嚴(yán)小瓊

（西安市第四醫(yī)院，西安 710004）

《黃帝內(nèi)經(jīng)》中說：“圣人不治已病治未病?！边@句話是說，才德全盡、知行完備之人主動采取積極措施預(yù)防不得病?！爸挝床　钡乃枷胍氲焦⑨t(yī)院管理中，就是全面預(yù)算，即要做事前規(guī)劃，考慮各種可能出現(xiàn)的情況，對內(nèi)外環(huán)境的變化提前做出應(yīng)對措施，將影響醫(yī)院發(fā)展的情況消滅在萌芽狀態(tài)。全面預(yù)算是一個(gè)管理工具，不是一組數(shù)據(jù)僅供對比分析，它可以將單位的戰(zhàn)略規(guī)劃、業(yè)務(wù)與財(cái)務(wù)高度一體化，可以實(shí)現(xiàn)事前、事中和事后控制。全面預(yù)算是一個(gè)規(guī)劃好的目標(biāo)，是一個(gè)組織發(fā)展的軌道，各科室、各部門、所有員工都應(yīng)圍繞這一目標(biāo)展開工作。在這個(gè)過程中，要實(shí)現(xiàn)組織和個(gè)人的雙贏，才能調(diào)動員工的積極主動性。無法調(diào)動員工積極性的全面預(yù)算必將是失敗的預(yù)算，耗材耗力而已。相應(yīng)的管理人員應(yīng)轉(zhuǎn)變思維，加強(qiáng)事前規(guī)劃預(yù)算、事中控制、事后分析評價(jià)的管理理念，凡事做到心中有數(shù)，改變以往“秋后算賬”的做法。

一、公立醫(yī)院的全面預(yù)算組織體系和制度建設(shè)

管理的對象中最難管的是人，而人都是利己的，如何將員工的利益與組織的利益高度融合起來，趨于一致，就需要一個(gè)可靠的組織，通過各種制度去規(guī)范每個(gè)人的行為，通過規(guī)范行為使個(gè)人和組織的利益趨于一致。博弈論中非常有名的“囚徒困境”闡明了即使合作對雙方有利時(shí)，合作也是非常難進(jìn)行的?！扒敉嚼Ь场笔钦f警察逮捕了甲、乙兩名犯罪嫌疑人，但沒有確切的證據(jù)能給兩人定罪，于是警方分開囚禁甲和乙，并給兩人同樣的選擇：若其中一人認(rèn)罪并指控對方，對方保持沉默，認(rèn)罪者將被無罪釋放，而沉默者將被判處十年刑期；若甲乙都保持沉默，兩人將被分別判處一年刑期；若兩人互相指控對方，兩人將被分別判處八年刑期。

乙甲沉默 指控沉默 各一年刑期 乙十年，甲釋放指控 甲十年，乙釋放 各八年刑期

囚徒困境中，甲乙各自只關(guān)心自己的利益，而不關(guān)心對方的利益，因?yàn)閮扇藷o法溝通，理性思考下，兩人都會選擇指控，都會被判八年刑期。如果兩人可以溝通，甲乙互相信任對方，就可以都選擇沉默，這樣兩人就會各自被判一年刑期。故囚徒困境說明，團(tuán)體中個(gè)人的最佳選擇和團(tuán)體的最佳選擇并非一致。囚徒困境的案例引申到公立醫(yī)院的管理中，如何讓醫(yī)院整體作為投資中心，所做的最佳選擇同時(shí)也是各科室、全體員工的最佳選擇。全面預(yù)算就是這樣一個(gè)工具，通過成立可靠的組織，通過各種制度對各科室和員工行為的約束，結(jié)合相應(yīng)的考核制度，將科室和員工利益與公立醫(yī)院整體利益高度融合，員工的利益隨著醫(yī)院預(yù)算目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)同步提高，調(diào)動全院職工的工作主動積極性。一旦全院職工形成預(yù)算管理意識，隨著全面預(yù)算管理理念的深入人心，將建立起了囚徒困境中甲乙兩個(gè)嫌疑犯的溝通機(jī)制和自我約束意識，理性思考下，最終都將選擇保持合作，達(dá)到一個(gè)新的納什均衡。

結(jié)合公立醫(yī)院的實(shí)際情況，要建立起這樣一個(gè)制度體系，首先要有相應(yīng)的組織體系專門負(fù)責(zé)全面預(yù)算工作的開展與實(shí)施，權(quán)責(zé)應(yīng)清晰界定。醫(yī)院的最高權(quán)力機(jī)構(gòu)是黨政聯(lián)席會，因而應(yīng)將全面預(yù)算的決策權(quán)賦予黨政聯(lián)席會，主要負(fù)責(zé)審議決定全面預(yù)算方案，決定醫(yī)院的經(jīng)營計(jì)劃和投資方案。醫(yī)院院長擔(dān)任預(yù)算管理委員會會長，各職能科室負(fù)責(zé)人為預(yù)算管理委員會委員，主要負(fù)責(zé)全面預(yù)算政策、編制方針和流程、全面預(yù)算相關(guān)制度的建立，年度全面預(yù)算的審議等。預(yù)算管理辦公室一般由財(cái)務(wù)科牽頭，主要負(fù)責(zé)傳達(dá)全面預(yù)算的政策和制度，具體指導(dǎo)全面預(yù)算的編制，匯總平衡全面預(yù)算，及時(shí)分析全面預(yù)算并及時(shí)向預(yù)算管理委員會匯報(bào)等。

全面預(yù)算組織體系的建立至關(guān)重要，全面預(yù)算的制度建設(shè)更是重中之重。因?yàn)獒t(yī)院的內(nèi)部管理制度是公立醫(yī)院每個(gè)科室、每個(gè)員工開展工作的行為準(zhǔn)則。公立醫(yī)院各項(xiàng)制度應(yīng)該在遵守國家大政方針和各項(xiàng)規(guī)章制度的前提下，結(jié)合醫(yī)院內(nèi)部實(shí)際情況制定。通過制度的約束和引導(dǎo)讓全面預(yù)算管理嵌入醫(yī)院內(nèi)部管理的各個(gè)環(huán)節(jié)和各個(gè)部門，提高員工預(yù)算意識約束自己的行為，最終使得醫(yī)院、各科室和員工利益達(dá)到一種均衡，實(shí)現(xiàn)同步增長。

通常情況下，公立醫(yī)院應(yīng)該建立全面預(yù)算管理通則，通則應(yīng)明確全面預(yù)算管理的原則、目標(biāo)和范圍，搭建醫(yī)院全面預(yù)算管理組織架構(gòu)及其相應(yīng)成員的任職資格和機(jī)構(gòu)職責(zé)，明確全面預(yù)算編制的方法和內(nèi)容、執(zhí)行控制程序和方法、調(diào)整程序和方法、分析和考評方法。在全面預(yù)算通則的指引下，建立全面預(yù)算組織制度、編制制度、執(zhí)控制度、調(diào)整制度、分析制度、考評制度、實(shí)施細(xì)則、項(xiàng)目管理制度、定額管理制度和預(yù)算支出審批制度等。以上公立醫(yī)院全面預(yù)算制度體系應(yīng)與醫(yī)院已有的內(nèi)部管理制度密切銜接，高度融合，并且相互配合、相互制約。

二、公立醫(yī)院全面預(yù)算的編制

全面預(yù)算在企業(yè)中的運(yùn)用基本上有六種模式，根據(jù)企業(yè)的預(yù)算需求和企業(yè)的成長階段來決定。但公立醫(yī)院不像企業(yè)單純追求經(jīng)濟(jì)效益，而是在滿足社會公益性需求后，追求經(jīng)濟(jì)效益。2011年全國衛(wèi)生總費(fèi)用中政府衛(wèi)生支出比例占30.7%，2014年該比例下降為29.9%，說明政府在逐步降低對衛(wèi)生行業(yè)的補(bǔ)貼比例。在這種大政策背景下，公立醫(yī)院必須加強(qiáng)自身管理，利用已有的資源優(yōu)勢，降低運(yùn)營成本，開源節(jié)流，在保證公益性需求的前提下追求內(nèi)部資源的優(yōu)質(zhì)配置，達(dá)到經(jīng)濟(jì)效益最大化。根據(jù)2010年財(cái)政部、衛(wèi)生部聯(lián)合下發(fā)的《醫(yī)院財(cái)務(wù)制度》（財(cái)社[2010]306號），要求，結(jié)合公立醫(yī)院管理現(xiàn)狀，筆者個(gè)人比較贊同由寶劍《現(xiàn)代醫(yī)院全面預(yù)算管理理論·實(shí)踐·案例》一書中提出的“以目標(biāo)收支結(jié)余預(yù)算為起點(diǎn)，以成本費(fèi)用預(yù)算控制為重點(diǎn)”的歸口預(yù)算管理體系。具體編制時(shí)由業(yè)務(wù)預(yù)算編制開始，根據(jù)醫(yī)院運(yùn)營情況確定業(yè)務(wù)收入，以確定的收支結(jié)余為起點(diǎn)，編制成本預(yù)算、項(xiàng)目預(yù)算，最后是財(cái)務(wù)預(yù)算。但目前整體來說，全面預(yù)算在公立醫(yī)院中的運(yùn)用屬于起步階段，現(xiàn)階段主要以編制不完全的業(yè)務(wù)預(yù)算和項(xiàng)目預(yù)算為主，還沒有達(dá)到編制財(cái)務(wù)預(yù)算的階段。

三、業(yè)務(wù)預(yù)算編制

業(yè)務(wù)預(yù)算的編制主要是醫(yī)療收入預(yù)算、醫(yī)療業(yè)務(wù)成本預(yù)算和管理費(fèi)用預(yù)算，其他業(yè)務(wù)預(yù)算可根據(jù)實(shí)際情況選擇合理的方法進(jìn)行編制。徐元元在《醫(yī)院全面預(yù)算管理》一書中提出，按照責(zé)任中心編制并上報(bào)預(yù)算，即只要是經(jīng)濟(jì)責(zé)任可以辨認(rèn)的責(zé)任中心就應(yīng)作為單獨(dú)的預(yù)算考核單位。筆者認(rèn)為，歸口預(yù)算管理體系借助于信息化手段發(fā)展到成熟階段，即可以引入責(zé)任中心預(yù)算管理，但對于目前基本上公立醫(yī)院的全面預(yù)算處于財(cái)務(wù)手工統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)的初步階段，按照責(zé)任中心考核工作量太大，難度較大，準(zhǔn)確度難以提高。目前階段更適合通過歸口管理模式以財(cái)務(wù)核算科室為基礎(chǔ)，通過與成本核算銜接取得數(shù)據(jù)，考核通過與績效管理崗對接，能更好地融入現(xiàn)有的內(nèi)部管理體系。

1.醫(yī)療收入預(yù)算的編制。醫(yī)療收入預(yù)算的編制應(yīng)于每年10月份開始，由預(yù)算管理辦公室提供1—9月份或者更多基期數(shù)據(jù)作為參考，由各臨床科室根據(jù)醫(yī)務(wù)科下達(dá)的醫(yī)療指標(biāo)，結(jié)合醫(yī)院年度發(fā)展目標(biāo)，綜合考慮科室發(fā)展計(jì)劃、新業(yè)務(wù)新技術(shù)的開展、政策因素、社會因素以及各種可能影響業(yè)務(wù)的因素，確定科室下一年度工作量、診次費(fèi)用、出院患者平均醫(yī)藥費(fèi)，進(jìn)而確定各科室收入。對于診次費(fèi)用等收費(fèi)價(jià)格的變化主要考慮藥品和耗材的價(jià)格上漲帶動收費(fèi)價(jià)格上漲，對于物價(jià)部門規(guī)定的勞務(wù)費(fèi)用、檢查費(fèi)用等應(yīng)維持不變。醫(yī)務(wù)科應(yīng)對各科室上報(bào)的收入預(yù)算進(jìn)行審核，審核的內(nèi)容應(yīng)包括各科室的預(yù)算是否符合醫(yī)院的年度發(fā)展目標(biāo)，工作量和價(jià)格類指標(biāo)是否合理，要防止各科室低報(bào)收入的情況。初審后由醫(yī)務(wù)科匯總預(yù)算數(shù)據(jù)上報(bào)預(yù)算管理辦公室。

2.醫(yī)療業(yè)務(wù)成本預(yù)算的編制。醫(yī)療業(yè)務(wù)成本的編制主要由歸口管理科室、臨床醫(yī)療科室、醫(yī)技科室和醫(yī)輔科室來完成。主要有人員支出、衛(wèi)生材料、藥品費(fèi)、提取醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)基金、固定資產(chǎn)折舊、無形資產(chǎn)攤銷和其他費(fèi)用。人員支出應(yīng)由人事部門根據(jù)招聘計(jì)劃和相關(guān)政策編制。衛(wèi)生材料和藥品費(fèi)屬于變動成本部分，其變化與工作量成正比例關(guān)系。故衛(wèi)生材料和藥品費(fèi)的預(yù)算應(yīng)以工作量為基礎(chǔ)，綜合考慮物價(jià)上漲因素，臨床科室新業(yè)務(wù)新技術(shù)的開展，對外銷售部分和醫(yī)院消耗部分的增長來合理估計(jì)。提取醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)基金按照醫(yī)療收入的千分比確定。固定資產(chǎn)折舊和無形資產(chǎn)攤銷應(yīng)在現(xiàn)有資產(chǎn)折舊和攤銷的基礎(chǔ)上，考慮現(xiàn)有資產(chǎn)折舊和攤銷期限，以及預(yù)算年度將要購買的新資產(chǎn)的折舊和攤銷額。此處應(yīng)區(qū)分使用財(cái)政資金和自籌資金購買的資產(chǎn)，因?yàn)槭褂秘?cái)政資金購買資產(chǎn)的折舊和攤銷金額是不計(jì)入醫(yī)療業(yè)務(wù)成本支出的，而是計(jì)入當(dāng)年的財(cái)政項(xiàng)目補(bǔ)助支出。其他費(fèi)用可以采用先分類再編制的方法，比如培訓(xùn)費(fèi)等可以考慮按照定員標(biāo)準(zhǔn)來編制，會議費(fèi)、業(yè)務(wù)招待費(fèi)等按照定次標(biāo)準(zhǔn)來編制，通訊費(fèi)、辦公費(fèi)等可以通過定額標(biāo)準(zhǔn)來編制。

3.管理費(fèi)用預(yù)算的編制。管理費(fèi)用中主要是人員支出、固定資產(chǎn)折舊、無形資產(chǎn)攤銷和其他費(fèi)用，編制方法同上述醫(yī)療業(yè)務(wù)成本中相應(yīng)科目的預(yù)算編制。

四、項(xiàng)目預(yù)算的編制

項(xiàng)目預(yù)算主要包括基建項(xiàng)目、大型設(shè)備維修和購置、房屋維修等工程項(xiàng)目。項(xiàng)目支出一般具有專業(yè)性強(qiáng)、資金流出量大、實(shí)效較長的特點(diǎn)，故對公立醫(yī)院來說，項(xiàng)目支出必須與醫(yī)院的發(fā)展戰(zhàn)略緊密銜接，否則將造成資源的浪費(fèi)。項(xiàng)目的立項(xiàng)必須根據(jù)當(dāng)?shù)刎?cái)政和主管部門的要求，邀請專家對項(xiàng)目的可行性進(jìn)行論證，從經(jīng)濟(jì)效益、社會效益等角度進(jìn)行論證，符合條件的項(xiàng)目才可以進(jìn)入項(xiàng)目庫。主管部門和財(cái)政部門對公立醫(yī)院的項(xiàng)目支出管理是比較精細(xì)的，故對于公立醫(yī)院來說，項(xiàng)目的立項(xiàng)和醫(yī)院發(fā)展緊密銜接，落實(shí)主管部門和財(cái)政部門的管理要求，基本上就可以滿足日常管理需求。

通常應(yīng)在業(yè)務(wù)預(yù)算和項(xiàng)目預(yù)算編制的基礎(chǔ)上，進(jìn)行財(cái)務(wù)預(yù)算編制。財(cái)務(wù)預(yù)算是對公立醫(yī)院一定時(shí)期內(nèi)運(yùn)行的財(cái)務(wù)狀況、經(jīng)營成果的預(yù)測，是以業(yè)務(wù)預(yù)算和項(xiàng)目預(yù)算的編制為數(shù)據(jù)支持的，通常包括資產(chǎn)負(fù)債表、收入費(fèi)用支出總表、醫(yī)療收入費(fèi)用明細(xì)表等?？赡苡腥讼胝f，如果業(yè)務(wù)預(yù)算和項(xiàng)目預(yù)算不準(zhǔn)確，財(cái)務(wù)預(yù)算也就不準(zhǔn)確，就沒有什么意義。在此，筆者想再糾正一次，全面預(yù)算不是要求準(zhǔn)確地預(yù)測未來，而是確定一個(gè)好的目標(biāo)，也是全體員工為之奮斗的目標(biāo)。故財(cái)務(wù)預(yù)算的編制也是非常重要的，它是我們編制業(yè)務(wù)預(yù)算和項(xiàng)目預(yù)算的結(jié)果反映，具體編制方法在此不再贅述。

五、全面預(yù)算制度建設(shè)和編制過程中應(yīng)注意的問題

1.全面預(yù)算制度的建設(shè)必須與公立醫(yī)院現(xiàn)有內(nèi)部管理制度相融合。全面預(yù)算是一個(gè)系統(tǒng)的管理手段，它的存在有效依賴于現(xiàn)有的內(nèi)部管理制度的運(yùn)行，全面預(yù)算是強(qiáng)化管理的手段，不能有悖于且更不能替代現(xiàn)有的內(nèi)部管理制度。特別是目前全面預(yù)算在公立醫(yī)院的運(yùn)用屬于起步階段，任何一個(gè)管理工具在一個(gè)組織的運(yùn)用都是逐漸滲透的過程，處于不斷完善的動態(tài)運(yùn)動中，故全面預(yù)算在公立醫(yī)院的運(yùn)用必須借助于現(xiàn)有的內(nèi)部管理制度的平臺，與現(xiàn)有制度巧妙地融合，才能發(fā)揮全面預(yù)算的作用。

2.公立醫(yī)院全面預(yù)算制度的建設(shè)必須循序漸進(jìn)，不可一蹴而就。全面預(yù)算是一個(gè)系統(tǒng)的工程，數(shù)據(jù)量相當(dāng)?shù)拇螅壳按蠖鄶?shù)公立醫(yī)院的全面預(yù)算沒有現(xiàn)成的信息化系統(tǒng)借助，數(shù)據(jù)的來源大多依賴于財(cái)務(wù)的成本核算。全面預(yù)算的管理基本上借助于人工和Excel表格來實(shí)現(xiàn)，凡是有人干預(yù)的地方，必然造成失誤存在的可能性。在起步階段，筆者認(rèn)為領(lǐng)導(dǎo)層和全體員工的全面預(yù)算的管理理念形成至關(guān)重要，人人都有預(yù)算管理意識，即使沒有做預(yù)算，每人做事前會考慮對預(yù)算的影響，時(shí)機(jī)成熟，相應(yīng)逐步完善全面預(yù)算管理制度，將制度落到實(shí)處。一些單位應(yīng)上級要求，組織體系和制度建設(shè)無一不漏，但整體的全面預(yù)算管理水平和信息化跟不上節(jié)奏，造成制度形式化，沒有任何約束力。長此以往，全面預(yù)算管理不但沒有發(fā)揮任何作用，反而成了科室和醫(yī)院的負(fù)擔(dān)，做此項(xiàng)工作純粹為了敷衍上級部門檢查。

3.全面預(yù)算財(cái)務(wù)準(zhǔn)備工作要充分。全面預(yù)算的開展是一個(gè)系統(tǒng)化的工作，開展前期，應(yīng)對全面預(yù)算在組織中的開展過程做一個(gè)計(jì)劃，每年的全面預(yù)算工作要開展到什么程度，通過什么樣的手段達(dá)到什么樣的效果，都應(yīng)有一個(gè)清晰的計(jì)劃安排。一般情況下，第一步都是開展業(yè)務(wù)預(yù)算，收入如何編制，支出如何分類，必須清晰界定支出的歸口權(quán)限，可控與不可控支出的范圍。哪些屬于定額控制的部分，定額如何確定，多長時(shí)間應(yīng)重新確定定額，如何與成本核算、科室核算進(jìn)行數(shù)據(jù)銜接，都應(yīng)該有一個(gè)合理的安排。盲目地開展會影響預(yù)算的剛性和嚴(yán)肅性，導(dǎo)致后續(xù)工作比較難開展。

4.歸口管理科室應(yīng)充分發(fā)揮其職能。通常情況下，特別是以預(yù)算為科室的考核標(biāo)準(zhǔn)時(shí)，科室會低報(bào)收入、高報(bào)支出。故歸口管理的初審是非常重要的。歸口管理科室應(yīng)加強(qiáng)與預(yù)算管理辦公室和各科室的溝通，合理選擇無限制申報(bào)預(yù)算或有限制申報(bào)預(yù)算，通過對科室支出的性質(zhì)、優(yōu)先次序、輕重緩急排序，合理地篩選支出項(xiàng)目，控制醫(yī)院整體的支出，保證收支結(jié)余，防止出現(xiàn)收不抵支或者造成醫(yī)療資源的不合理配置，降低運(yùn)營效率。預(yù)算管理部門與醫(yī)院各科室的溝通必須通過歸口管理科室來實(shí)現(xiàn)，歸口管理科室必須按照醫(yī)院的發(fā)展目標(biāo)，將預(yù)先確定的或者經(jīng)科室申報(bào)后確定的歸口預(yù)算，按照一定的標(biāo)準(zhǔn)分解到各科室，并做好溝通與執(zhí)行反饋工作。歸口管理主要是為了合理統(tǒng)籌，提高規(guī)模效益，故歸口管理科室對本科室歸口管理的資源應(yīng)定期進(jìn)行摸底，以醫(yī)院整體為單位統(tǒng)籌安排資源，降低資源的維護(hù)費(fèi)用，防止科室對資源的浪費(fèi)。

5.加強(qiáng)全面預(yù)算分析與考核。全面預(yù)算的分析是為了找出偏差的原因，根據(jù)偏差原因，決定是糾偏還是調(diào)整預(yù)算。分析方法主要是定量分析和定性分析，根據(jù)原因分清責(zé)任，應(yīng)用SMART管理思想解決主要問題。對于發(fā)現(xiàn)的問題應(yīng)結(jié)合考核制度進(jìn)行考核，目前已有專家將平衡計(jì)分卡和KPI法的思想引入全面預(yù)算考核指標(biāo)體系。筆者認(rèn)為，公立醫(yī)院作為全民醫(yī)療健康保障的機(jī)構(gòu)，它的健康發(fā)展有賴于醫(yī)生的醫(yī)療技術(shù)的傳承和創(chuàng)新，故在以平衡計(jì)分卡和KPI法的思想為基礎(chǔ)建立的全面預(yù)算考核指標(biāo)體系中，應(yīng)提高醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療創(chuàng)新和醫(yī)療教學(xué)的考核比重。此處的醫(yī)療教學(xué)不是指承擔(dān)的衛(wèi)生行業(yè)的教學(xué)任務(wù)，而是單位內(nèi)部甚至是科室內(nèi)部的教學(xué)，主要是指對理論知識比較豐富。而臨床經(jīng)驗(yàn)比較欠缺的本單位醫(yī)生的教學(xué)工作。另外，應(yīng)加強(qiáng)非財(cái)務(wù)指標(biāo)的考核，已有研究表明優(yōu)秀公司的KPI，超過80%的指標(biāo)是非財(cái)務(wù)指標(biāo)，只有不到20%的指標(biāo)是財(cái)務(wù)指標(biāo)。