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隨著物質(zhì)文化及生活水平的提高，人類平均壽命延長，老年人數(shù)量增加。2013年2月27日，全國老齡辦發(fā)布《中國老齡事業(yè)發(fā)展報告(2013)》，報告指出：2013年我國老年人口將突破2億大關(guān)，達到2.02億[1]。機體功能退化，代謝水平逐漸下降，組織再生能力減弱[2]，會導(dǎo)致老年人骨質(zhì)疏松發(fā)生率升高，骨折發(fā)生數(shù)量增多[3]。國際骨質(zhì)疏松基金會(IOF)數(shù)據(jù)顯示：50歲以上人群中，男性骨折發(fā)生率為15%～30%，女性>40%[4]。為減少老年病人長期臥床引起的并發(fā)癥，降低病死率，臨床多采取手術(shù)內(nèi)固定方法對病人進行治療[5]，而手術(shù)切口感染是外科治療的常見并發(fā)癥。美國國家醫(yī)療安全網(wǎng)絡(luò)(National Healthcare Safety Network，NHSN)報告顯示：美國每年約有50萬例手術(shù)部位感染(SSI)，約占所有醫(yī)院感染(HAI)總發(fā)病率的20%，僅次于泌尿系感染；有2%～5%的手術(shù)病人出現(xiàn)SSI；SSI病人死亡率為3%，其中77%歸因于SSI；由于SSI，病人住院時間延長7 d～10 d，每年造成的經(jīng)濟損失約100億美元[6]。品管圈(quality control circle，QCC)是同一工作場所的人為解決工作問題、突破工作績效，自發(fā)地組成小團體，應(yīng)用品管的簡易統(tǒng)計方法進行分析，解決工作場所發(fā)生的問題，達到業(yè)績改善的目標[7]。我科于2017年1月成立品管圈小組，應(yīng)用QCC進行質(zhì)量改進，提高老年骨折病人術(shù)前清潔準備合格率，現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1 資料與方法

1.1 活動步驟

1.1.1 成立QCC小組

2017年1月通過自愿報名與護士長篩選相結(jié)合的方法，確定1名醫(yī)生及8名護士作為QCC小組成員，設(shè)置圈長1名、圈員8名。工作年限>10年的圈成員5名。選定“助行圈”為圈名，寓意幫助病人健康前行。確定圈徽，提出“主動服務(wù)，以病人為中心，提高優(yōu)質(zhì)護理質(zhì)量”的活動理念。

1.1.2 選定活動主題

針對病房發(fā)生的病人術(shù)前清潔準備不徹底、病人易發(fā)生壓瘡、術(shù)后病人易發(fā)生肺部感染、疼痛評分準確性不高、病房響鈴次數(shù)多、醫(yī)療垃圾分類放置不到位、老年病人一次性靜脈穿刺成功率不高7個問題，采用L矩陣評價法從上級政策、重要性、迫切性和圈能力4個維度進行評價，每個維度以“5，3，1”評分法評分。選定得分最高的“病人術(shù)前清潔準備不徹底”作為需要解決的關(guān)鍵問題，并據(jù)此確定“提高病人術(shù)前清潔準備合格率”作為此次活動主題。將圈名、主題、背景及現(xiàn)狀上報護理部審批，審批通過后立即開展活動。

1.1.3 擬定計劃

利用甘特圖詳細擬定QCC活動時間、活動方式。通過T型矩陣圖將各階段任務(wù)分配給不同圈員。

1.1.4 現(xiàn)狀把握

繪制入院老年病人手術(shù)流程圖，確定術(shù)前準備環(huán)節(jié)為此次活動的重點改善環(huán)節(jié)。制訂髖關(guān)節(jié)術(shù)前清潔準備合格率查檢表，查檢內(nèi)容包括口腔、指甲、皮膚、頭發(fā)、術(shù)肢標記、備皮、消毒包巾、手術(shù)服更換8項，對每項內(nèi)容的合格標準均作詳細說明，合格則在相應(yīng)表格中計1分，不合格計0分，無此項評分打“/”?？偡帧?分即為合格。負責查檢的圈員在病區(qū)護士與手術(shù)室護士交接時對病人進行術(shù)前清潔準備查檢，結(jié)果顯示：2017年1月(QCC活動前)54例老年手術(shù)病人術(shù)前清潔準備合格率為90.7%。

1.1.5 設(shè)定目標

目標值=現(xiàn)狀值+改善值=現(xiàn)狀值+(1-現(xiàn)狀值)×改善重點×圈能力=90.7%+(1-90.7%)×72.5%×83.8%=96.35%

1.1.6 原因分析

根據(jù)柏拉圖二八原則發(fā)現(xiàn)頭發(fā)清潔不合格、口腔清潔不合格是老年骨折病人術(shù)前清潔準備不合格的主要原因。從護士、病人、工具、環(huán)境4個方面繪制導(dǎo)致頭發(fā)清潔不合格及口腔清潔不合格的魚骨圖，進行特性要因分析。圈員根據(jù)經(jīng)驗對可能導(dǎo)致頭發(fā)清潔不合格及口腔清潔不合格的原因進行打分，最終得出病人接觸衛(wèi)生知識少、無監(jiān)督考評標準、宣教形式單一、病室雜亂不方便操作、病人洗頭舒適度下降、護士未接受專業(yè)培訓、病人自理能力下降、無專人指導(dǎo)監(jiān)督、病人記憶力減退、疼痛致病人不愿漱口、醫(yī)院未提供漱口水、病人無漱口習慣12個要因，通過5W2H法(why、what、when、where、who、how、how much)對12個要因進行真因驗證，得出頭發(fā)清潔不合格的真因為病人接觸衛(wèi)生知識少、無監(jiān)督考評標準；口腔清潔不合格的真因為宣教形式單一、病人自理能力下降。

1.1.7 對策擬定及實施

利用頭腦風暴法擬定3方面對策。①多形式宣教：根據(jù)思維導(dǎo)圖整理出圖文并茂的宣教資料，資料內(nèi)容包括術(shù)前清潔準備的時間、方法及合格標準。由責任護士負責向準備手術(shù)的老年骨折病人及家屬發(fā)放資料；資料發(fā)放的同時，責任護士需向病人及家屬口頭講述術(shù)前準備的具體步驟及意義；引導(dǎo)同病室病人間進行經(jīng)驗交流，老病人給予新病人指導(dǎo)及監(jiān)督。②完善術(shù)前清潔準備實施及監(jiān)督考評流程：查閱文獻，結(jié)合醫(yī)院術(shù)前護理要求，規(guī)范術(shù)前準備內(nèi)容，繪制入院病人術(shù)前清潔準備流程圖，要求責任護士嚴格依照流程圖及術(shù)前清潔準備合格率查檢表對病人實施術(shù)前清潔；護士長或主班護士嚴格按照查檢表要求每日檢查手術(shù)病人清潔狀況，檢查結(jié)果依據(jù)《2017年髖關(guān)節(jié)科護理獎懲細則》與績效掛鉤。③協(xié)助病人完成清潔準備：采用Barthel評分表對入院2 h老年病人的自理能力進行評估，對于自理能力評分≤30分的老年病人，由責任護士根據(jù)查檢表要求協(xié)助病人完成術(shù)前清潔準備。

1.2 評價指標

①老年骨折病人術(shù)前清潔準備合格率：于病區(qū)護士與手術(shù)室護士交接時評價。②手術(shù)室醫(yī)務(wù)人員及手術(shù)醫(yī)生術(shù)前清潔準備滿意度：采用自行設(shè)計的調(diào)查表進行調(diào)查，滿分100分，≥94分為滿意。③圈員自我成長：通過自制“自我評估表”，從QCC手法運用、責任榮譽感、活動信心、溝通協(xié)調(diào)能力、解決問題能力、團結(jié)精神6方面進行評估，每方面內(nèi)容評分最高5分，最低0分。

1.3 統(tǒng)計學方法

2 結(jié)果

2.1 病人一般資料

對2017年4月(QCC活動后)42例老年骨折病人進行術(shù)前清潔準備查檢。QCC活動前后病人一般資料：QCC活動前病人年齡60歲～93歲，其中男26例，女28例；股骨頸骨折22例，股骨粗隆骨折32例。QCC活動后病人年齡60歲～95歲，其中男18例，女24例；股骨頸骨折20例，股骨粗隆骨折22例?；顒忧昂蟛∪艘话阗Y料比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。

2.2 病人術(shù)前清潔準備合格率

QCC活動后，老年骨折病人術(shù)前清潔準備合格率為98.8%，達到目標值。

2.3 手術(shù)室醫(yī)務(wù)人員及手術(shù)醫(yī)生術(shù)前清潔準備滿意度(見表1)

表1 手術(shù)室醫(yī)務(wù)人員及手術(shù)醫(yī)生術(shù)前清潔準備滿意度 人(%)

2.4 圈員自我成長(見圖1)

圖1 圈員自我成長雷達圖

3 討論

空氣(占5.0%)、手術(shù)器械(占10.0%)、手術(shù)人員(占35.0%)、病人皮膚(占50.0%)不清潔均會造成病人手術(shù)部位感染[8]。發(fā)生手術(shù)部位感染的病人死亡率高于未感染病人，若病人感染情況嚴重或控制不理想，其引發(fā)全身性炎癥、敗血癥等嚴重并發(fā)癥的概率就會倍增，對病人生命構(gòu)成威脅[9]。通過術(shù)前皮膚準備，減少病人自身細菌污染，是減少切口污染的重要手段[10]。目前品管圈在提高護理質(zhì)量、降低護理差錯事故發(fā)生、節(jié)約醫(yī)療成本等方面發(fā)揮著重要作用[11]。本研究通過品管圈活動完善老年骨折病人術(shù)前清潔準備流程，通過采用天然皂液對入院病人早晚擦浴，采用1∶5 000高錳酸鉀溶液早晚泡腳。長期住院老年病人口腔內(nèi)條件致病菌數(shù)量明顯高于正常老年人，口腔是病原微生物侵入機體的途徑之一[12]。病人入院后需囑其早晚刷牙或漱口，對存在口腔問題的病人，依據(jù)口腔pH值檢測結(jié)果選擇合適的漱口液；囑病人每日多次含漱進行口腔物理性沖洗以清除大塊殘渣，減少牙菌斑；教會病人充分含漱以增加唾液分泌，改善口腔酸性環(huán)境[13]。囑病人每周洗頭1次或2次，勤剪指甲，男性病人勤剃胡須，保持顏面部清潔。告知病人早晚進行會陰部沖洗以提升病人術(shù)前皮膚清潔度。刮刀剃毛SSI發(fā)生率高于剪刀剪毛[14]，因此，我科術(shù)前備皮時，由刮刀剃毛改為剪毛。進入手術(shù)室前半小時，護理人員選用氯己定碘消毒液對病人手術(shù)部位消毒并用無菌巾包裹。氯己定碘皮膚消毒劑殺菌作用強、效果持續(xù)，且對皮膚刺激小、著色淺,無須脫碘[15]，可減少手術(shù)病人的皮膚細菌來源。

QCC活動后，我科加大老年骨折病人的術(shù)前清潔準備宣教力度，拓寬知識宣傳途徑，規(guī)范術(shù)前清潔準備內(nèi)容，制訂詳細的術(shù)前清潔準備實施及監(jiān)督考評流程，針對性地協(xié)助自理能力較差的病人完成清潔，提高了老年骨折病人術(shù)前清潔準備合格率及手術(shù)室醫(yī)務(wù)人員、手術(shù)醫(yī)生滿意度，提升了QCC小組成員手法的運用、團結(jié)精神、解決問題的能力、溝通協(xié)調(diào)能力、活動信心及責任榮譽感。