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        消化道出血患者接受經(jīng)皮冠狀動脈介入治療手術(shù)的安全性分析

        2018-07-26 06:13:28劉樂天
        關(guān)鍵詞:死亡率組間血小板

        劉樂天

        吉林大學(xué)第一醫(yī)院胃腸內(nèi)科,吉林 長春 130000

        擬接受經(jīng)皮冠狀動脈介入治療(percutaneous coronary intervention,PCI)的患者通常都會給予抗凝、抗血小板和抗血栓治療,而上述藥物會誘發(fā)高?;颊卟l(fā)血小板減少癥、消化道出血(gastrointestinal bleeding,GIB)和肝損傷等[1]。雖然阿司匹林、二磷酸腺苷受體抑制劑明顯增加PCI術(shù)后合并GIB患者的再出血和死亡風(fēng)險,但停用抗凝藥物后極易出現(xiàn)支架血栓,因此一直是臨床的難題[2]。心臟導(dǎo)管介入治療術(shù)后合并GIB的危險因素包括高齡、心跳驟停、使用強(qiáng)心劑和二磷酸腺苷受體抑制劑等,而保護(hù)因素只有質(zhì)子泵抑制劑[3]。PCI術(shù)后約2.3%的患者并發(fā)GIB,可引起住院時間延長,住院期間死亡率和PCI術(shù)后6個月死亡率增加[4]。目前多數(shù)研究主要關(guān)注PCI術(shù)后GIB,而極少有介紹PCI術(shù)前GIB,對于術(shù)前GIB的處理更未見報道。PCI術(shù)前發(fā)生過GIB可能較非GIB患者更不穩(wěn)定,再出血或缺血性并發(fā)癥發(fā)生的風(fēng)險更高。目前國內(nèi)尚無研究評價PCI術(shù)前合并GIB患者的臨床預(yù)后,為明確術(shù)前GIB對PCI預(yù)后的影響,本研究回顧性分析部分病例資料,并進(jìn)行對比,現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

        1 資料與方法

        1.1一般資料回顧性分析2007年1月至2012年6月在吉林大學(xué)第一醫(yī)院住院的患者,入選標(biāo)準(zhǔn):(1)年齡18~75歲,性別不限;(2)在我院接受PCI治療,同時術(shù)前30 d內(nèi)伴或不伴GIB;(3)病歷資料齊全,無明顯的信息缺失。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)既往因心肌梗死、心絞痛接受過PCI治療;(2)PCI術(shù)程不順利或未成功植入支架者;(3)術(shù)后合并GIB者;(4)術(shù)前GIB病史超過30 d。符合納入及排除標(biāo)準(zhǔn)的患者485例,其中PCI合并GIB(觀察組)患者48例,PCI未合并GIB(對照組)患者437例,兩組年齡、性別、合并疾病、煙酒史、腦血管意外史、實(shí)驗(yàn)室檢查(除外血紅蛋白)組間比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),而觀察組既往胃腸道疾病史發(fā)生率高于對照組(P<0.05)(見表1)。

        表1 兩組人口學(xué)及病情資料組間比較Tab 1 Comparison of demography and disease data between two groups

        注:INR:國際標(biāo)準(zhǔn)化比值。

        1.2收集指標(biāo)收集兩組基礎(chǔ)人口學(xué)資料、美國紐約心臟病學(xué)會(NYHA)分級、實(shí)驗(yàn)室檢查、手術(shù)內(nèi)容和臨床預(yù)后信息,人口學(xué)資料包括年齡、性別、相關(guān)出血和肝功能異常病史;GIB信息包括發(fā)生時間、胃鏡或腸鏡檢查結(jié)果、內(nèi)鏡治療方案、血紅蛋白、血小板和相關(guān)治療藥物;PCI治療資料包括適應(yīng)證、手術(shù)日期、既往病史、術(shù)前實(shí)驗(yàn)室檢查、合并用藥(尤其是抗凝藥物、肝素、抗栓藥物和抗血小板制劑)。

        1.3評價指標(biāo)主要療效指標(biāo)是再出血率和死亡率(包括住院期間、長期隨訪),次要療效指標(biāo)包括手術(shù)并發(fā)癥、再次PCI發(fā)生率和PCI預(yù)后(包括PCI術(shù)后GIB)。

        2 結(jié)果

        2.1一般情況觀察組和對照組隨訪時間分別為48(14~58)個月和44(16~59)個月,組間比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Z=0.974,P=0.537);兩組隨訪期間GIB發(fā)生率分別為43.75%(21/48)和11.21%(53/473),組間比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=37.876,P<0.001)。兩組PCI術(shù)前NYHA分級、心絞痛、心源性休克、心跳驟停、運(yùn)動試驗(yàn)陽性比例組間比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)(見表2)。

        表2 兩組心功能及心臟疾病組間比較Tab 2 Comparison of heart function and heart diseases between two groups 比例/%

        2.2合并用藥兩組阿司匹林、二磷酸腺苷受體抑制劑、肝素、比伐盧定、華法林抗凝血藥物使用比例組間比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)(見表3)。

        表3 兩組抗凝血藥物使用比例Tab 3 The proportion of anticoagulant drugs between two groups 比例/%

        2.35年生存率觀察組和對照組中位生存時間分別為29個月和34個月,至隨訪結(jié)束,兩組分別有41.67%(20/48)和58.81%(257/437)病例存活,組間比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=25.323,P<0.001)(見圖1)。

        圖1 兩組患者5年生存率比較 A:觀察組;B:對照組Fig 1 Comparison of survival rates between two groups A: observation group; B: control group

        2.4再次PCI發(fā)生率觀察組和對照組支架暢通時間分別為24和35個月,至隨訪結(jié)束兩組分別有20.83%(10/48)和78.95%(345/437)無需再次PCI,組間比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=16.662,P<0.001)(見圖2)。

        圖2 兩組PCI暢通率比較 A:觀察組;B:對照組Fig 2 Comparison of PCI flow rate between two groups A: observation group; B: control group

        3 討論

        雙聯(lián)抗血小板雖能有效降低PCI術(shù)后缺血事件發(fā)生率,卻增加了GIB發(fā)病率,但對于PCI合并GIB的患者卻無法減少或停止抗血小板制劑的使用[5]。由于PCI術(shù)后合并GIB導(dǎo)致的抗凝和出血治療需求的矛盾,該類患者的治療策略一直是介入醫(yī)學(xué)的難題,但目前國內(nèi)尚無大規(guī)模的臨床研究明確該類患者的治療方案。目前學(xué)界指南推薦PCI術(shù)后患者建議聯(lián)合應(yīng)用阿司匹林和氯吡格雷治療至少12個月[6],但聯(lián)合應(yīng)用阿司匹林和氯吡格雷可使GIB風(fēng)險增加7~14倍[3],其中嚴(yán)重GIB的發(fā)生率約為1.4%[2]。GIB為PCI術(shù)后嚴(yán)重并發(fā)癥之一,會直接延長患者住院時間并增加死亡率,還可因治療不當(dāng)誘發(fā)支架內(nèi)血栓而增加患者的死亡率[7],而術(shù)前GIB更是PCI術(shù)后再出血的高危因素,本研究中觀察組再出血的發(fā)生率遠(yuǎn)高于對照組,再次表明術(shù)前GIB應(yīng)作為高危因素進(jìn)行考慮[8]。

        本研究結(jié)果表明,PCI術(shù)前合并GIB的患者生存率、PCI支架通暢率均低于非GIB組,考慮到PCI患者動脈粥樣硬化的程度較重,抗血小板和抗凝制劑的使用均不予限制,剔除上述因素GIB患者住院期間死亡率應(yīng)更高,且5年死亡率呈持續(xù)更高的趨勢。既往研究[9]中PCI術(shù)后GIB是住院期間死亡率和術(shù)后6個月死亡率的重要危險因素,而本研究結(jié)果表明,術(shù)前GIB患者PCI術(shù)后短期和長期死亡率均較高。PCI術(shù)后抗血小板治療對GIB有重要影響,CREDO[1]試驗(yàn)表明,80%的出血事件發(fā)生在PCI圍手術(shù)期,且服用氯吡格雷的患者出血風(fēng)險最高。PCI術(shù)后GIB可導(dǎo)致死亡率增加10%[10],因此,心臟介入圍手術(shù)期發(fā)生過GIB的急性心肌梗死患者接受PCI是否安全,目前尚未有指南對出血高風(fēng)險人群和停用抗血小板制劑的指征提出確切的治療方案,臨床醫(yī)師也會因?yàn)槿狈η逦闹笇?dǎo)原則而十分為難。

        因此有學(xué)者提出,PCI術(shù)前GIB應(yīng)盡可能先接受消化內(nèi)鏡的干預(yù),冠脈介入前治療GIB而進(jìn)行的胃腸道干預(yù)能產(chǎn)生較大的臨床獲益[2],MOHAR等[11]納入部分需要進(jìn)行冠脈成型的急性心肌梗死合并上消化道GIB患者,將患者分為冠脈成型前接受胃腸鏡治療和未接受治療兩組,接受胃腸鏡治療組的死亡率為0.97%,而未接受組為6%;LEE等[12]進(jìn)行的另外一項(xiàng)研究評價上消化道GIB合并急性心肌梗死患者,其發(fā)現(xiàn)內(nèi)鏡檢查對43%病例的治療方案產(chǎn)生影響,同時急診內(nèi)鏡對上消化道GIB繼發(fā)心肌梗死的治療價值高于心肌梗死繼發(fā)GIB的患者。內(nèi)鏡能夠提供大多數(shù)GIB患者的出血點(diǎn),但考慮到PCI患者基礎(chǔ)狀態(tài)難以承受正式的消化內(nèi)鏡治療,本研究中大部分患者未接受徹底的干預(yù)治療,因此,雖然兩組PCI術(shù)前病情及治療方案基本一致,但GIB組再出血率則明顯升高。

        本研究的不足之處也十分明顯:(1)單中心研究樣本量偏少,而且對于推遲或取消胃鏡治療的患者數(shù)據(jù)未納入分析;(2)本院近年來進(jìn)行PCI數(shù)量遠(yuǎn)大于本研究報道,大部分病例缺乏隨訪和預(yù)后信息而無法統(tǒng)計(jì),但合格病例也能達(dá)到有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的臨床結(jié)果;(3)由于本研究是回顧性分析,無法計(jì)算出血GIB需要PCI但未接受胃鏡檢查患者的臨床結(jié)局。雖然有諸多不足,但本研究的數(shù)據(jù)依然表明PCI術(shù)前合并GIB的患者隨訪期間死亡率上升,同時再出血發(fā)生率也偏高。

        綜上所述,PCI術(shù)前合并GIB患者5年死亡率和支架栓塞率均高于非GIB組,臨床實(shí)踐中需要提高患者的風(fēng)險分層。

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