陸文明 朱榮祥 景梅

摘要 目的：探討經(jīng)臍單孔腹腔鏡膽囊切除術(shù)的臨床效果。方法：收治經(jīng)臍單孔腹腔鏡膽囊切除術(shù)患者10例，對(duì)其臨床效果進(jìn)行評(píng)估。結(jié)果：10例患者均取得良好治療效果，患者均未出現(xiàn)膽道損傷與內(nèi)臟損傷等。1-6個(gè)月隨訪發(fā)現(xiàn)，患者未出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥。結(jié)論：患者行經(jīng)臍單孔腹腔鏡膽囊切除術(shù)治療，不僅具有恢復(fù)快和創(chuàng)傷更小的優(yōu)勢，同時(shí)也呈現(xiàn)操作困難的特點(diǎn)，需要對(duì)手術(shù)的適應(yīng)證進(jìn)行重點(diǎn)控制，以實(shí)現(xiàn)其治療效果的顯著提升。

關(guān)鍵詞 腹腔鏡；膽囊切除術(shù)；病例報(bào)告

由于腹腔鏡膽囊切除術(shù)（LC）具有微創(chuàng)特點(diǎn)，使其被患者所廣泛接受，尤其是近年來，此項(xiàng)技術(shù)已經(jīng)成為膽囊良性疾病的重要治療方式。伴隨醫(yī)療技術(shù)的不斷提升與發(fā)展，人們不再滿足傳統(tǒng)的四孔法LC，相續(xù)研發(fā)出三孔、兩孔、單孔法LC，并將經(jīng)自然孔道腔鏡手術(shù)作為研究重點(diǎn)，以實(shí)現(xiàn)手術(shù)效果的明顯提升。由于腹腔鏡技術(shù)主要是將微創(chuàng)手術(shù)作為發(fā)展方向，確?；颊呱钯|(zhì)量得到明顯提升，因此，腹腔鏡技術(shù)水平的不斷提高，以及醫(yī)療器械設(shè)備逐漸完善，使多數(shù)學(xué)者在嘗試微創(chuàng)腹部手術(shù)基礎(chǔ)上，減少腹壁瘢痕，從而達(dá)到腹壁無瘢痕的目的。對(duì)此，為了深入分析經(jīng)臍單孔腹腔鏡膽囊切除術(shù)（SILC），選擇行SILC患者10例，其臨床治療效果相對(duì)比較理想，同時(shí)取得了一定社會(huì)效益、技術(shù)效益，詳細(xì)研究、總結(jié)如下。

資料與方法

收治經(jīng)臍SILG患者10例，男3例，女7例；年齡21-46歲，平均（33.5±12.5）歲；其中膽囊結(jié)石8例，膽囊息肉樣病變2例；4例患者合并高血壓?；颊呷脒x標(biāo)準(zhǔn)：近期未出現(xiàn)急性炎癥，且發(fā)作比頻繁；患者年齡均<50歲；體重指數(shù)（BMI）≤30kg/m₂；患者無腹部手術(shù)史等。

手術(shù)方法：在對(duì)本組患者進(jìn)行臨床治療時(shí)，患者均選擇氣管插管靜脈復(fù)合的方式進(jìn)行全身麻醉，位于患者臍部上緣進(jìn)行2.5cm長度環(huán)形切口，直視下進(jìn)腹，并將多孔橡皮塞進(jìn)行插入，以實(shí)現(xiàn)二氧化碳?xì)飧沟膭?chuàng)建，其中氣腹壓力需要控制維持在14 mmHg。首先通過橡皮塞進(jìn)行5 mm腹腔鏡的插入，然后對(duì)患者腹腔情況進(jìn)行探查，在完成人腹后，對(duì)患者臍部切口進(jìn)行檢查，判斷其是否出現(xiàn)腹腔內(nèi)臟器的損傷，且膽囊是否出現(xiàn)粘連，同時(shí)觀察周圍臟器間關(guān)系，以便于對(duì)手術(shù)難易程度進(jìn)行掌握[2]。在患者進(jìn)行手術(shù)時(shí)，其體位應(yīng)頭高腳低，右高左低，在腔鏡的引導(dǎo)下，對(duì)患者膽囊底部的右上腹投影點(diǎn)，選擇直針7號(hào)線在穿過腹壁后，對(duì)膽囊底部進(jìn)行穿刺，然后穿過腹壁，在腹外通過血管鉗以協(xié)助的形式，將膽囊進(jìn)行提高，以便于顯露于手術(shù)視野。位于橡皮塞另2個(gè)5 mm的Trocar孔內(nèi)，分別進(jìn)行5mm彎抓鉗、分離鉗的置入，以實(shí)現(xiàn)膽囊三角的有效分離，并以耐心態(tài)度游離出膽囊管、膽囊動(dòng)脈，在對(duì)肝總管、膽囊管和膽總管間關(guān)系進(jìn)行具體明確后，在對(duì)膽囊管與膽囊動(dòng)脈進(jìn)行夾閉處理后，游離膽囊與膽囊床，并對(duì)膽囊床進(jìn)行電凝止血[3]。在完成以上手術(shù)后，結(jié)合患者術(shù)中情況對(duì)引流管的放置進(jìn)行判斷，以此實(shí)現(xiàn)最佳手術(shù)效果。

結(jié)果

本組10例患者進(jìn)行手術(shù)治療后，8例已經(jīng)完成臨床手術(shù)治療，且效果相對(duì)比較理想；2例患者出于病情較重未達(dá)到最佳治療效果，其中1例患者右上腹粘連比較嚴(yán)重，且膽囊三角的解剖不清，1例患者出血沒有得到有效控制而轉(zhuǎn)為常規(guī)腹腔鏡方式完成手術(shù)。患者進(jìn)行手術(shù)治療時(shí)，其手術(shù)時(shí)間45-90 min，平均50 min，患者均未出{現(xiàn)膽道損傷與內(nèi)臟損傷等癥狀。患者住院時(shí)間2-7d，平均住院時(shí)間5d。對(duì)患者1-6個(gè)月隨訪發(fā)現(xiàn)，患者并未出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥。

討論

在腹腔鏡技術(shù)的發(fā)展過程中，其發(fā)展方向以手術(shù)微創(chuàng)為主，確?；颊呱钯|(zhì)量得到顯著提升。伴隨腹腔鏡技術(shù)迅速發(fā)展，技術(shù)熟練、器械設(shè)備完善得到顯著提升。多數(shù)學(xué)者在進(jìn)行微創(chuàng)腹部手術(shù)時(shí)，還會(huì)將減少腹壁瘢痕作為重點(diǎn)，確保達(dá)到腹壁無瘢痕的目的[4]。由于腹腔鏡技術(shù)具有手術(shù)痛苦與創(chuàng)傷小等特點(diǎn)，對(duì)其進(jìn)行合理應(yīng)用，能夠保證患者短時(shí)間內(nèi)恢復(fù)健康，可以對(duì)其進(jìn)行廣泛應(yīng)用。

結(jié)合相關(guān)臨床治療數(shù)據(jù)發(fā)現(xiàn)，患者行經(jīng)臍SILC治療，具有較高安全性與可行性，且術(shù)后疼痛較輕，具有住院時(shí)間較短和并發(fā)癥少等優(yōu)勢，其中并發(fā)癥如損傷、疝或感染等。但是，在對(duì)此項(xiàng)治療方法進(jìn)行應(yīng)用時(shí)，仍然存在不足之處，具體表現(xiàn)：手術(shù)難度大，在進(jìn)行LC時(shí)，往往會(huì)造成手術(shù)時(shí)間的延長。因此，手術(shù)難點(diǎn)為臍部屬于觀察孔道、操作孔道，在進(jìn)行各項(xiàng)操作時(shí)，手術(shù)器械會(huì)在臍部的穿刺孔進(jìn)行平行插入，從而對(duì)手術(shù)者的距離、深度判斷造成不利影響，使其操作準(zhǔn)確率持續(xù)下降。當(dāng)患者行經(jīng)臍SILC時(shí)，整個(gè)操作器械和光源會(huì)呈現(xiàn)平行狀態(tài)，如果選擇鈦夾鉗進(jìn)行膽囊管的夾閉，通常無法對(duì)鈦夾末端情況（即是否超過膽囊管周徑）進(jìn)行了解。對(duì)此，在進(jìn)行鈦夾放置時(shí)，其操作難度相對(duì)較大，往往會(huì)存在鈦夾夾閉問題等。

通過本次研究，筆者認(rèn)為患者進(jìn)行手術(shù)時(shí)，應(yīng)先通過分離鉗打開膽囊三角、膽囊后的三角漿膜.以實(shí)現(xiàn)脂肪組織的全面清除，確保膽囊管、膽囊動(dòng)脈完全暴露，在盡可能對(duì)附著膽囊管組織進(jìn)行切除，如果患者膽囊炎癥相對(duì)較輕，其膽囊管會(huì)較細(xì)，可以選擇鈦夾進(jìn)行完全夾閉；若是膽囊管相對(duì)較粗，應(yīng)先對(duì)膽囊管進(jìn)行重疊夾閉，然后對(duì)膽囊管進(jìn)行逐步切斷。在確保手術(shù)具有安全性、提高治療效果的基礎(chǔ)上，盡量降低手術(shù)創(chuàng)傷，是當(dāng)前外科醫(yī)生重要目標(biāo)。盡可能地減少手術(shù)創(chuàng)傷已經(jīng)成為外科醫(yī)生追求的目標(biāo)。經(jīng)自然腔道內(nèi)鏡手術(shù)（NOTES）能夠?qū)崿F(xiàn)腹壁無瘢痕化，且美容效果相對(duì)比較理想，對(duì)于經(jīng)臍單孑L腹腔鏡膽囊切除術(shù)來講，同樣可以實(shí)現(xiàn)腹壁無瘢痕的目標(biāo)，在對(duì)兩者進(jìn)行比較發(fā)現(xiàn)，經(jīng)臍SILC的手術(shù)難度較小，經(jīng)自然腔道內(nèi)鏡手術(shù)很難達(dá)到最佳治療效果，值得將其應(yīng)用于臨床治療。單孔腹腔鏡技術(shù)屬于新型手術(shù)方法，在進(jìn)行操作時(shí)往往存在一定難度，且操作空間相對(duì)較小，極易出現(xiàn)器械相互影響，使常規(guī)器械的操作面臨較大難度。筆者選擇國產(chǎn)較為特殊器械，即彎分離鉗與彎剪刀，其操作比較順利。在整個(gè)手術(shù)過程，助手進(jìn)行內(nèi)鏡扶鏡之外，其他操作都應(yīng)由手術(shù)者完成，以便于相互間的操作協(xié)調(diào)。另外，在進(jìn)行此項(xiàng)技術(shù)的分析時(shí)，對(duì)于外科醫(yī)生而言，病例選擇極其重要，需要盡可能以單純性膽囊疾病患者為主，且偏瘦、年輕患者比較適宜。在積累相關(guān)經(jīng)驗(yàn)后進(jìn)行深入研究。若是整個(gè)手術(shù)過程出現(xiàn)操作閑難，需要及時(shí)進(jìn)行中轉(zhuǎn)，即常規(guī)腹腔鏡膽囊切除術(shù)。

綜上所述，在對(duì)患者進(jìn)行經(jīng)臍SILC時(shí)，其可行性相對(duì)較高。因?yàn)榍锌诳赡軙?huì)被臍孔皺襞掩蓋，所以，患者愈合后的體表不會(huì)出現(xiàn)明顯瘢痕，使其呈現(xiàn)較為理想的治療效果。伴隨人們美容要求的日益高漲，經(jīng)臍SILC被廣泛接受。伴隨材料技術(shù)不斷發(fā)展，以及手術(shù)器械的完善、操作經(jīng)驗(yàn)的積累，經(jīng)臍SILC得以完善，保證了此項(xiàng)技術(shù)得到有效應(yīng)用，從而提高臨床整體治療效果，具有臨床推廣價(jià)值。

參考文獻(xiàn)

[2]黃財(cái)富，安明發(fā)，陳坤.經(jīng)臍單孔腹腔鏡膽囊切除術(shù)62例報(bào)告J].華西醫(yī)學(xué)，2015，28（1）：38-41.

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