程相超

（河南省直第三人民醫(yī)院消化病診療中心 鄭州 450016）

胃癌是由飲食不潔、遺傳等多種因素引起的消化系統(tǒng)惡性腫瘤，發(fā)病率占胃部惡性腫瘤的95%，目前，每年新增胃癌患者2萬人左右，已成為危害人類生命健康的主要惡性腫瘤疾患[1～3]。目前，手術(shù)仍為治療胃癌的主要手段，但術(shù)后并發(fā)的營養(yǎng)不良、食欲減退、反流性食管炎等均會影響患者預后。因此，積極尋找既可改善患者營養(yǎng)狀態(tài)又可降低并發(fā)癥發(fā)生率的方案尤為重要。有學者指出，對實施遠端胃癌根治術(shù)的患者進行胃十二指腸三角吻合，可減少術(shù)后吻合口瘺的發(fā)生，有助于營養(yǎng)物質(zhì)的吸收和消化[4]。本研究將全腹腔鏡下遠端胃癌根治和胃十二指腸三角吻合術(shù)聯(lián)合用于50例胃癌患者，探討了其手術(shù)效果及安全性。現(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2015年5月～2017年2月我院收治的99例胃癌患者作為研究對象，根據(jù)手術(shù)術(shù)式的不同分為對照組和觀察組。對照組49例中女20例，男 29例；年齡 45～67歲，平均年齡（55.70±8.03）歲；TNM分期：Ⅰb期10例，Ⅱa期14例，Ⅱb期25例。觀察組50例中女20例，男30例；年齡46～68 歲，平均年齡（56.65±8.18）歲；TNM 分期：Ⅰb期9例，Ⅱa期15例，Ⅱb期26例。兩組患者的一般資料相比較，差異無統(tǒng)計學意義，P＞0.05，具有可比性。

1.2 排除標準 腫瘤復發(fā)患者；腫瘤侵犯鄰近臟器者；發(fā)生遠處轉(zhuǎn)移者；合并心肺疾病患者。

1.3 治療方法

1.3.1 觀察組 取足低頭高仰臥位（頭部抬高10°～20°），于臍下緣行弧形切口（約 1 cm），穿刺、置氣腹針，建立人工氣腹（12～14 mm Hg），置入腹腔鏡，于左腋前線與左肋緣交界處下方約2 cm處置入Trocar（12 mm）作為主操作孔，將 5 mm Trocar分別置于右腋前線、腹壁右側(cè)同右側(cè)肋緣處下2 cm左右處，探查腫瘤位置及腹腔情況，順時針旋轉(zhuǎn)十二指腸90°，采用直線切割器將幽門下2 cm處十二指腸離斷，在距病變5 cm左右處離斷胃壁。于胃體殘端采用超聲刀做一三角形小切口，并于十二指腸殘端行小切口1個，將直線切割器兩側(cè)置入十二指腸和胃體內(nèi)部（一端置入殘胃腔），按順時針方向旋轉(zhuǎn)殘胃，按逆時針方向旋轉(zhuǎn)十二指腸90°，擊發(fā)后查看十二指腸、殘胃通暢情況及是否有張力，用切割閉合器將殘端閉合。于臍下緣戳孔處行弧形切口（約4 cm），移出標本，關閉腹部，縫合切口。術(shù)后予以常規(guī)支持治療。

1.3.2 對照組 遠端胃癌根治術(shù)操作同觀察組，于幽門下2～3 cm左右處上荷包鉗，將十二指腸部分切除，松開荷包鉗，用碘伏消毒腸管，吻合器底座置于十二指腸殘端上，將荷包線收緊，采用吻合器將距離腫瘤邊緣約6～8 cm胃后壁處與十二指腸殘端一次性吻合，切除遠端胃癌標本，用1號絲線對各吻合處進行全層間斷加固處理。術(shù)后予以常規(guī)支持治療。

1.4 觀察指標 （1）兩組的吻合時間、手術(shù)用時、淋巴結(jié)清掃個數(shù)及恢復流質(zhì)飲食時間；（2）采用貝克曼庫爾特UniCel全自動化學發(fā)光免疫分析儀（DxI 800）測定兩組術(shù)后3個月的前白蛋白、血紅蛋白及血漿總蛋白水平；（3）兩組的并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.5 統(tǒng)計學處理 數(shù)據(jù)處理采用SPSS22.0統(tǒng)計學軟件，計數(shù)資料以%表示，采用χ2檢驗，計量資料以（±s）表示，采用t檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)情況比較 兩組的淋巴結(jié)清掃個數(shù)相比較，差異無統(tǒng)計學意義，P＞0.05；觀察組的吻合時間、手術(shù)用時和恢復流質(zhì)飲食時間均短于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義，P＜0.05。見表1。

表1 兩組手術(shù)情況比較（±s）

表1 兩組手術(shù)情況比較（±s）

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2.2 兩組血液營養(yǎng)學指標比較 術(shù)后3個月，觀察組的血漿總蛋白、前白蛋白和血紅蛋白水平均高于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義，P＜0.05。見表2。

表2 兩組血液營養(yǎng)學指標比較（±s）

表2 兩組血液營養(yǎng)學指標比較（±s）

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2.3 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較 觀察組的并發(fā)癥發(fā)生率為4.00%，低于對照組的18.37%，差異有統(tǒng)計學意義，P＜0.05。見表3。

表3 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較[例（%）]

3 討論

全腹腔鏡下遠端胃癌根治術(shù)以其切口小、創(chuàng)傷小、術(shù)中出血量少、術(shù)后恢復快等優(yōu)勢成為了治療胃癌的首選方案，該術(shù)式可有效切除癌變組織，控制腫瘤進展，提高患者生存期的生活質(zhì)量[5]。但在全腹腔鏡下進行遠端胃癌根治術(shù)，術(shù)者可操作空間小，手術(shù)處理難度大，術(shù)中需擴大切口實施胃腸吻合，術(shù)后并發(fā)癥多，影響預后[6～7]。

丁海濤等[8]發(fā)現(xiàn)胃十二指腸三角吻合術(shù)應用于遠端胃癌根治術(shù)中能夠重建消化道，促進食物消化吸收，改善機體營養(yǎng)狀況。胃十二指腸三角吻合術(shù)是經(jīng)十二指腸路徑進行消化道重建的一種術(shù)式，具有腹壁切口小、血供好和吻合口直徑大等優(yōu)勢，相較于常規(guī)BillrothⅠ式胃十二指腸吻合術(shù)，具有疼痛輕、切口小等優(yōu)勢；通過常規(guī)直線型切割吻合器即可完成殘胃與十二指腸斷端的吻合，無需擴大切口，不僅創(chuàng)傷小，還可減少術(shù)中失血量，縮短手術(shù)時間；其所用縫釘線與血管呈銳角，可規(guī)避常規(guī)BillrothⅠ吻合縫釘線垂直于血管所導致的血供不足；另外該吻合術(shù)并未切斷腸管，保留了腸管神經(jīng)沖動傳遞的連續(xù)性，更有利于維持患者的營養(yǎng)狀態(tài)和及早恢復患者的攝食時間。

本研究結(jié)果顯示，兩組的淋巴結(jié)清掃個數(shù)均較多，兩組的淋巴結(jié)清掃個數(shù)相比較，差異無統(tǒng)計學意義，P＞0.05；觀察組的吻合時間、手術(shù)用時和恢復流質(zhì)飲食時間均短于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義，P＜0.05；術(shù)后3個月，觀察組的血漿總蛋白、前白蛋白和血紅蛋白水平均高于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義，P＜0.05?？梢娢甘改c三角吻合術(shù)聯(lián)合全腹腔鏡下遠端胃癌根治術(shù)有助于縮短手術(shù)用時，且吻合時間和流質(zhì)飲食恢復時間短，有助于改善患者的血液營養(yǎng)狀況。本研究結(jié)果還顯示，觀察組的并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，可見全腹腔鏡下遠端胃癌根治聯(lián)合胃十二指腸三角吻合術(shù)有助于減少患者術(shù)后并發(fā)癥，原因在于，胃十二指腸三角吻合術(shù)吻合口直徑較BillrothⅠ吻合大1倍，可減少吻合口狹窄引起的并發(fā)癥，改善預后。

綜上所述，胃十二指腸三角吻合術(shù)輔助全腹腔鏡下遠端胃癌根治術(shù)可縮短術(shù)中吻合時間和手術(shù)時間，早日恢復流質(zhì)飲食，改善患者的血液營養(yǎng)學指標，且并發(fā)癥發(fā)生率低。