湯肖娟 李朝暉 馮金蘭 張瑞芳 黃月開(kāi) 任鳳娟

拔牙的安全問(wèn)題是口腔科較為關(guān)注的問(wèn)題［1］。下頜阻生智齒拔除術(shù), 手術(shù)難度大, 手術(shù)時(shí)間長(zhǎng), 容易發(fā)生術(shù)后并發(fā)癥和護(hù)理不良事件。醫(yī)護(hù)人員根據(jù)患者的疾病特點(diǎn)和治療措施制訂一套完整的、有依據(jù)的科學(xué)護(hù)理計(jì)劃并按此計(jì)劃實(shí)施護(hù)理, 就是臨床護(hù)理路徑［2］。為了患者能夠最順利、最安全地將下頜阻生智齒拔除, 本院本科創(chuàng)建了一個(gè)安全護(hù)理路徑, 獲得了較好的臨床效果。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取本院口腔頜面外科2016年7月～2017年10月接診的下頜阻生智齒拔除患者120例為實(shí)驗(yàn)對(duì)象。其中男60例、女60例, 年齡18～60歲。所有患者均已確診為下頜智齒低位阻生, 均已排除拔牙禁忌證；均采取切開(kāi)、翻瓣、增隙、劈開(kāi)、分根的手術(shù)步驟。按照護(hù)理方式的差別分成對(duì)照組和實(shí)驗(yàn)組, 各60例。對(duì)照組平均年齡(35.23±7.84)歲；實(shí)驗(yàn)組平均年齡(36.92±9.92)歲。兩組患者一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05), 具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組 對(duì)照組采取常規(guī)護(hù)理模式, 即常規(guī)的準(zhǔn)備器械物品、執(zhí)行醫(yī)囑和手術(shù)配合、交代注意事項(xiàng)等護(hù)理工作。沒(méi)有一個(gè)嚴(yán)謹(jǐn)?shù)墓ぷ髁鞒瘫砣ブ笇?dǎo)實(shí)施。執(zhí)行醫(yī)生和護(hù)士沒(méi)有設(shè)定準(zhǔn)入要求, 技術(shù)水平參差不齊。

1.2.2 實(shí)驗(yàn)組 實(shí)驗(yàn)組采取安全護(hù)理路徑的護(hù)理模式實(shí)施

全面護(hù)理, 由受過(guò)專(zhuān)門(mén)培訓(xùn)的護(hù)士和醫(yī)生實(shí)施。所有參與項(xiàng)目研究的醫(yī)生、護(hù)士均已掌握下頜阻生智齒拔除患者安全護(hù)理路徑的實(shí)施方法, 具體的安全護(hù)理路徑如下。①接診前安全護(hù)理環(huán)境的創(chuàng)建:診室通道無(wú)障礙物, 地面平整無(wú)濕滑,綜合治療牙椅功能正常并下降到最低位。②接診時(shí)的溝通、核查及控感：主動(dòng)介紹自己及醫(yī)生, 詳細(xì)、嚴(yán)謹(jǐn)?shù)睾瞬榛颊叩男詣e、姓名、年齡、就診號(hào), 檢查患者病歷封面上的信息是否正確。詢問(wèn)患者的就診目的。嚴(yán)格落實(shí)標(biāo)準(zhǔn)防護(hù)措施。③術(shù)前護(hù)理：協(xié)助患者采取合適的體位；護(hù)士、醫(yī)生和患者3方一起確認(rèn)需拔除的牙齒, 并讓患者在手術(shù)同意書(shū)上簽字；詳細(xì)詢問(wèn)患者的就餐情況、食物和藥物過(guò)敏史以及全身系統(tǒng)性疾病史等, 排除拔牙禁忌證。女患者詢問(wèn)是否月經(jīng)期, 手術(shù)要避開(kāi)月經(jīng)期。必要時(shí)測(cè)量血壓、心率。指導(dǎo)患者手術(shù)時(shí)要低頭, 張大口配合, 用鼻子呼吸, 不能用口呼吸, 告知術(shù)中不能亂動(dòng), 如有不適舉左手示意, 預(yù)防意外事件的發(fā)生。準(zhǔn)備安全的藥物、器械、手術(shù)包及搶救物品。協(xié)助局部麻醉,密切關(guān)注患者的生命體征是否正常。④術(shù)中護(hù)理：協(xié)助牽拉患者口角暴露術(shù)野。切開(kāi)牙齦翻瓣時(shí)用強(qiáng)吸及時(shí)吸走血液和唾液, 并注意避開(kāi)黏膜和咽喉。需用錘子增隙和劈開(kāi)時(shí)要先告知患者, 左手向上托護(hù)下頜角以保護(hù)顳頜關(guān)節(jié)［3］, 方法正確, 力度適宜。應(yīng)用渦輪機(jī)時(shí)及時(shí)吸唾, 及時(shí)清除牙齒碎片,預(yù)防窒息和嘔吐。搖動(dòng)牙齒時(shí)固定患者頭部, 牙齒移位和傷口縫合時(shí), 指導(dǎo)患者放松, 以免亂動(dòng)誤吞牙齦。⑤術(shù)后護(hù)理：協(xié)助患者清潔面部血跡, 同時(shí)觀察患者的面色、神志, 及時(shí)交代注意事項(xiàng)。牙椅復(fù)位時(shí), 叮囑患者靜坐3 min, 防止體位性低血壓而暈厥。40 min后觀察拔牙創(chuàng)口出血情況及患者身體情況, 無(wú)不適方可離院。⑥電話回訪與安全追蹤：術(shù)后第2天及第7天電話詢問(wèn)患者術(shù)后情況, 提示復(fù)診時(shí)間, 實(shí)施健康宣教。

1.3 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn) ①比較兩組患者護(hù)理安全不良事件發(fā)生率：主要觀察跌倒、暈厥、嘔吐、誤吞、窒息、粘膜損傷等的發(fā)生情況；②手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率：主要觀察術(shù)后傷口出血、下頜骨骨折、拔牙創(chuàng)口感染、藥物過(guò)敏反應(yīng)、休克等的出現(xiàn)情況；③護(hù)理滿意度［4］：采用本院自制的問(wèn)卷測(cè)試并統(tǒng)計(jì)得分。＞80分為滿意、60～80分為較滿意、＜60分為不滿意。護(hù)理滿意度=(滿意+較滿意)/總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差()表示, 采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率(%)表示, 采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者并發(fā)癥與護(hù)理安全不良事件發(fā)生情況比較實(shí)驗(yàn)組并發(fā)癥與護(hù)理安全不良事件發(fā)生率為5.00%、6.67%低于對(duì)照組的16.67%、20.00%, 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見(jiàn)表1。

2.2 兩組患者護(hù)理滿意度比較 實(shí)驗(yàn)組護(hù)理滿意度100.00%高于對(duì)照組的93.33%, 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見(jiàn)表2。

表1 兩組并發(fā)癥與安全護(hù)理不良事件比較［n(%)］

表2 兩組患者護(hù)理滿意度比較［n(%), %］

3 討論

拔牙會(huì)引起患者的口腔局部組織受損、腫脹和劇烈的疼痛。行下頜阻生智齒拔除術(shù)的患者常會(huì)發(fā)生麻藥過(guò)敏、傷口出血、創(chuàng)口感染、下頜骨骨折、休克等并發(fā)癥, 容易出現(xiàn)跌倒、暈厥、嘔吐、誤吞、窒息、黏膜損傷等護(hù)理安全不良事件。若未及時(shí)處理, 還會(huì)對(duì)患者的生命安全造成威脅。所以在拔牙前期、中期、后期給予有效的護(hù)理措施, 最大限度地避免風(fēng)險(xiǎn)是護(hù)理管理者的首要任務(wù)［4-6］?？谇婚T(mén)診拔牙中進(jìn)行常規(guī)護(hù)理并不能達(dá)到較好的效果［7,8］。臨床護(hù)理路徑是一種新穎的護(hù)理模式, 既可提高護(hù)理工作效率, 又能保證護(hù)理安全［9,10］, 已被廣泛應(yīng)用于多家醫(yī)療機(jī)構(gòu)。應(yīng)用臨床護(hù)理路徑, 可使護(hù)理工作有的放此, 避免盲目操作。

為了把下頜阻生智齒拔除患者的并發(fā)癥和不良事件的發(fā)生率降低到最小, 確?；颊叩淖畲蟀踩?。作者創(chuàng)建了一套科學(xué)的、有針對(duì)性的安全護(hù)理路徑并應(yīng)用于臨床實(shí)踐。在安全路徑的指引下, 患者適應(yīng)證的排查、身份核對(duì)、麻藥的查對(duì)、手術(shù)部位的查對(duì)等措施無(wú)一遺漏。手術(shù)前、中、后的護(hù)理宣教明確、及時(shí)、貼心。手術(shù)器械的準(zhǔn)備迅速、正確、齊全。消毒隔離工作全面、規(guī)范、細(xì)微；手術(shù)操作和護(hù)理操作,做到正確、及時(shí)、輕柔。醫(yī)務(wù)人員能提前預(yù)見(jiàn)不良事件的發(fā)生并指導(dǎo)患者正確應(yīng)對(duì)；能保證心理護(hù)理的實(shí)施, 減輕患者的恐懼心理, 保證手術(shù)順利和安全；能真正落實(shí)、回訪工作,及時(shí)指導(dǎo)患者正確執(zhí)行醫(yī)囑。

本研究結(jié)果顯示, 兩組患者均未發(fā)生誤吞、窒息等嚴(yán)重護(hù)理安全不良事件, 均未發(fā)生下頜骨骨折、過(guò)敏反應(yīng)、休克等嚴(yán)重并發(fā)癥。實(shí)驗(yàn)組發(fā)生護(hù)理安全不良事件4 例, 其中暈厥1例, 嘔吐1例, 黏膜損傷1例, 其他(疼痛)1例。護(hù)理安全不良事件發(fā)生率為6.67%；發(fā)生并發(fā)癥3例, 其中包括術(shù)后傷口出血1例, 術(shù)后創(chuàng)口感染1例, 其他(下頜神經(jīng)麻痹)1例, 并發(fā)癥發(fā)生率為5.00%。對(duì)照組發(fā)生護(hù)理安全不良事件12例, 其中暈厥2例, 嘔吐3例, 黏膜損傷3例, 其他4例(疼痛1例, 羈絆1例, 發(fā)錯(cuò)病歷1例, 醫(yī)患糾紛1例),護(hù)理安全不良事件的發(fā)生率為20.00%。發(fā)生并發(fā)癥10 例,其中術(shù)后傷口出血4例, 術(shù)后創(chuàng)口感染3例, 其他3例(局部麻醉后面部瘀黑1例, 張口受限1例, 下頜神經(jīng)麻痹1例),并發(fā)癥發(fā)生率為16.67%。實(shí)驗(yàn)組的護(hù)理滿意度為100.00%,對(duì)照組的護(hù)理滿意度為90.00%。實(shí)驗(yàn)組的護(hù)理安全不良事件發(fā)生率和并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對(duì)照組, 護(hù)理滿意度明顯高于對(duì)照組, 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＜0.05)。

綜上所述, 下頜阻生智齒拔除術(shù)的患者應(yīng)用安全護(hù)理路徑護(hù)理, 能顯著降低患者發(fā)生護(hù)理安全不良事件和并發(fā)癥的幾率, 最大限度地確保拔牙患者的安全, 患者的護(hù)理滿意度也能大大的提升, 值得臨床推廣使用。