劉樂天

吉林大學第一醫(yī)院胃腸內科，吉林 長春 130000

擬接受經皮冠狀動脈介入治療(percutaneous coronary intervention，PCI)的患者通常都會給予抗凝、抗血小板和抗血栓治療，而上述藥物會誘發(fā)高?；颊卟l(fā)血小板減少癥、消化道出血(gastrointestinal bleeding，GIB)和肝損傷等[1]。雖然阿司匹林、二磷酸腺苷受體抑制劑明顯增加PCI術后合并GIB患者的再出血和死亡風險，但停用抗凝藥物后極易出現支架血栓，因此一直是臨床的難題[2]。心臟導管介入治療術后合并GIB的危險因素包括高齡、心跳驟停、使用強心劑和二磷酸腺苷受體抑制劑等，而保護因素只有質子泵抑制劑[3]。PCI術后約2.3%的患者并發(fā)GIB，可引起住院時間延長，住院期間死亡率和PCI術后6個月死亡率增加[4]。目前多數研究主要關注PCI術后GIB，而極少有介紹PCI術前GIB，對于術前GIB的處理更未見報道。PCI術前發(fā)生過GIB可能較非GIB患者更不穩(wěn)定，再出血或缺血性并發(fā)癥發(fā)生的風險更高。目前國內尚無研究評價PCI術前合并GIB患者的臨床預后，為明確術前GIB對PCI預后的影響，本研究回顧性分析部分病例資料，并進行對比，現將結果報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料回顧性分析2007年1月至2012年6月在吉林大學第一醫(yī)院住院的患者，入選標準：(1)年齡18～75歲，性別不限；(2)在我院接受PCI治療，同時術前30 d內伴或不伴GIB；(3)病歷資料齊全，無明顯的信息缺失。排除標準：(1)既往因心肌梗死、心絞痛接受過PCI治療；(2)PCI術程不順利或未成功植入支架者；(3)術后合并GIB者；(4)術前GIB病史超過30 d。符合納入及排除標準的患者485例，其中PCI合并GIB(觀察組)患者48例，PCI未合并GIB(對照組)患者437例，兩組年齡、性別、合并疾病、煙酒史、腦血管意外史、實驗室檢查(除外血紅蛋白)組間比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，而觀察組既往胃腸道疾病史發(fā)生率高于對照組(P<0.05)(見表1)。

表1 兩組人口學及病情資料組間比較Tab 1 Comparison of demography and disease data between two groups

注：INR：國際標準化比值。

1.2收集指標收集兩組基礎人口學資料、美國紐約心臟病學會(NYHA)分級、實驗室檢查、手術內容和臨床預后信息，人口學資料包括年齡、性別、相關出血和肝功能異常病史；GIB信息包括發(fā)生時間、胃鏡或腸鏡檢查結果、內鏡治療方案、血紅蛋白、血小板和相關治療藥物；PCI治療資料包括適應證、手術日期、既往病史、術前實驗室檢查、合并用藥(尤其是抗凝藥物、肝素、抗栓藥物和抗血小板制劑)。

1.3評價指標主要療效指標是再出血率和死亡率(包括住院期間、長期隨訪)，次要療效指標包括手術并發(fā)癥、再次PCI發(fā)生率和PCI預后(包括PCI術后GIB)。

2 結果

2.1一般情況觀察組和對照組隨訪時間分別為48(14～58)個月和44(16～59)個月，組間比較，差異無統(tǒng)計學意義(Z=0.974，P=0.537)；兩組隨訪期間GIB發(fā)生率分別為43.75%(21/48)和11.21%(53/473)，組間比較，差異有統(tǒng)計學意義(χ2=37.876，P<0.001)。兩組PCI術前NYHA分級、心絞痛、心源性休克、心跳驟停、運動試驗陽性比例組間比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)(見表2)。

表2 兩組心功能及心臟疾病組間比較Tab 2 Comparison of heart function and heart diseases between two groups 比例/%

2.2合并用藥兩組阿司匹林、二磷酸腺苷受體抑制劑、肝素、比伐盧定、華法林抗凝血藥物使用比例組間比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)(見表3)。

表3 兩組抗凝血藥物使用比例Tab 3 The proportion of anticoagulant drugs between two groups 比例/%

2.35年生存率觀察組和對照組中位生存時間分別為29個月和34個月，至隨訪結束，兩組分別有41.67%(20/48)和58.81%(257/437)病例存活，組間比較，差異有統(tǒng)計學意義(χ2=25.323，P<0.001)(見圖1)。

圖1 兩組患者5年生存率比較 A:觀察組；B:對照組Fig 1 Comparison of survival rates between two groups A: observation group; B: control group

2.4再次PCI發(fā)生率觀察組和對照組支架暢通時間分別為24和35個月，至隨訪結束兩組分別有20.83%(10/48)和78.95%(345/437)無需再次PCI，組間比較，差異有統(tǒng)計學意義(χ2=16.662，P<0.001)(見圖2)。

圖2 兩組PCI暢通率比較 A:觀察組；B:對照組Fig 2 Comparison of PCI flow rate between two groups A: observation group; B: control group

3 討論

雙聯抗血小板雖能有效降低PCI術后缺血事件發(fā)生率，卻增加了GIB發(fā)病率，但對于PCI合并GIB的患者卻無法減少或停止抗血小板制劑的使用[5]。由于PCI術后合并GIB導致的抗凝和出血治療需求的矛盾，該類患者的治療策略一直是介入醫(yī)學的難題，但目前國內尚無大規(guī)模的臨床研究明確該類患者的治療方案。目前學界指南推薦PCI術后患者建議聯合應用阿司匹林和氯吡格雷治療至少12個月[6]，但聯合應用阿司匹林和氯吡格雷可使GIB風險增加7～14倍[3]，其中嚴重GIB的發(fā)生率約為1.4%[2]。GIB為PCI術后嚴重并發(fā)癥之一，會直接延長患者住院時間并增加死亡率，還可因治療不當誘發(fā)支架內血栓而增加患者的死亡率[7]，而術前GIB更是PCI術后再出血的高危因素，本研究中觀察組再出血的發(fā)生率遠高于對照組，再次表明術前GIB應作為高危因素進行考慮[8]。

本研究結果表明，PCI術前合并GIB的患者生存率、PCI支架通暢率均低于非GIB組，考慮到PCI患者動脈粥樣硬化的程度較重，抗血小板和抗凝制劑的使用均不予限制，剔除上述因素GIB患者住院期間死亡率應更高，且5年死亡率呈持續(xù)更高的趨勢。既往研究[9]中PCI術后GIB是住院期間死亡率和術后6個月死亡率的重要危險因素，而本研究結果表明，術前GIB患者PCI術后短期和長期死亡率均較高。PCI術后抗血小板治療對GIB有重要影響，CREDO[1]試驗表明，80%的出血事件發(fā)生在PCI圍手術期，且服用氯吡格雷的患者出血風險最高。PCI術后GIB可導致死亡率增加10%[10]，因此，心臟介入圍手術期發(fā)生過GIB的急性心肌梗死患者接受PCI是否安全，目前尚未有指南對出血高風險人群和停用抗血小板制劑的指征提出確切的治療方案，臨床醫(yī)師也會因為缺乏清晰的指導原則而十分為難。

因此有學者提出，PCI術前GIB應盡可能先接受消化內鏡的干預，冠脈介入前治療GIB而進行的胃腸道干預能產生較大的臨床獲益[2]，MOHAR等[11]納入部分需要進行冠脈成型的急性心肌梗死合并上消化道GIB患者，將患者分為冠脈成型前接受胃腸鏡治療和未接受治療兩組，接受胃腸鏡治療組的死亡率為0.97%，而未接受組為6%；LEE等[12]進行的另外一項研究評價上消化道GIB合并急性心肌梗死患者，其發(fā)現內鏡檢查對43%病例的治療方案產生影響，同時急診內鏡對上消化道GIB繼發(fā)心肌梗死的治療價值高于心肌梗死繼發(fā)GIB的患者。內鏡能夠提供大多數GIB患者的出血點，但考慮到PCI患者基礎狀態(tài)難以承受正式的消化內鏡治療，本研究中大部分患者未接受徹底的干預治療，因此，雖然兩組PCI術前病情及治療方案基本一致，但GIB組再出血率則明顯升高。

本研究的不足之處也十分明顯：(1)單中心研究樣本量偏少，而且對于推遲或取消胃鏡治療的患者數據未納入分析；(2)本院近年來進行PCI數量遠大于本研究報道，大部分病例缺乏隨訪和預后信息而無法統(tǒng)計，但合格病例也能達到有統(tǒng)計學意義的臨床結果；(3)由于本研究是回顧性分析，無法計算出血GIB需要PCI但未接受胃鏡檢查患者的臨床結局。雖然有諸多不足，但本研究的數據依然表明PCI術前合并GIB的患者隨訪期間死亡率上升，同時再出血發(fā)生率也偏高。

綜上所述，PCI術前合并GIB患者5年死亡率和支架栓塞率均高于非GIB組，臨床實踐中需要提高患者的風險分層。