閻紅衛(wèi),李亞麗,黃曉新

(1.西安高新醫(yī)院婦產(chǎn)科；2.超聲科，陜西 西安 710077)

前置胎盤是指胎盤附著于子宮下段，甚至胎盤下緣達(dá)到或覆蓋宮頸內(nèi)口，其位置低于胎先露部。前置胎盤是妊娠晚期陰道出血的主要原因之一[1]，如未能及時(shí)診斷并處理，將會(huì)嚴(yán)重危及母兒生命健康。因此，對(duì)前置胎盤的準(zhǔn)確診斷是臨床處理的關(guān)鍵。經(jīng)腹部超聲(transabdominal sonography， TAS) 及經(jīng)陰道超聲(transvaginal sonography， TVS)是目前臨床上對(duì)胎盤定位最常用的方法[2]。故本文通過(guò)前瞻性橫斷面研究，對(duì)以上兩種超聲檢查方法的診斷效率進(jìn)行了全面的比較分析。

1資料與方法

1.1研究對(duì)象

從2016年8月至2018年8月，于我院共招募了在妊娠28周或之后出現(xiàn)陰道異常出血，或者沒(méi)有異常出血但在以前的檢查中懷疑有前置胎盤的孕婦，排除其中生命體征或胎兒狀況不穩(wěn)定的病例，共納入研究對(duì)象75名，平均年齡(33.0±5.4)歲，平均孕周(33.1±3.6)周。所有研究對(duì)象均知情同意，接受本研究的檢查。

1.2研究方法

所有孕婦均由兩位醫(yī)生分別進(jìn)行TAS和TVS以完成對(duì)前置胎盤的診斷，并前瞻性收集每位孕婦分娩時(shí)的最終結(jié)果作為金標(biāo)準(zhǔn)。①使用GE Voluson E8彩色多普勒超聲診斷儀，腹部探頭頻率選擇3.5Hz，陰道探頭頻率選擇7.5MHz。②TAS檢查時(shí)，孕婦適度充盈膀胱，仰臥位，先進(jìn)行常規(guī)胎兒超聲檢查，了解胎兒一般情況，注意胎盤下緣與宮頸內(nèi)口的關(guān)系，并測(cè)量胎盤下緣與宮頸內(nèi)口的距離。③TVS檢查時(shí)，孕婦排空膀胱，取膀胱截石位。檢查前于探頭涂少量藕合劑，套保護(hù)膜，將探頭緩慢插入陰道中上部，調(diào)整探頭以清晰顯示宮頸內(nèi)口，觀察宮頸內(nèi)口與胎盤下緣的關(guān)系并測(cè)量。

1.3觀察指標(biāo)

診斷標(biāo)準(zhǔn)：①完全性前置胎盤：胎盤組織完全覆蓋宮頸內(nèi)口；②部分性前置胎盤：胎盤組織部分覆蓋宮頸內(nèi)口；③邊緣性前置胎盤：胎盤附著于子宮下段，胎盤邊緣到達(dá)宮頸內(nèi)口，但未覆蓋宮頸內(nèi)口。以分娩時(shí)的診斷為金標(biāo)準(zhǔn)，比較TAS和TVS診斷前置胎盤的一致率及篩檢效率，同時(shí)比較兩種檢查方法對(duì)前置胎盤篩檢的整體診斷價(jià)值。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理。計(jì)數(shù)資料用構(gòu)成比或者率[n(%)]描述，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。以分娩時(shí)的診斷為金標(biāo)準(zhǔn)，運(yùn)用受試者工作特征曲線(ROC曲線)分析TAS和TVS在前置胎盤診斷中的價(jià)值，并計(jì)算靈敏度、特異度、診斷一致率(Kappa檢驗(yàn)值)、曲線下面積(AUC)以及95%可信區(qū)間(CI)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1 TAS及TVS對(duì)前置胎盤的篩檢情況

在75個(gè)研究對(duì)象的分娩診斷中，前置胎盤共45例，非前置胎盤30例；對(duì)45例前置胎盤患者的超聲診斷中，TAS正確診斷出前置胎盤患者38例，正確篩檢出非前置胎盤27例；TVS正確診斷出前置胎盤患者42例，正確篩檢出非前置胎盤29例。兩種檢查方法與分娩診斷結(jié)果間的一致性較好，Kappa值分別為0.73和0.89，均P<0.05。見表1。

表1 TAS及TVS診斷前置胎盤的一致性檢驗(yàn)(n)

2.2 TAS及TVS對(duì)前置胎盤的篩檢效率比較

對(duì)TAS和TVS的篩檢效率進(jìn)行比較，結(jié)果顯示TVS對(duì)前置胎盤診斷的靈敏度、特異度顯著高于TAS(93.33%vs.84.44%，96.67%vs.90.00%)；同時(shí)，TVS對(duì)前置胎盤診斷的誤診率和漏診率顯著低于TAS(3.33%vs.10.00%，6.67%vs.15.56%)。兩種方法的篩檢效率的差異具有顯著的統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，χ2=4.30，P<0.05。見表2。

表2TAS及TVS對(duì)前置胎盤篩檢效率的比較[n(%)]

Table 2 Comparison of placenta previa screening efficiency by TAS and TVS[n(%)]

2.3經(jīng)ROC曲線對(duì)兩種超聲檢查方法篩檢價(jià)值的比較

將TAS和TVS檢查結(jié)果納入ROC曲線模型，結(jié)果顯示，TVS的ROC曲線下面積高于TAS(AUC:0.95vs.0.87)，見圖1。并且兩種診斷方法對(duì)前置胎盤的篩檢均有顯著診斷價(jià)值，P均<0.01，見表3。

圖1 TAS及TVS診斷前置胎盤的ROC曲線圖

表3TAS及TVS診斷前置胎盤的ROC曲線下面積比較

Table 3 Comparison of the area under ROC curve of TAS and TVS in the diagnosis of placenta previa

3討論

3.1前置胎盤的超聲診斷

由于超聲可以清晰顯示子宮壁、宮頸內(nèi)口、胎先露部和胎盤位置，早已取代臨床檢查成為診斷前置胎盤的首選方法。其中TAS因其無(wú)創(chuàng)操作優(yōu)勢(shì)，是患者最容易接受也是臨床中最常用的檢查方法；TVS和經(jīng)會(huì)陰超聲是近年來(lái)發(fā)展起來(lái)的診斷前置胎盤的重要方法。盡管TVS可能具有更高的準(zhǔn)確性[3]，因其不易于被患者接受，同時(shí)有部分學(xué)者認(rèn)為TVS操作有可能導(dǎo)致出血和感染的風(fēng)險(xiǎn)，因此其臨床應(yīng)用受到了一定的限制。大量研究證實(shí)前置胎盤患者即使有陰道出血，TVS檢查并不會(huì)增加陰道出血量，這就說(shuō)明了這種檢查方法比較安全[4-5]。本研究結(jié)果顯示TAS和TVS對(duì)前置胎盤的診斷與分娩時(shí)的診斷均具有良好的一致性(Kappa值分別為0.73和0.89，均P<0.05)。

3.2 TAS與TVS對(duì)前置胎盤診斷效率的比較

本研究在對(duì)兩種檢查方法診斷前置胎盤的準(zhǔn)確性的對(duì)比分析中發(fā)現(xiàn)：TVS對(duì)前置胎盤診斷的靈敏度、特異度顯著高于TAS(93.33%vs.84.44%，96.67%vs.90.00%)，且誤診率和漏診率顯著低于TAS(3.33%vs.10.00%，6.67%vs.15.56%)。這可能是因?yàn)槿焉锿砥谔ヮ^下降，TAS檢查時(shí)，胎盤下緣和宮頸內(nèi)口易受到胎先露部的干擾而難以清晰顯示；有時(shí)因膀胱充盈過(guò)度導(dǎo)致子宮下段及宮頸拉長(zhǎng)，出現(xiàn)胎盤前置的假象，影響了臨床醫(yī)生的判斷[6-7]。國(guó)內(nèi)外學(xué)者進(jìn)行了大量的研究得出，TVS對(duì)前置胎盤的敏感度較高，假陽(yáng)性率相對(duì)較低，與本研究結(jié)果較一致。TVS檢查可避免患者肥胖、下腹部瘢痕組織以及胎兒的遮擋，因此能得到較為清晰的圖像，而且孕婦不需要充盈膀胱，可防止膀胱過(guò)度充盈而出現(xiàn)胎盤前置的假象，這就降低了誤診和漏診的幾率[8]。

綜上，TAS與TVS對(duì)前置胎盤診斷效率均較好。因此，臨床懷疑孕婦為前置胎盤時(shí)，如TAS檢查顯示的效果不理想，可以選擇兩種檢查方法聯(lián)合使用，相互補(bǔ)充[9]。這樣可以顯著提高妊娠晚期前置胎盤診斷的準(zhǔn)確性，為臨床醫(yī)生提供可靠的診斷依據(jù)，將母嬰的危險(xiǎn)降到最低。