李可瑜 唐璇霓 溫慧霞 鄭文華

產(chǎn)后出血(postpartum hemorrhage, PPH)定義為經(jīng)陰道分娩胎兒娩出后24 h內(nèi)失血量≥500 ml, 或者剖宮產(chǎn)后24 h內(nèi)失血量≥1000 ml, 大部分在產(chǎn)后2 h內(nèi)發(fā)生, 是一種嚴(yán)重的分娩期并發(fā)癥［1］, 如果處理不及時, 可導(dǎo)致失血性休克, 嚴(yán)重時會導(dǎo)致產(chǎn)婦死亡。因此, 對于產(chǎn)后出血的早期診斷和正確處理有著極為重要的意義［2］。本文回顧性分析本院在最近4年期間發(fā)生的產(chǎn)后出血產(chǎn)婦的相關(guān)資料, 總結(jié)產(chǎn)后出血產(chǎn)婦一般資料、出血原因、搶救措施以及治療效果, 現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 回顧性分析2013年5月~2017年5月在本院住院產(chǎn)婦11638例的臨床資料, 年齡18~43歲, 平均年齡25.8歲；孕周35~42周, 平均孕周39.4周；初產(chǎn)婦6983例,經(jīng)產(chǎn)婦4655例；陰道分娩7806例, 剖宮產(chǎn)3832例。

1. 2 產(chǎn)后出血診斷標(biāo)準(zhǔn) 產(chǎn)婦在胎兒娩出后, 如果出現(xiàn)24 h內(nèi)出血總量≥500 ml, 或者剖宮產(chǎn)時出血總量≥1000 ml, 認為發(fā)生產(chǎn)后出血。

1. 3 出血計算方法 對于不同分娩方式而采用不同方法測定。對于陰道分娩產(chǎn)婦, 等待胎兒娩出羊水流盡時, 用專用彎盤墊于臀下進行接血計量, 在胎盤娩出并處理完會陰以后, 使用一次性計量型產(chǎn)婦衛(wèi)生巾計算出血量, 出血總量為上述兩者之和。對于剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦, 術(shù)中出血量=紗布量(10 cm×10 cm紗布被血液浸透不滴登記為10 ml)+負壓吸引瓶中液體量-吸引出羊水總量, 術(shù)后出血量使用一次性計量型產(chǎn)婦衛(wèi)生巾進行計算。出血總量為術(shù)中和術(shù)后出血量之和。

1. 4 觀察指標(biāo) 總結(jié)產(chǎn)后出血產(chǎn)婦的出血情況、出血原因、相關(guān)因素及治療結(jié)局。

1. 5 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS18.0統(tǒng)計學(xué)軟件對研究數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析。計數(shù)資料以率(%)表示, 采用χ2檢驗。P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2. 1 產(chǎn)后出血情況 11638例產(chǎn)婦中, 有1557例發(fā)生產(chǎn)后出血, 產(chǎn)后出血率為13.38%。產(chǎn)婦中陰道分娩7806例, 發(fā)生產(chǎn)后出血997例, 產(chǎn)后出血率為12.77%；剖宮產(chǎn)3832例,發(fā)生產(chǎn)后出血560例, 產(chǎn)后出血率為14.61%；剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦產(chǎn)后出血率明顯高于陰道分娩產(chǎn)婦, 差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。見表 1。

表1 不同分娩方式發(fā)生產(chǎn)后出血情況比較(n, %)

2. 2 產(chǎn)后出血原因 1376例為宮縮乏力, 占88.38%；113例為胎盤因素, 占7.26%；59例為軟產(chǎn)道損傷, 占3.79%；凝血功能障礙等其他因素為9例, 占0.58%。導(dǎo)致產(chǎn)后出血的最主要原因是子宮收縮乏力, 其他因素所占比例很少。見表2。

2. 3 產(chǎn)后出血相關(guān)因素 不同胎兒體重、產(chǎn)婦年齡、妊娠次數(shù)及有無流產(chǎn)史產(chǎn)婦產(chǎn)后出血率比較差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05), 說明產(chǎn)后出血的危險因素為巨大胎兒、高齡產(chǎn)婦、多次妊娠、有流產(chǎn)史, 這類產(chǎn)婦大多存在胎盤粘連、胎盤植入等原因需要進行剖宮產(chǎn), 且容易出現(xiàn)宮縮乏力、胎盤和胎膜殘留等現(xiàn)象, 導(dǎo)致出血率高。見表3。

表2 發(fā)生產(chǎn)后出血的原因分析(n)

表3 產(chǎn)后出血相關(guān)因素分析(n, %)

2. 4 產(chǎn)后出血治療結(jié)局 1557例產(chǎn)后出血產(chǎn)婦中11例難治性產(chǎn)后出血轉(zhuǎn)到上級醫(yī)院進一步治療, 隨訪2例進行子宮切除術(shù), 其余經(jīng)過治療后出血停止, 無產(chǎn)婦死亡。其余1546例在本院治療, 24 h出血量500~1000 ml 1236例, 1000~2000 ml 272例, ＞2000 ml 38例, 其中1364例經(jīng)過子宮按摩、縮宮劑治療后出血停止, 118例需要進行宮腔填塞, 63例需要進行清宮或軟產(chǎn)道縫合, 1例需要切除子宮, 無一例死亡。

3 討論

本研究中, 本院產(chǎn)后出血率為13.38%, 與張瑾等［3］的報道相近, 大多發(fā)生在巨大胎兒、多胎妊娠、有流產(chǎn)史的產(chǎn)婦,數(shù)據(jù)表明剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦后出血的發(fā)生率要明顯高于陰道分娩產(chǎn)婦［4］, 其中導(dǎo)致產(chǎn)后出血的前三位原因為子宮收縮乏力、胎盤因素和軟產(chǎn)道損傷。

3. 1 對產(chǎn)后出血的預(yù)防 應(yīng)當(dāng)從產(chǎn)前、產(chǎn)中、產(chǎn)后進行［5］。①產(chǎn)前：相關(guān)報道顯示, 增加產(chǎn)前檢查能有效降低產(chǎn)后出血。所以懷孕后要建立保健手冊, 定期進行產(chǎn)檢, 在提高孕婦自我保健意識的同時, 對高齡、流產(chǎn)次數(shù)多、巨大胎兒等高危孕婦, 給予積極的治療和隨訪。②產(chǎn)中：醫(yī)護人員必須做好出血護理風(fēng)險管理［6,7］, 要密切觀察產(chǎn)程進展, 盡早發(fā)現(xiàn)、及時處理產(chǎn)程延緩或者停滯。對于陰道產(chǎn)產(chǎn)婦, 正確指導(dǎo)產(chǎn)婦使用腹壓, 避免無效用力導(dǎo)致疲勞, 掌握會陰切開的指征、時機, 常規(guī)檢查陰道前后壁及穹隆部有無血腫, 仔細縫合避免出現(xiàn)遺漏。常規(guī)做法是在胎頭娩出后, 立即肌內(nèi)注射20 U縮宮素, 同時在直腸內(nèi)塞入0.4 mg米索前列醇片進行局部用藥［8］, 對預(yù)防出血有較好的臨床效果。對于剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦, 經(jīng)驗是不能對子宮及臍帶進行粗暴地揉擠或牽拉, 由專人負責(zé)檢查胎盤胎膜的完整性, 主刀與助手兩人同時檢查有無子宮撕裂或者動脈損傷, 一旦發(fā)現(xiàn)則用1#可吸收線按解剖層次仔細縫合修復(fù), 必要時可采用改良的B-lynch 縫扎術(shù)［9］以達到加強止血的效果。當(dāng)發(fā)現(xiàn)胎盤剝離面局部出血時, 可在局部“8”字縫合后用紗條填塞宮腔, 起到局部壓迫止血以及刺激子宮收縮的作用［10,11］, 另外在術(shù)中常規(guī)宮體注射20 U縮宮素加強子宮收縮。③產(chǎn)后：產(chǎn)后出血高峰期往往出現(xiàn)在產(chǎn)后2 h內(nèi), 因此需要定期監(jiān)測生命體征, 正確計算陰道出血量, 觀察惡露情況。補液時常規(guī)給予葡萄糖酸鈣靜脈滴注,一方面能促進三磷酸腺苷(ATP)分解產(chǎn)生能量, 另一方面可以提高神經(jīng)肌肉興奮性, 加強子宮收縮。必要時應(yīng)用青霉素預(yù)防感染, 另囑產(chǎn)婦加強營養(yǎng), 使機體抵抗力增強, 加快產(chǎn)后恢復(fù)。

3. 2 對產(chǎn)后出血的治療 本研究當(dāng)中子宮收縮乏力導(dǎo)致產(chǎn)后出血的最主要原因, 為治療的重點、難點［12］。經(jīng)驗是一旦發(fā)現(xiàn)子宮收縮乏力, 在采取腹部加壓、子宮按摩等手段的情況下, 盡早使用卡前列素氨丁三醇注射液欣母沛或者縮宮素等宮縮劑, 效果欠佳時使用紗條進行宮腔填塞, 必要時采取子宮加壓縫合甚至子宮切除等手術(shù)方法。按摩子宮的目的是促進子宮肌肉收縮的節(jié)律與頻率, 因此要做到手法輕柔、力度均勻。在縮宮劑的使用方面, 以往采用20 U縮宮素加入500 ml生理鹽水中靜脈滴注方式, 現(xiàn)在多使用欣母沛250 μg肌內(nèi)注射方式, 取得較好止血效果。必要時可每間隔15 min追加欣母沛 250 μg/次, 但是總劑量不超過2 mg［13,14］。

在應(yīng)用足量宮縮劑的情況下出血未見明顯療效的產(chǎn)婦,需仔細檢查有無出現(xiàn)胎盤滯留或軟產(chǎn)道裂傷, 根據(jù)產(chǎn)婦情況進行清宮術(shù)或者裂傷縫合術(shù), 同時使用碘伏紗條進行宮腔填塞。填塞的紗條一方面直接壓迫創(chuàng)面止血, 另一方面能刺激子宮肌層增強其收縮力, 達到止血作用。同時, 碘伏紗條含有強效廣譜消毒劑可以起到預(yù)防感染的作用。在紗條填塞時動作要迅速、均勻、不留死腔, 24~48 h后可取出紗條, 取出前再次使用宮縮劑可達到滿意止血效果。另外, 及時復(fù)查血常規(guī)及生化, 掌握產(chǎn)婦血紅蛋白等情況, 必要時輸注壓積紅細胞、新鮮血漿、血小板等凝血因子, 避免出現(xiàn)彌散性血管內(nèi)凝血(DIC)等凝血功能障礙并發(fā)癥的出現(xiàn), 也是治療的一項重要措施。

綜上所述, 產(chǎn)后出血是多個因素相互影響、共同作用的結(jié)果, 預(yù)防和治療產(chǎn)后出血仍然是婦產(chǎn)科醫(yī)師的重點與難點。隨著我國全面二胎政策的實行, 高齡、瘢痕子宮、胎盤粘連等高危產(chǎn)婦必將增多, 出現(xiàn)產(chǎn)后出血的可能性也將增加。醫(yī)護人員必須增強自身的能力和水平, 以預(yù)防為主, 一旦發(fā)現(xiàn)出血趨勢盡早采取綜合治療措施, 才能提高產(chǎn)科質(zhì)量, 保障母嬰安全, 降低孕產(chǎn)婦死亡率。