李莉 侯中華

作者簡(jiǎn)介：李莉（1979一），女，山西省太原市人，博士，主治醫(yī)師，主要從事腹部影像診斷工作。

基金項(xiàng)目：2016年成都中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院院基金 （項(xiàng)目編號(hào)：2016-D-YY-14）

【摘要】目的：目前還沒有研究評(píng)估膽囊動(dòng)脈的解剖變異與肝右動(dòng)脈損傷關(guān)系。本實(shí)驗(yàn)的目的是通過腹腔鏡膽囊切除術(shù)的手術(shù)記錄來了解兩者的關(guān)系。材料和方法：本試驗(yàn)獲得了成都中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院倫理審查委員會(huì)的批準(zhǔn)。本試驗(yàn)的的納入標(biāo)準(zhǔn)是經(jīng)CT或超聲證實(shí)為膽囊炎或膽囊結(jié)石的患者，排除標(biāo)準(zhǔn)是經(jīng)歷過肝臟手術(shù)或膽囊切除術(shù)的患者。在納入的123例患者中，有89例行腹腔鏡膽囊切除術(shù)。CT掃描時(shí)間與手術(shù)間隔時(shí)間1-4天。結(jié)果：肝動(dòng)脈解剖變異，15 （17%）出現(xiàn)附肝右動(dòng)脈來源于腸系膜上動(dòng)脈；6 （7%）出現(xiàn)附肝左動(dòng)脈來源于胃左動(dòng)脈；2 （2%）出現(xiàn)肝總動(dòng)脈起源于腸系膜上動(dòng)脈。肝總動(dòng)脈（起源于腸系膜上動(dòng)脈）。結(jié)論：64排CT可以清楚的顯示肝動(dòng)脈及膽囊動(dòng)脈的解剖變異。外科醫(yī)師術(shù)前掌握這些解剖結(jié)構(gòu)可以 減少腹腔鏡膽囊切除術(shù)術(shù)中肝動(dòng)脈損傷的風(fēng)險(xiǎn)。

【關(guān)鍵詞】膽囊切除術(shù)；肝右動(dòng)脈；損傷

【中圖分類號(hào)】R6574

【文獻(xiàn)標(biāo)志碼】B

【文章編號(hào)】1005-0019（2018）07-060-01

背景

腹腔鏡膽囊切除術(shù)已成為治療膽囊結(jié)石的常規(guī)手術(shù)。腹腔鏡膽囊切除術(shù)在20世紀(jì)80年代首次開展。因?yàn)樗哂形?chuàng)性，恢復(fù)快，術(shù)后疼痛發(fā)生率較開放手術(shù)少。盡管有這些優(yōu)點(diǎn)，血管損傷仍然是腹腔鏡膽囊切除術(shù)中一個(gè)潛在的并發(fā)癥。腹腔鏡膽囊切除術(shù)中膽道損傷的患者中有12%-61%同時(shí)出現(xiàn)了肝右動(dòng)脈的損傷。肝右動(dòng)脈損傷的后果包括出血，肝右葉萎縮，膽道出血，感染和肝臟缺血。 其中一些并發(fā)癥需要肝切除甚至肝移植，這進(jìn)一步增加了死亡率。如果肝右動(dòng)脈與膽道損傷并存，會(huì)影響膽管損傷的修復(fù)。目前還沒有研究評(píng)估膽囊動(dòng)脈的解剖變異與肝右動(dòng)脈損傷關(guān)系。本實(shí)驗(yàn)的目的是通過腹腔鏡膽囊切除術(shù)的手術(shù)記錄來了解兩者的關(guān)系。

材料和方法

本試驗(yàn)獲得了成都中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院倫理審查委員會(huì)的批準(zhǔn)。患者已經(jīng)授權(quán)關(guān)于病人的信息存儲(chǔ)在醫(yī)院數(shù)據(jù)庫(kù)，以及用于研究的書面知情同意書患者已簽字。本試驗(yàn)的的納入標(biāo)準(zhǔn)是經(jīng)CT或超聲證實(shí)為膽囊炎或膽囊結(jié)石的患者，排除標(biāo)準(zhǔn)是經(jīng)歷過肝臟手術(shù)或膽囊切除術(shù)的患者。從2016年6月到2017年12月，有123例患者納入本試驗(yàn)，男性78例，女性45例，平均年齡437歲（25歲-72歲）。

結(jié)果

在納入的123例患者中，男性68例，女性55例，平均年齡546歲（28歲-73歲）。其中89例行腹腔鏡膽囊切除術(shù)。CT掃描時(shí)間與手術(shù)間隔時(shí)間1-4天。在行腹腔鏡膽囊切除術(shù)的89例患者中，男性56例，女性33例，平均年齡485歲（31歲-71歲）。在納入的123例患者中，有45例出現(xiàn)肝動(dòng)脈異常（見表1）。其中女性32例，男性13例。

1、肝動(dòng)脈的變異

在行腹腔鏡膽囊切除術(shù)的89例患者中，11例出現(xiàn)血管損傷；在這其中，6例出現(xiàn)肝右動(dòng)脈結(jié)扎；2列肝右動(dòng)脈中段出現(xiàn)距離肝右動(dòng)脈起源后1cm內(nèi)；3例肝右動(dòng)脈在其起源出立即分叉、即遠(yuǎn)離胃十二指腸動(dòng)脈分支的起始部。肝右動(dòng)脈在膽囊管水平被結(jié)扎。1例患者出現(xiàn)附肝右動(dòng)脈起源于腸系膜上動(dòng)脈。并不是常見的肝門后路徑，這個(gè)變異分支走形于肝十二指腸韌帶邊緣，它被結(jié)扎在肝門區(qū)（膽囊管入口水平以上3cm水平）。但是大部分情況下，它是可以避免被結(jié)扎的，因?yàn)槲赣覄?dòng)脈起源于肝十二指腸韌帶下方2cm水平。最后，3例患者肝右動(dòng)脈分叉緊鄰肝右動(dòng)脈的分叉，其后面的分支被結(jié)扎了——在結(jié)扎膽囊管的同時(shí)。沒有患者出現(xiàn)肝萎縮，或其他肝臟明顯異常在脫水區(qū)。病理學(xué)檢查，肝臟術(shù)區(qū)與肝左葉（對(duì)照組）明顯差異。

2膽囊動(dòng)脈的起源本試驗(yàn)中，膽囊動(dòng)脈大部分起源于肝右動(dòng)脈（837%）；膽囊動(dòng)脈起源于其它動(dòng)脈約為163%，其中6根膽囊動(dòng)脈的起源動(dòng)脈是胃十二指腸動(dòng)脈； 4根膽囊動(dòng)脈的起源動(dòng)脈是附右肝動(dòng)脈； 3根膽囊動(dòng)脈的起源動(dòng)脈是肝左動(dòng)脈； 7根膽囊動(dòng)脈的起源動(dòng)脈是肝總動(dòng)脈（見表2）。

討論

到目前為止，腹腔鏡膽囊切除術(shù)中結(jié)扎肝動(dòng)脈或其中一個(gè)主要分支被認(rèn)為是一個(gè)危險(xiǎn)的錯(cuò)誤，可能會(huì)引起致命的后果[1]。 有學(xué)者提出引起爭(zhēng)議的結(jié)論，除非減少門靜脈血流量，出現(xiàn)敗血癥或缺氧現(xiàn)象，肝動(dòng)脈結(jié)扎不是致命的傷害。增加門靜脈氧氣提取，并充分建立側(cè)支循環(huán)，肝臟手術(shù)累及的區(qū)域可以增加存活的機(jī)會(huì)[2]。肝臟挫傷患者行肝臟動(dòng)脈結(jié)扎治療進(jìn)一步證實(shí)了這個(gè)觀察。這些經(jīng)驗(yàn)是基于Michels的觀察；其研究觀察了26個(gè)解剖旁路，這些解剖旁路是肝動(dòng)脈潛在側(cè)枝循環(huán)的來源[3]。Rappaport和Schneiderman總結(jié)了文獻(xiàn)和這一領(lǐng)域其他作者的工作。最近對(duì)肝動(dòng)脈結(jié)扎或插管用于治療肝臟腫瘤。這些研究進(jìn)一步證實(shí)了在沒有風(fēng)險(xiǎn)因素，如門脈流減少，敗血癥或膽道阻塞的情況下，肝動(dòng)脈暫時(shí)中斷并沒有致密性。Okada.[4]提出強(qiáng)調(diào)了梗阻性黃疸出現(xiàn)時(shí)肝臟對(duì)缺氧的敏感性。一個(gè)重要的例外是原位肝臟移植。 移植的肝臟需要肝動(dòng)脈血流量。肝動(dòng)脈血流量的減少表明需要手術(shù)修復(fù)，或需要再移植。

腹腔鏡膽囊切除術(shù)中許多機(jī)制可能會(huì)損傷肝動(dòng)脈結(jié)構(gòu)[5]。最有可能的是錯(cuò)誤是誤將肝右動(dòng)脈脈當(dāng)做膽囊動(dòng)脈而結(jié)扎。肝肝動(dòng)脈走形過程中變異較大，通常情況下肝右動(dòng)脈至肝動(dòng)脈發(fā)出后向向右走形。因此，它可以接近甚至上升膽囊區(qū)，再恢復(fù)到肝門區(qū)。 在上述肝右動(dòng)脈走形區(qū)，膽囊動(dòng)脈可能起源于任何部位，包括在膽囊壺腹表面。異常的血供（特別是以下情況個(gè)附屬或替代肝右動(dòng)脈）往往會(huì)增加腹腔鏡膽囊動(dòng)脈切除術(shù)中膽囊動(dòng)脈結(jié)扎的復(fù)雜性，以及增加并發(fā)癥的可能性[6]。

預(yù)防這種種類型的損傷并不困難---如果可以清晰的追溯到膽囊動(dòng)脈的走形直至膽囊動(dòng)脈入膽囊表面區(qū)---特別是當(dāng)它是比通常的膽囊動(dòng)脈大——當(dāng)膽囊動(dòng)脈沒有循環(huán)回到膽囊及肝臟間的腹膜反折區(qū)，而是向上走形到肝門區(qū)[7]。其它兩種肝動(dòng)脈潛在的傷害機(jī)制應(yīng)該被提到[8]。一是在用于夾子閉塞膽囊管過程中要抓住肝動(dòng)脈后面。這可以通過仔細(xì)清除膽囊管及膽總管交匯處的后面，以確定這個(gè)區(qū)域沒有結(jié)構(gòu)有風(fēng)險(xiǎn)。另一方面，出血通常來源于膽囊動(dòng)脈殘端的脫落[9]。在這種情況下，外科醫(yī)生可能因匆忙或恐慌而沒有足夠顯示出血區(qū)，易于損傷肝十二指腸韌帶區(qū)的結(jié)構(gòu)。這些問題常常引起膽總管損傷。最后的預(yù)防措施是，充分暴露、抽吸、照明來獲得暫時(shí)的止血。在腹腔鏡膽囊切除術(shù)中，肝動(dòng)脈損傷比較常見。 有文獻(xiàn)報(bào)道[10]，7%（5/71）生前行腹腔鏡膽囊切除術(shù)的尸體出現(xiàn)肝動(dòng)脈損傷。 這個(gè)數(shù)字是驚人的高。肝右動(dòng)脈損傷的后果包括出血，肝右葉萎縮，膽道出血，感染和肝臟缺血。 其中一些并發(fā)癥需要肝切除甚至肝移植，這進(jìn)一步增加了死亡率。如果肝右動(dòng)脈與膽道損傷并存，會(huì)影響膽管損傷的修復(fù)。外科醫(yī)重視膽囊動(dòng)脈及肝動(dòng)脈的解剖變異[11]。

結(jié)論

64排CT可以清楚的顯示肝動(dòng)脈及膽囊動(dòng)脈的解剖變異。外科醫(yī)師術(shù)前掌握這些解剖結(jié)構(gòu)可以 減少腹腔鏡膽囊切除術(shù)術(shù)中肝動(dòng)脈損傷的風(fēng)險(xiǎn)。

參考文獻(xiàn)

[1]Graham RR， Cannell D. Accidental ligation of the hepatic artery. Br J Surg. 1933；20：566-579

[2]Brittain RS， Marchioro TL， Hermann G， Waddell WR， Starzl TE. Accidental hepatic artery ligation in humans. Am J Surg. 1964；107：822-832

[3]Mays， ET. Lobar dearterialization for exsanguinating wounds of the liver. J Trauma. 1972；12：397-407

[4]Mlakar B， Gadzijev EM， Ravnik D， et al. Anatomical variations of the cystic artery. Eur J Morphol， 2003， 41（1）：31-34

[5]Xia J， Zhang Z， He Y， et al. Assessment and classification of cystic arteries with 64-detector row computed tomography before laparoscopic cholecystectomy. Surg Radiol Anat， 2015， 37（9）：1027-1034

[6]Andall RG， Matusz P， du Plessis M， et al. The clinical anatomy of cystic artery variations： a review of over 9800 cases. Surg Radiol Anat， 2015， 38（5）：529-539

[7]Machado， NO.Biliary complications postlaparoscopic cholecystectomy： mechanism， preventive measures， and approach to management： a review. Diagn Ther Endosc， 2011， 201： 967017

[8]Michels NA. Newer anatomy of liver＼＼p=m-＼＼variantblood supply and collateral circulation. JAMA. 1960；172：125-132

[9]Rappaport AM， Schneiderman JH. The function of the hepatic artery.Rev Physiol Biochem Pharmacol. 1976；76：130-175

[10]Bengmark S， Jeppsson B. Hepatic dearterialization. Surg Annu.1988；20：159-177

[11]Okada Y. Experimental study on the interruption of hepatic blood flow in obstructive jaundice， with special reference to the causes of death and prolonged jaundice after biliary decompression. Arch Jpn Chir. 1989；58：275-288