溫麗娜 汪玉芳

（廣東省廣州市白云區(qū)婦幼保健院 廣州 510095）

異位妊娠是指受精卵著床于子宮宮腔外的一種病理性妊娠，以輸卵管妊娠最常見，嚴(yán)重威脅孕早期孕婦的生命安全[1]。手術(shù)治療與保守治療為目前臨床治療異位妊娠的主要手段，其中保守治療對早期未破裂型異位妊娠患者具有優(yōu)越性，腹腔鏡手術(shù)能夠顯著提高輸卵管通暢率，兩者均可保留女性生育功能[2]。本研究旨在探討腹腔鏡下輸卵管妊娠開窗病灶清除術(shù)與藥物保守治療異位妊娠的臨床效果?，F(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2014年8月～2015年8月我院收治的輸卵管異位妊娠患者80例，根據(jù)治療方法不同分為觀察組和對照組，各40例。觀察組年齡21～38歲，平均年齡（29.25±5.33）歲；停經(jīng)時間（51.33±6.17）d；包塊最大直徑（3.18±0.64）cm。對照組年齡 21～38歲；平均年齡（29.28±5.15）歲；停經(jīng)時間（51.29±6.08）d；包塊最大直徑（3.15±0.61）cm。兩組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，P＞0.05，具有可比性。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn) （1）納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)常規(guī)彩超檢查結(jié)合血清人絨毛促性腺激素（HCG）檢測確診；附件區(qū)包塊直徑＜5 cm；輸卵管未破裂；病歷資料完整，自愿簽署知情同意書。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：有流產(chǎn)征象者；有肝腎功能障礙或凝血功能障礙者；依從性很差或有交流障礙者。

1.3 治療方法

1.3.1 對照組 予以藥物保守治療。甲氨蝶呤（國藥準(zhǔn)字 H20066518）靜脈注射，0.4 mg/kg·d，1 次 /d，連續(xù)給藥3 d；米非司酮（國藥準(zhǔn)字H10950347）口服，50 mg/次，1 次 /d，連續(xù)給藥 3 d。

1.3.2 觀察組 行腹腔鏡下輸卵管妊娠開窗病灶清除術(shù)治療。行氣管插管全身麻醉，建立CO2氣腹后，置入腹腔鏡，探查輸卵管情況，明確胚囊著床位置，在輸卵管表面最薄弱處使用電凝鉤作縱向切口，長1.0～2.0 cm，深至輸卵管腔。采用分離鉗提起切口上緣，0.9%氯化鈉注射液緩慢沖洗分離輸卵管壁與妊娠組織，取出妊娠組織，反復(fù)沖洗管腔，縫合輸卵管，將甲氨蝶呤20 mg+0.9%氯化鈉注射液10 ml混合溶液注入輸卵管系膜處，并于于輸卵管腔及其周圍注入或涂抹適量防粘連劑。

1.4 觀察指標(biāo) （1）比較兩組臨床療效。HCG水平下降至正常，B超及婦科檢查異位妊娠包塊消失，臨床癥狀完全消失，為治愈；其他為無效。（2）觀察兩組臨床指標(biāo)恢復(fù)情況，包括HCG水平恢復(fù)正常時間（＜10 μg/L）、總住院時間及月經(jīng)恢復(fù)時間。（3）比較兩組輸卵管通暢率。（4）隨訪24個月，觀察兩組再次異位妊娠率和不孕率。

1.5 統(tǒng)計學(xué)分析 數(shù)據(jù)處理采用SPSS18.0統(tǒng)計學(xué)軟件，計量資料以（±s）表示，采用t檢驗，計數(shù)資料用率表示，采用χ2檢驗，P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床療效比較 觀察組治愈率明顯高于對照組，P＜0.05，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。見表1。

表1 兩組臨床療效比較

2.2 兩組臨床指標(biāo)恢復(fù)情況比較 觀察組HCG水平恢復(fù)正常時間及總住院時間均低于對照組，P＜0.05，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義；兩組月經(jīng)恢復(fù)時間比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義，P＞0.05。見表2。

表2 兩組臨床指標(biāo)恢復(fù)情況比較（d，±s）

表2 兩組臨床指標(biāo)恢復(fù)情況比較（d，±s）

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2.3 兩組輸卵管通暢率、再次異位妊娠率及不孕率比較 觀察組輸卵管通暢率明顯高于對照組，P＜0.05，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義；隨訪24個月，觀察組再次異位妊娠率、不孕率均低于對照組，P＜0.05，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。見表3。

表3 兩組輸卵管通暢率、再次異位妊娠率及不孕率比較[例（%）]

3 討論

輸卵管異位妊娠屬異位妊娠中的常見類型，其治療原則為最大限度地保留輸卵管功能，同時終止妊娠，多采用藥物保守治療和腹腔鏡微創(chuàng)手術(shù)治療[3]。

甲氨蝶呤和米非司酮均為治療異位妊娠的一線藥物。甲氨蝶呤能夠有效抑制二氫葉酸還原酶活性，阻斷四氫葉酸合成，干擾胚胎細(xì)胞DNA復(fù)制，使胚胎停止發(fā)育，但該藥服用后容易引起白細(xì)胞計數(shù)下降，增加胃腸道反應(yīng)及口腔潰瘍的發(fā)生機率[4～5]。米非司酮主要通過與孕激素受體結(jié)合，阻斷孕激素的活性，引起蛻膜組織變性、壞死、黃體溶解，使胚囊壞死，達(dá)到終止妊娠的目的[6]。研究表明[7]，異位妊娠胚胎對米非司酮敏感性高于甲氨蝶呤，二者作用機制不同，聯(lián)合應(yīng)用具有協(xié)同效果，可明顯增加臨床效果。本研究結(jié)果顯示，對照組應(yīng)用甲氨蝶呤與米非司酮聯(lián)合方案終止妊娠，其治愈率可達(dá)85.00%，效果顯著。保守治療后，胚胎組織逐漸凋亡，且被機體吸收，但實際吸收過程中易受到多種因素影響，導(dǎo)致吸收不完全，殘留的胚胎組織機化，可引起輸卵管梗阻，影響患者今后的正常妊娠[8]。

腹腔鏡下輸卵管妊娠開窗病灶清除術(shù)可在直視下觀察病灶，完整清除絨毛組織及妊娠包塊，術(shù)后HCG水平恢復(fù)時間更短，且不損傷患側(cè)卵巢和妊娠部位輸卵管的血供，術(shù)后切開或擠壓輸卵管的部位基本能完全再生復(fù)通，減少了局部粘連，更有效地保證輸卵管的通暢，降低輸卵管堵塞發(fā)生風(fēng)險[9]。本研究結(jié)果顯示，觀察組治愈率、輸卵管通暢率均明顯高于對照組，HCG水平恢復(fù)正常時間及總住院時間均低于對照組（P＜0.05）；隨訪24個月，觀察組再次異位妊娠率、不孕率均低于對照組（P＜0.05）。說明腹腔鏡下輸卵管妊娠開窗病灶清除術(shù)治療異位妊娠，可顯著提高臨床療效，提高輸卵管通暢率，縮短治療時間，降低再次異位妊娠率及不孕率。與甄宗慧[10]、Paull C等[11]研究結(jié)果相似。綜上所述，腹腔鏡下輸卵管妊娠開窗病灶清除術(shù)治療異位妊娠，具有創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快、效果好的優(yōu)勢，值得臨床推廣應(yīng)用。