黃琰霞 聶新鋼 宋麗莉 張新麗

（河南省洛陽市中心醫(yī)院眼科 洛陽 471009）

視網(wǎng)膜中央動脈阻塞為臨床常見的嚴重突發(fā)性眼病，由于視網(wǎng)膜中央動脈阻塞，使其所供應區(qū)域發(fā)生急性缺血，最終導致視網(wǎng)膜內層缺氧壞死，造成患者難逆性視功能的嚴重損害[1]。因此，及早有效地解除視網(wǎng)膜中央動脈阻塞是治療該病的關鍵所在。但傳統(tǒng)保守治療對大部分視網(wǎng)膜中央動脈阻塞患者而言，效果并不理想。超選擇性眼動脈或選擇性頸動脈順行介入溶栓為現(xiàn)階段臨床治療視網(wǎng)膜中央動脈阻塞最常應用的術式，主要通過經(jīng)股動脈插管，導管經(jīng)主動脈、頸總動脈以及頸內動脈數(shù)字減影血管造影后進行眼動脈或頸動脈直接性溶栓治療，但對有腦出血、頸內動脈閉塞等患者為絕對禁忌，臨床應用存在一定局限性[2]。眼動脈分支逆行介入溶栓為王潤生等[3]學者團隊首創(chuàng)的新型介入方法及途徑，其可通過眼動脈終末支進入溶栓，路徑較短，且不涉及顱內大血管，極大程度上避免了超選擇性眼動脈或選擇性頸動脈順行介入溶栓治療視網(wǎng)膜中央動脈阻塞的風險，同時能夠顯著改善患者臨床癥狀，提高視力。本研究采用眼動脈分支逆行介入溶栓治療視網(wǎng)膜中央動脈阻塞，取得了滿意的臨床效果?，F(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2015年8月～2017年12月我院收治的視網(wǎng)膜中央動脈阻塞患者72例，根據(jù)患者手術方法的不同分為對照組和觀察組，各36例。對照組男22例，女14例；年齡20～70歲，平均年齡（55.34±6.22）歲；發(fā)病時間 5～72 h，平均發(fā)病時間（16.59±6.18）h；左眼23例，右眼13例；眼壓14～20 mm Hg，平均眼壓（17.64±1.18）mm Hg；視力：手動4例，光感18例，無光感14例；合并癥：糖尿病10例，高血壓病20例。觀察組男23例，女13例；年齡 19～71 歲，平均年齡（55.46±6.12）歲；發(fā)病時間 4～72 h，平均發(fā)病時間（16.63±6.15）h；左眼22例，右眼14例；眼壓15～20 mm Hg，平均眼壓（17.58±1.17）mm Hg；視力：手動 5例，光感 17例，無光感14例；合并癥：糖尿病11例，高血壓病21例。兩組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義，P＞0.05，具有可比性。

1.2 納入及排除標準 （1）納入標準：經(jīng)臨床檢查證實視網(wǎng)膜中央動脈阻塞，熒光素眼底血管造影檢查（FFA）可見動脈熒光充盈前鋒及視網(wǎng)膜動脈熒光充盈延遲；發(fā)病至就診時間≤72 h；均為單眼發(fā)?。谎獫{凝血酶原時間、凝血酶時間、血小板計數(shù)、纖維蛋白原正常；血壓＜180/100 mm Hg。（2）排除標準：存在顱內出血、顱內動脈瘤病史者；近1個月內有頭顱外傷史、腦卒中史及顱內手術者；有心、肝、腎等重要臟器嚴重障礙者。

1.3 治療方法

1.3.1 對照組 行超選擇性眼動脈或選擇性頸動脈順行介入溶栓。以改良型Slendinger技術在腹股溝區(qū)股動脈部位穿刺，采用2%利多卡因于皮膚穿刺點進行局部麻醉；以動脈穿刺針穿刺股動脈，待有搏動性回流血后，插入5F動脈導管，依次經(jīng)主動脈、頸總動脈、頸內動脈/眼動脈進行數(shù)字減影血管造影；經(jīng)導管注入稀釋的尿激酶25～50萬U，注射過程中再次進行造影觀察眼動脈及其分支是否存在增粗、循環(huán)加快以及眼環(huán)顯影等狀況。術畢拔出導管，并進行加壓包扎，囑患者臥床限制活動24 h，密切觀察其是否出現(xiàn)穿刺處出血及心腦血管異常體征等。

1.3.2 觀察組 行眼動脈分支逆行介入溶栓。常規(guī)消毒術眼眼眶區(qū)皮膚，采用1%利多卡因進行眶上神經(jīng)浸潤麻醉；切開術眼眼眶內下角或眶上孔皮膚并分離，充分暴露滑車上動脈或眶上動脈，逆行插入1.8F微導管，拔出導絲后，注入造影劑進行數(shù)字減影血管造影觀察；待插管后造影證實正確插入后，采用同軸微導管技術間歇2～3 s依次注入罌粟堿15 mg及尿激酶40萬U，于20 min內注射完成后再次注入罌粟堿15 mg，再次進行造影觀察眼動脈及其分支是否存在增粗、循環(huán)加快以及眼環(huán)顯影等狀況。拔出微導管結扎處理穿刺動脈，縫合皮膚包扎傷口，術畢。術后無需臥床限制活動。

1.4 觀察指標 （1）觀察兩組溶栓前及溶栓后48 h、隨訪1個月的臂-視網(wǎng)膜動脈顯影時間（A-Rct）。（2）隨訪1個月后，評價兩組患者臨床療效。（3）觀察兩組溶栓及隨訪過程中的并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.5 療效標準 主要結合治療前后遠視力（采用國際標準對數(shù)視力表測定，包含矯正視力）、視野檢查（采用全自動視野計）及眼底視網(wǎng)膜循環(huán)水平（根據(jù)A-Rct時間及視動脈主干-末梢充盈時間判定）進行療效評價。顯效：視力提高4行以上，視野擴大10°以上，A-Rct時間≤15 s，2 s內視網(wǎng)膜中央動脈分支全部充盈，眼底視網(wǎng)膜循環(huán)水平恢復正常；有效：視力提高2行以上，視野擴大5～10°，A-Rct時間16～20 s，較前縮短，3～8 s內視網(wǎng)膜中央動脈分支全部充盈，眼底視網(wǎng)膜循環(huán)水平顯著改善；無效：未達到上述標準，甚至惡化[4]。

1.6 統(tǒng)計學分析 應用統(tǒng)計學軟件SPSS20.0進行數(shù)據(jù)處理，計量資料以（±s）表示，采用t檢驗，計數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗，P＜0.05表示有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組臨床療效比較 兩組治療總有效率比較，差異無統(tǒng)計學意義，P＞0.05。見表1。

表1 兩組臨床療效比較[例（%）]

2.2 兩組A-Rct比較 溶栓前，兩組A-Rct比較無顯著性差異，P＞0.05；溶栓后48 h及隨訪1個月，兩組A-Rct均較溶栓前顯著縮短，但組間差異無統(tǒng)計學意義，P＞0.05。見表2。

表 2 兩組A-Rct比較（s，±s）

表 2 兩組A-Rct比較（s，±s）

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2.3 兩組溶栓及隨訪過程中的并發(fā)癥發(fā)生情況比較 對照組溶栓及隨訪過程中發(fā)生顱內出血1例，腦血管痙攣伴意識障礙1例，穿刺部位血腫1例，并發(fā)癥發(fā)生率為8.33%；觀察組患者溶栓及隨訪過程中未合并并發(fā)癥。觀察組溶栓及隨訪過程中并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，P＜0.05，差異具有統(tǒng)計學意義。

3 討論

視網(wǎng)膜動脈阻塞為臨床常見致盲性病癥之一，發(fā)病急驟，且由于視網(wǎng)膜中央動脈屬于終末動脈，其作為視網(wǎng)膜內層營養(yǎng)的唯一來源，對血液循環(huán)極為敏感，若發(fā)病后未得到及時有效的治療，可對患者視力造成不可逆性損害。傳統(tǒng)內科保守治療所產(chǎn)生的實際療效存在較大爭議。

視網(wǎng)膜動脈阻塞發(fā)病機制與腦卒中疾病類似，因此超選擇性眼動脈或選擇性頸動脈順行介入溶栓成為治療該病的首選方式。動脈溶栓治療視網(wǎng)膜動脈阻塞適應證多參考腦卒中溶栓適應證，大多數(shù)學者認為其溶栓治療時間窗與腦卒中一樣，若于發(fā)病后4～6 h進行治療可獲得更好的臨床效果[5]。但該術式術中導管經(jīng)行區(qū)動脈易受刺激產(chǎn)生痙攣、術后股動脈穿刺處動脈夾層出血等風險，其發(fā)生短暫性腦缺血、腦出血等嚴重并發(fā)癥的幾率約為4%，因此術前需進行CT檢查以排除患者顱內出血、腦動靜脈畸形等異常，降低溶栓后嚴重并發(fā)癥，但也額外延遲了溶栓時間窗[6]。而眼動脈分支逆行介入溶栓術的徑路較短，甚至不及常規(guī)介入徑路的1/10，且由于導管無需進入顱內，發(fā)生上述順行介入溶栓風險的幾率較低，術前一些耗時檢查可為非必需，有利于縮短救治時間。且眼動脈分支逆行介入溶栓以滑車上動脈作為治療視網(wǎng)膜動脈阻塞的首選血管，其管壁較粗，易于導管插入，加壓注入藥物，同時可通過眼底鏡觀察藥物注入期間視網(wǎng)膜動脈血流的變化，操作簡便。

本研究結果顯示，兩組臨床療效比較無顯著性差異（P＞0.05）；溶栓前，兩組A-Rct比較無顯著性差異（P＞0.05）；溶栓后48 h及隨訪1個月，兩組A-Rct均較溶栓前顯著縮短（P＜0.05），但組間差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；觀察組溶栓及隨訪過程中并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組（P＜0.05）。說明眼動脈逆行介入溶栓治療視網(wǎng)膜動脈阻塞的療效與常規(guī)順行介入溶栓相同，有利于改善患者眼底視網(wǎng)膜循環(huán)水平，提高患者視力，且安全性更高。