張翠麗

【摘要】目前抗生素是臨床特別是在急診醫(yī)學(xué)中應(yīng)用最多的一類藥物，近年來(lái)有為數(shù)眾多的不同類別新抗生素不斷投人臨床使用，一些醫(yī)生不合理使用、甚至濫用屢見不鮮，這必然導(dǎo)致耐藥菌株的產(chǎn)生和二重感染，甚至引起醫(yī)源性疾病.為此，在急診醫(yī)學(xué)中合理應(yīng)用抗生素尤為重要.現(xiàn)就急診內(nèi)科臨床常見急性咽炎、急性上呼吸道感染、急性支氣管炎及慢性支氣管炎急性發(fā)作、社區(qū)獲得性肺炎（CAP），醫(yī)院獲得性肺炎（HAP），感染性腹瀉、尿路感染包括急性單純性膀朧炎、急性腎盂腎炎、反復(fù)發(fā)作性尿路感染、無(wú)癥狀性菌尿等的病原學(xué)及抗生素單獨(dú)、聯(lián)合應(yīng)用指征和一些具體藥物的用法、用量、療程等均進(jìn)行了探討，為廣大醫(yī)務(wù)工作者尤其是急診醫(yī)生臨床合理應(yīng)用抗生素提供參考.

【關(guān)鍵詞】急診內(nèi)科；杭生素；合理應(yīng)用

【中圖分類號(hào)】R9693

【文獻(xiàn)標(biāo)志碼】A

【文章編號(hào)】1005-0019（2018）07-298-01

目前抗生素是臨床特別是在急診醫(yī)學(xué)中應(yīng)用最多的一類藥物。常用的抗生素已達(dá)數(shù)萬(wàn)種。由于應(yīng)用廣泛，我國(guó)抗生素的總體使用偏高，它在醫(yī)院藥費(fèi)總額中占到40%左右。美國(guó)九十年代初頭抱類抗生素占所有藥物銷售額的30%.根據(jù)全國(guó)178家不同規(guī)模醫(yī)院的調(diào)查結(jié)果顯示，住院患者橫斷面抗生素使用率為5693%，聯(lián)合用藥比例為40，48%，顯著高于發(fā)達(dá)國(guó)家的同類調(diào)查結(jié)果.能否合理應(yīng)用抗生素關(guān)系重大。近年來(lái)有為數(shù)眾多的不同類別新抗生素不斷投人臨床使用，一些醫(yī)生不合理使用，甚至濫用屢見不鮮，這必然導(dǎo)致耐藥菌株的產(chǎn)生和二重感染，削弱機(jī)體的防御功能，尤其對(duì)抗生素的副作用了解不夠，若作用不當(dāng)不但增加了患者的痛苦，甚至引起醫(yī)源性疾病。在急診醫(yī)學(xué)中，門急診及搶救危重患者過(guò)程中始終面臨著感染問(wèn)題，選擇抗生素（包括使用藥物的種類、劑量、聯(lián)合用藥等）更有其重要性。由于急危重癥的復(fù)雜性或伴有多臟器的損害，所以選用抗生素既要迅速做出決策，又要達(dá)到高效，避免不必要的毒副反應(yīng)和延緩耐藥性的產(chǎn)生，而采用聯(lián)合用藥，以提高急診患者感染性疾病的治愈率，和危重癥患者的搶救成功率。

一、呼吸道感染的經(jīng)驗(yàn)性使用藥物

11急性咽炎一般為病毒性感染，當(dāng)出現(xiàn)以下 2 條以上癥狀的時(shí)候，應(yīng)該考慮為 CABHS 感染；發(fā)熱在 383 攝氏度；咽部和扁桃體分泌物；沒有咳嗽，為了提高患者的治療依從性，本文筆者建議采取單一劑量青霉素治療，每天兩次，一個(gè)臨床療程為 10 天[4]。繼而服用阿奇霉素 250mg，口服 4 天。

12氣道感染（1）急性氣管炎：主要為病毒性感染，其癥狀包括有發(fā)熱、咯痰等，然而確診不是肺炎，大部分患者可以不用采取抗生素，適當(dāng)采取相對(duì)應(yīng)處理措施即；（2）感染病原體大部分為細(xì)菌以及肺炎鏈球菌等，當(dāng)其伴有痰液量明顯增加、氣急進(jìn)一步加重以及膿性痰當(dāng)中最少有兩項(xiàng)的時(shí)候，為抗生素的應(yīng)用指征，可以選擇使用阿莫西林、青霉素以及 SMZco 等[5]。

13肺部感染（1）CAP（社區(qū)獲得性肺炎）在臨床當(dāng)中屬于一種常見疾病，對(duì)其致病原給予有效判斷，對(duì)指導(dǎo)臨床使用藥物非常關(guān)鍵。根據(jù)相關(guān)實(shí)踐研究表明，對(duì)門急診治療的社區(qū)獲得性肺炎來(lái)說(shuō)，大部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)建議恰當(dāng)?shù)闹委煱ㄓ行路Z酮類、大環(huán)內(nèi)酯類等，絕大多數(shù)患者選擇使用的抗菌藥物為大環(huán)內(nèi)酯類、多西環(huán)素或者新氟喹諾酮類[6]；（2）HAP（醫(yī)院獲得性肺炎）：其致病菌主要為G+致病菌，可選擇二代頭抱菌素、氨節(jié)西林 / 舒巴坦、阿莫西林 / 克拉維酸鉀、大環(huán)內(nèi)醋類等 ； 重癥患者應(yīng)選擇日一內(nèi)酞胺類 / 日一內(nèi)酞胺酶抑制劑或第二、三代頭抱菌素，此類感染中 G 一桿菌占比例相對(duì)較大，故最好選用抗銅綠假單胞菌的 p 一內(nèi)酞胺類和環(huán)丙沙星等氟喳諾酮類藥物。

2感染性腹瀉

經(jīng)驗(yàn)性治療治療原則高度重視對(duì)癥治療以及支持治療，腹瀉以及嘔吐會(huì)造成不同程度的休克、脫水以及電解質(zhì)功能紊亂等，進(jìn)而對(duì)患者生命安全帶來(lái)巨大威脅。因此，嚴(yán)重腹瀉最為關(guān)鍵的就是有效糾正水、電解質(zhì)功能紊亂。嘔吐不嚴(yán)重的患者可以補(bǔ)液鹽，病情改善以后可以口服補(bǔ)液。因?yàn)榇蟛糠指篂a全部為自限性，一般患者在 72 小時(shí)就能夠自行緩解，因此，避免所有腹瀉患者采取常規(guī)抗生素治療。

21社區(qū)獲得性腹瀉癥狀較輕的患者只需要補(bǔ)液，中度患者需要服用抗腸蠕動(dòng)的藥物，每天4次。嚴(yán)重的患者除了補(bǔ)液以外，首先選擇氟喹諾酮類抗生素。另外，嬰幼兒腹瀉可以采取新霉素或者第一代頭孢口服，一個(gè)臨床療程為 5 天，例如，3 個(gè)月以下的患兒需要治療 14 天。除此之外，醫(yī)院獲得性腹瀉較為常見，除了萬(wàn)古霉素以外，基本所有抗菌藥物都會(huì)引發(fā)這種疾病，當(dāng)中克林霉素以及氨卡青霉素等相關(guān)發(fā)生的幾率比較高，大部分抗菌藥物在應(yīng)用期間或者停止服用藥物以后 2～3 周以內(nèi)發(fā)生。

22旅行者腹瀉大部分出現(xiàn)在旅游地區(qū)的 3～5 天，其中大腸埃希氏菌最為常見，占總體的 50%。在臨床當(dāng)中可以采取氟喹諾酮類抗生素，如果不宜使用這種類型藥物的患者可以選擇使用阿奇霉素，首次劑量為 500mg，之后每天 250mg，一共治療 4天，小兒為 5～10mg/kg。

3尿路感染的經(jīng)驗(yàn)性使用藥物

31急性單純性膀胱炎基本所有急性單純性膀胱的初步患者全部為大腸埃希菌造成的，可以選擇使用病毒性較小、口服便捷，藥物包括有諾氟沙星以及頭孢氨卡等相關(guān) 3 天臨床療程，同時(shí)能夠選擇使用呋喃妥因 1 周療程。

32急性腎盂腎炎大部分的病原菌為大腸埃希菌，在臨床當(dāng)中可以選擇頭孢拉定、阿莫西林以及克拉維酸等，也可以選擇使用喹諾酮類藥物，采取口服方式，臨床療程為 1～2 周。另外，藥敏試驗(yàn)敏感的患者也可以選擇使用注射劑，高熱消退以后可以根據(jù)藥敏試驗(yàn)結(jié)果采取口服用藥，一個(gè)療程為 2 周。

33復(fù)雜性尿路感染在門急診治療當(dāng)中屬于輕度和中度感染，可以選擇使用頭孢氨卡、阿莫西林以及頭孢拉定等，一個(gè)臨床療程為 10～14 天。另外，留置導(dǎo)尿管的患者最為常見的病原菌包括有大腸埃希菌、沙雷菌屬以及銅綠假單胞菌等，如果沒有出現(xiàn)癥狀的菌尿，需要對(duì)病情給予密切觀察，通常無(wú)需采取抗生素。男性患者治療選擇使用多西環(huán)素以及環(huán)丙沙星，一個(gè)臨床療程為 10～14 天，切勿采取短程治療方法。

以上為急診內(nèi)科的抗生素臨床應(yīng)用及進(jìn)展，希望為廣大醫(yī)務(wù)工作者尤其是急診醫(yī)生臨床合理應(yīng)用抗生素提供參考。

參考文獻(xiàn)

[1]王英 . 我院門急診呼吸道感染患兒抗生素使用情況調(diào)查 [J]. 江西醫(yī)藥，2012，44（7）：702-704

[2]袁圣勇，鄭李羨，黃賢堯 . 急診應(yīng)用抗生素情況的調(diào)查分析 [J]. 現(xiàn)代醫(yī)院，2013，9（4）：92-93