濕性啰音。心室率72次/min，律不齊，第一心音強弱不等。脊柱有側(cè)彎，雙下肢輕度水腫。生理反射存在，病理反射未引出。

討論胃包括鉤型(魚鉤型)、角型(牛角型)、長型(無力型)、瀑布型4種影像學形態(tài)，CS是胃的一種特殊生理形態(tài)，多見于中等體型或矮胖者，由于其胃底向后下方反折，部分重迭于胃體后方，胃泡較大，胃體相對細小。伴上消化道癥狀行鋇餐檢查的患者中，CS的發(fā)生率為4%～13%，以男性患者多見(男∶女=2.7∶1)[1]。其潛在的病因包括：(1)其他臟器壓迫(特別是橫結(jié)腸，即脾彎曲綜合征)；(2)吞氣癥；(3)先天CS；(4)胃上部的消化性潰瘍或惡性潰瘍；(5)胃腸周圍粘連；(6)胰腺或腹膜后腫瘤[2]；KAWADA等[3]研究表明，肥胖或代謝綜合征相關(guān)的內(nèi)臟脂肪可能是CS的一個重要原因， CS相對比較罕見；KAWADA等[3]研究表明，CS患者反流性食管炎、消化不良發(fā)生率明顯增高，可能與食物滯留引起胃底膨脹和短暫性食管下括約肌松弛頻率增加相關(guān)。

圖1 治療前胸片；圖2 胃管減壓后胸片；圖3 碘油進入胃底；圖4 上身前驅(qū)后碘油進入胃體Fig 1 Chest radiography before treatment; Fig 2 Chest radiography after gastrointestinal decompression; Fig 3 Lipiodol entered gastric fundus; Fig 4 After upper body for warded, lipiodol entered gastric fundus

研究[4-6]表明，CS是一種潛病理(亞健康)狀態(tài)，其排空比鉤型胃、長型胃和角型胃明顯延遲，與其特異形態(tài)相關(guān)，起于胃體中部的蠕動難以使食物從胃底部排出，食物由賁門進入胃底并滯留，進而引起非特異性上消化道癥狀，包括：惡心(40%)、嘔吐(31%)、噯氣(42%)、胃灼熱(31%～49%)、上腹痛(23%～33%)、早期飽腹感(70%～82%)、飯后飽腹感(44%)、體質(zhì)量減輕(13%)。少數(shù)患者還可表現(xiàn)為胸痛不適，經(jīng)過簡單的體位治療及對癥治療后，患者的癥狀均得到明顯緩解[7]；目前治療包括：藥物治療：抑酸劑和解痙藥的使用，通常只能暫時緩解癥狀；體位治療：吃飯中的呼吸練習、飯后俯臥位休息、進食后或出現(xiàn)不適癥狀時側(cè)彎腰，研究[8]表明，體位引流法可使87%的患者癥狀得到明顯改善；嚴重時需行手術(shù)治療(胃腸吻合術(shù)、胃套切除術(shù))，目前對于向哪種患者提供哪種手術(shù)治療仍沒有明確的指南和共識。

伊力木等[9]研究表明，消化道位置及形態(tài)改變(包括胃扭轉(zhuǎn)、結(jié)腸脾區(qū)綜合征、CS等)可引起呼吸困難、胸悶、氣短等呼吸道癥狀。該患者為老年男性，中等體型，無明顯上消化道不適癥狀，主要表現(xiàn)為胸悶、氣短，以心肺疾病治療后下肢浮腫減輕，但胸悶、氣短無明顯改善，不能平臥，結(jié)合患者心臟彩超、BNP、病史考慮心衰可能性小。胸部CT提示左側(cè)膈肌抬高，考慮與脊柱側(cè)彎有關(guān)，病初未予重視，進一步行腹部立位平片發(fā)現(xiàn)，左側(cè)膈肌膨出、胃脹氣明顯，給予胃腸減壓后，上述癥狀明顯減輕，可平臥，復查胸片提示左側(cè)膈肌較前下降?？紤]與患者CS、胃底部長期食物滯留及鼻竇炎張口呼吸等因素有關(guān)，致膈肌(其是主要的呼吸肌，參與呼吸運動)繼發(fā)性升高膨隆，胸腔及肺容積減小，引起上述胸悶、氣短、呼吸困難等癥狀，囑患者出院后體位治療，出院2個月后隨訪，患者無明顯胸悶、氣短不適。上述癥狀常見于心肺疾病，常忽略消化道形態(tài)及結(jié)構(gòu)位置的改變也可引起呼吸道癥狀，應注重鑒別、發(fā)散思維，各科室密切合作，分析生理結(jié)構(gòu)異常的原因，避免漏診、誤診。