，，，

醫(yī)院相關(guān)性感染是病人安全十大目標(biāo)之一[1]。醫(yī)院相關(guān)性感染中的手術(shù)切口感染(surgical wound infection，SWI)是指病人進(jìn)行手術(shù)后30 d內(nèi)發(fā)生的傷口感染，其根據(jù)感染程度分為僅涉及皮膚淺表的手術(shù)切口感染和涉及切口深部軟組織深筋膜和肌肉的深部手術(shù)切口感染[2]。手術(shù)切口感染發(fā)生后不僅會(huì)增加病人住院時(shí)間、再住院率和病死率，增加住院費(fèi)用，還會(huì)影響醫(yī)患關(guān)系[3]。臨床工作當(dāng)中客觀、有效地評估手術(shù)切口感染風(fēng)險(xiǎn)對于醫(yī)護(hù)人員以及病人、家屬均有重要意義。當(dāng)前，我國大多數(shù)醫(yī)院仍按照1970年美國疾病監(jiān)控局制定的國家醫(yī)院感染監(jiān)控系統(tǒng)(national nosocomial infections surveillance,NNIS)對手術(shù)感染進(jìn)行監(jiān)測評價(jià)，病人出院后手術(shù)切口感染風(fēng)險(xiǎn)評估隨訪基本空白。本研究通過構(gòu)建手術(shù)切口感染風(fēng)險(xiǎn)評估量表，旨在為預(yù)防病人術(shù)后甚至出院后手術(shù)切口感染提供一定參考依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 研究對象

采用方便抽樣法進(jìn)行研究，理想樣本量應(yīng)為條目數(shù)的5倍～10倍[4]，研究中條目數(shù)為27條，按失訪率10%～30%擴(kuò)充樣本量，最終選取2017年5月—7月湖南省某三級甲等醫(yī)院250例成年手術(shù)病人作為調(diào)查對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡>18歲的擇期手術(shù)病人；②自愿參與研究；③簽署手術(shù)病人及家屬同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①處于術(shù)后30 d內(nèi)；②無法配合調(diào)查。本次回收有效問卷為232份，有效回收率為92.8%。

1.2 研究方法

1.2.1 量表?xiàng)l目池的編制

通過文獻(xiàn)回顧、頭腦風(fēng)暴、Delphi專家咨詢法，將手術(shù)切口感染風(fēng)險(xiǎn)預(yù)設(shè)為病人健康史、術(shù)前準(zhǔn)備、術(shù)中操作、術(shù)后護(hù)理4個(gè)維度，根據(jù)各維度的操作性定義[5]編制條目。條目來源主要包括：1970年美國國家醫(yī)院感染監(jiān)測系統(tǒng)[6]、2016年WHO發(fā)布的全球手術(shù)切口感染預(yù)防指南(Global Guidelines for the Prevention of Surgical Site Infection)[2]、課題組自行構(gòu)建的手術(shù)切口感染風(fēng)險(xiǎn)評估初始量表[7]。手術(shù)切口感染風(fēng)險(xiǎn)評估初始量表由21名副高級以上職稱專家和2名護(hù)理研究生參與，經(jīng)2輪專家咨詢形成。專家入選標(biāo)準(zhǔn)：①本科及以上學(xué)歷；②副高及以上技術(shù)職稱；③10年及以上臨床或醫(yī)院感染相關(guān)工作經(jīng)驗(yàn)；④自愿參與本研究且能在規(guī)定時(shí)間內(nèi)完成問卷。排除標(biāo)準(zhǔn)：回收的咨詢問卷?xiàng)l目數(shù)缺失大于5%。條目調(diào)整、修改后最終形成27個(gè)條目[7]。

1.2.2 預(yù)調(diào)查

于2017年4月抽取湖南省某三級甲等醫(yī)院30名手術(shù)病人進(jìn)行預(yù)調(diào)查，調(diào)查由1名護(hù)理研究生和1名臨床護(hù)士同時(shí)實(shí)施。計(jì)算各維度Cronbach's α系數(shù)及2名評估者評估結(jié)果的Spearman相關(guān)系數(shù)。

1.2.3 量表信效度評定

2017年5月—7月，采用方便抽樣法，最終納入湖南省某三級甲等醫(yī)院232例擇期手術(shù)病人作為調(diào)查對象，進(jìn)行條目評定。①條目的決斷值：計(jì)算所有條目的決斷值(CR)并保留具有鑒別力的變量。根據(jù)總分進(jìn)行高低分組，得分最高的前27%(≥53分)記為高分組，后27%(≤41分)記為低分組，采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)比較高分組與低分組在條目上的差異，刪除差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)的條目；②相關(guān)性分析：計(jì)算該量表中各維度得分與總分的相關(guān)系數(shù)，保留相關(guān)系數(shù)大于0.30的條目；③采用專家評定法對手術(shù)切口感染風(fēng)險(xiǎn)評估量表進(jìn)行內(nèi)容效度評定。專家組共8名成員，包括2名臨床醫(yī)學(xué)專家，2名臨床護(hù)理專家，2名院感管理專家，2名流行病學(xué)專家。采用4分制相關(guān)性評定：無相關(guān)=1分，弱相關(guān)=2分，較強(qiáng)相關(guān)=3分，強(qiáng)相關(guān)=4分。根據(jù)專家打分情況，計(jì)算各內(nèi)容效度指標(biāo)；④結(jié)構(gòu)效度檢驗(yàn)：采用探索性因子分析法，計(jì)算KMO值及Bartlett's球形檢驗(yàn)χ2值；通過最大方差正交旋轉(zhuǎn)的方法提取公因子。根據(jù)以下標(biāo)準(zhǔn)確定因子數(shù)及條目：特征值>1；至少含有3個(gè)條目；載荷>0.4；共同度>0.3；結(jié)合專業(yè)知識進(jìn)行解釋。⑤內(nèi)容信度檢驗(yàn)：計(jì)算量表總Cronbach's α系數(shù)及各維度Cronbach's α系數(shù)，并計(jì)算分半信度。根據(jù)統(tǒng)計(jì)結(jié)果結(jié)合專家意見，對條目進(jìn)行修改或刪除[4]。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 一般資料

納入的232例病人中，男108例(46.55%)，女124例(53.45%)；年齡18歲～90歲，平均年齡48.34歲；普外科66例(28.45%)，婦產(chǎn)科23例(9.91%)，心胸外科8例(3.45%)，骨科37例(15.95%)，泌尿外科98例(42.24%)。

2.2 預(yù)調(diào)查結(jié)果

評估者評估結(jié)果的Spearman相關(guān)系數(shù)為0.970，量表各維度Cronbach's α系數(shù)見表1。

表1 預(yù)調(diào)查量表各維度Cronbach's α系數(shù)

2.3 項(xiàng)目分析

2.3.1 條目CR分析

層流開放、細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果、器械消毒滅菌、外科洗手、無菌觀念、手術(shù)衣、無菌手套7個(gè)條目高分組與低分組分值標(biāo)準(zhǔn)差均為0，無法計(jì)算t值，其余20個(gè)條目在高分組和低分組的CR差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，具有較好的鑒別力。

2.3.2 相關(guān)性分析

除層流開放、細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果、器械消毒滅菌、外科洗手、無菌觀念、手術(shù)衣、無菌手套7個(gè)條目的變量為常量，無法計(jì)算外，其余條目與總分的相關(guān)性系數(shù)為0.388～0.740(P<0.05)。各維度間相關(guān)性系數(shù)為0.138～0.824(P<0.05)。各維度與總分的相關(guān)性系數(shù)為0.555～0.805(P<0.01)。各維度之間相關(guān)性及各維度與總分相關(guān)性詳見表2。

表2 各維度之間相關(guān)性及各維度與總分相關(guān)性(r值)

2.3.3 效度分析

2.3.3.1 內(nèi)容效度分析

量表總體內(nèi)容效度指數(shù)(S-CVI)為0.950，條目水平內(nèi)容效度指數(shù)(I-CVI)為0.875～1.000。

2.3.3.2 結(jié)構(gòu)效度分析

由于原條目無法得出正交矩陣，刪除層流開放、細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果、器械消毒滅菌、外科洗手、無菌觀念、手術(shù)衣、無菌手套7個(gè)條目后KMO抽樣適度測量值為0.839，Bartlett's球形檢驗(yàn)χ2值為752.878(P<0.01)，說明適合作因子分析[8]。通過最大方差旋轉(zhuǎn)法，得到4個(gè)主成分，共同解釋了80.913%的總方差，碎石圖也顯示在第4個(gè)公因子處有明顯拐點(diǎn)，各條目在相應(yīng)維度上的因子載荷值為0.465～0.647，探索性因子分析結(jié)果詳見表3。

表3 探索性因子分析結(jié)果

2.3.4 信度分析

本研究結(jié)果顯示：量表Cronbach's α系數(shù)為0.914，分半信度為0.823，各維度Cronbach's α系數(shù)為0.827～0.879，說明量表有較好的內(nèi)部一致性，見表4。

表4 量表Cronbach's α系數(shù)

3 討論

根據(jù)數(shù)據(jù)特點(diǎn)結(jié)合專家組意見及建議，層流開放、細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果、器械消毒滅菌、外科洗手、無菌觀念、手術(shù)衣、無菌手套7個(gè)條目不予信效度檢驗(yàn)。

3.1 量表的效度分析

效度是指某研究工具能夠真正反映它所期望研究的概念和程度，通常采用的是內(nèi)容效度及結(jié)構(gòu)效度表示[9]。剩余20個(gè)條目經(jīng)8名專家評定，各條目的I-CVI為0.875～1，全部條目的S-CVI為0.950。一般情況下，量表的I-CVI至少在0.78以上，S-CVI必須達(dá)到0.80，本量表I-CVI和S-CVI均達(dá)到此標(biāo)準(zhǔn)，說明手術(shù)切口感染風(fēng)險(xiǎn)評估量表的內(nèi)容效度較好，量表?xiàng)l目的分布和內(nèi)容較合理。條目與總分的相關(guān)性系數(shù)為0.388～0.740(P<0.05)，各維度與總分的相關(guān)性系數(shù)為0.555～0.805(P<0.01)，均>0.300且均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，符合測量學(xué)標(biāo)準(zhǔn)，所測條目予以保留[4]。結(jié)構(gòu)效度是反映量表所依據(jù)的理論或概念框架的程度。本研究采用探索性因子分析法檢驗(yàn)量表的結(jié)構(gòu)效度，結(jié)果顯示：共提取4個(gè)公因子，解釋80.913%的變異。公因子能夠解釋40%以上的變異[8-10]，說明該因子分析比較理想，有較好的結(jié)構(gòu)效度。

3.2 量表的信度分析

信度反應(yīng)研究工具的一致性或穩(wěn)定性，包括內(nèi)在信度與外在信度。內(nèi)在信度用Cronbach'α系數(shù)表示，內(nèi)在相關(guān)性越大，說明工具的內(nèi)在一致性越好，信度越高[4]。本研究在預(yù)調(diào)查和正式調(diào)查過程中量表總條目的Cronbach'α系數(shù)分別為0.901、0.914，正式調(diào)查過程中量表各維度Cronbach'α系數(shù)及分半信度均在0.80以上。一般認(rèn)為，量表總的Cronbach'α系數(shù)>0.80為優(yōu)；各維度Cronbach'α系數(shù)>0.60為可接受的范圍，Cronbach'α系數(shù)大于0.80為很好的標(biāo)準(zhǔn)[4]，說明該量表內(nèi)部一致性較好，可靠性較高。由于給病人評分時(shí)研究人員或多或少摻雜主觀判斷意識，因此在為病人評分時(shí)，需要減少不同研究人員評分之間的變異，從而減少誤差的產(chǎn)生。評定者信度(scorer reliability)指2個(gè)或2個(gè)以上的評分者給同一受試對象問卷或量表評分的一致性程度，其主要評定方法有皮爾遜積矩相關(guān)法(Pearson Product-moment Correlation Coefficient)、斯皮爾曼等級相關(guān)法(Spearman Rank Correlation)以及肯德爾和諧系數(shù)法(Kendall Coefficient of Concordace)，一般要求在成對的受過訓(xùn)練的評分者之間平均一致性達(dá)到0.90分以上[4]。由于本研究是在手術(shù)時(shí)為病人評分，評分環(huán)境與醫(yī)護(hù)人員無法復(fù)制，因此本研究未檢測重測信度。

3.3 量表的應(yīng)用及意義

手術(shù)切口感染發(fā)病率居院內(nèi)感染發(fā)生率的第3位，它是常見的手術(shù)并發(fā)癥之一，占外科手術(shù)病人醫(yī)院感染的38%[11]。本研究基于病人安全理論[12]及風(fēng)險(xiǎn)管理理論[13-14]，從病人健康史、術(shù)前準(zhǔn)備、術(shù)中操作、術(shù)后護(hù)理4個(gè)維度，構(gòu)建了27個(gè)條目。本研究綜合文獻(xiàn)回顧、頭腦風(fēng)暴、專家咨詢等方法形成初步的維度和條目池，并進(jìn)行預(yù)調(diào)查和正式調(diào)查，研制過程嚴(yán)謹(jǐn)規(guī)范。在統(tǒng)計(jì)學(xué)方法上，嚴(yán)格遵循統(tǒng)計(jì)學(xué)原則，并根據(jù)理論、統(tǒng)計(jì)和實(shí)際情況等多元準(zhǔn)則來構(gòu)建量表，得到了較理想的結(jié)果。在易用性上，該量表?xiàng)l目簡潔，結(jié)構(gòu)清晰，符合實(shí)際情況，便于使用。

4 小結(jié)

手術(shù)切口感染風(fēng)險(xiǎn)評估就是對病人是否具有術(shù)后切口感染的風(fēng)險(xiǎn)及風(fēng)險(xiǎn)大小進(jìn)行評估，量化手術(shù)感染風(fēng)險(xiǎn)，尤其對于高風(fēng)險(xiǎn)的手術(shù)病人，更有說服力[15]。本研究構(gòu)建的手術(shù)切口感染風(fēng)險(xiǎn)評估量表有較好的信度和效度，為術(shù)后切口感染提供了有效的測評工具，有利于醫(yī)護(hù)人員盡早發(fā)現(xiàn)手術(shù)切口感染風(fēng)險(xiǎn)因素，及時(shí)采取預(yù)防措施。但本研究仍存在一定局限性：①咨詢的專家分布在華南地區(qū)，范圍不夠廣；②樣本量較小，導(dǎo)致在效度檢驗(yàn)時(shí)出現(xiàn)條目方差為0的情況；③在樣本流失方面，由于該量表適用于術(shù)后30 d內(nèi)的病人，如何有效控制樣本流失，是今后對該量表做進(jìn)一步改良時(shí)需要解決的問題。