劉　凱

(中國人民大學(xué)勞動人事學(xué)院，北京，100872)

一、問題的提出

2018年3月，十三屆全國人大一次會議表決通過了國務(wù)院機(jī)構(gòu)改革方案，其中關(guān)于成立國家醫(yī)療保障局的決定尤其引人關(guān)注。新機(jī)構(gòu)整合了人力資源和社會保障部的城鎮(zhèn)職工醫(yī)保、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和生育保險職能，原衛(wèi)計委的新型農(nóng)村合作醫(yī)療職能，國家發(fā)改委的藥品和醫(yī)療服務(wù)價格管理職能以及民政部的醫(yī)療救助職能。醫(yī)保職能從之前多部門管理的分散狀態(tài)開始轉(zhuǎn)向由一個新部門統(tǒng)籌管理的集中狀態(tài)，這為加強(qiáng)醫(yī)療保險治理打開了新的局面。

2009年新醫(yī)改以來，我國的醫(yī)療系統(tǒng)得到了極大改觀，表現(xiàn)為政府財政投入責(zé)任回歸、醫(yī)療保險完成制度全覆蓋、基層醫(yī)療衛(wèi)生體系得到較大改善、基本藥物制度建立等。[1]其中三大公立醫(yī)療保險(城鎮(zhèn)職工醫(yī)保、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合)的全民覆蓋尤其為世人稱贊。然而，與此同時，一些頑疾依然存在，主要包括醫(yī)療費(fèi)用快速增長、健康不平等加劇和醫(yī)患關(guān)系持續(xù)惡化等。其中，醫(yī)療費(fèi)用快速增長表現(xiàn)得尤為突出，它造成人們在享受醫(yī)保報銷的同時，依然要負(fù)擔(dān)高額的自付費(fèi)用，收入風(fēng)險依舊較高，其直接后果就是因病致貧、因病返貧的問題依然嚴(yán)重，家庭災(zāi)難性醫(yī)療開支的發(fā)生比例居高不下。[2]

為了控制醫(yī)療費(fèi)用的增長，各地推行了多種多樣的政策和改革措施，例如對醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥占比的行政控制、醫(yī)保支付方式改革、分級診療、藥品集中招標(biāo)采購機(jī)制改革等。在這個過程中，醫(yī)保治理作為控制醫(yī)療費(fèi)用增長的重要手段被提上日程。作為醫(yī)療保險的管理者，醫(yī)保部門承擔(dān)了醫(yī)保資金籌集、待遇發(fā)放和醫(yī)療服務(wù)購買等職責(zé)，因而也就成為供方和需方之外的第三方，代表需方購買供方的服務(wù)。第三方購買機(jī)制要求醫(yī)保部門不僅要承擔(dān)醫(yī)療費(fèi)用報銷支付的功能，還要承擔(dān)調(diào)節(jié)就醫(yī)行為和促進(jìn)醫(yī)療服務(wù)提供效率的功能。[3]因而，醫(yī)保部門便被賦予了控制醫(yī)療費(fèi)用增長的重要職責(zé)。

在政策實踐中，各地醫(yī)保部門在控制醫(yī)療費(fèi)用增長方面的動力不盡一致，產(chǎn)生了“倒逼改革”和“資源優(yōu)勢”兩種論點(diǎn)。以福建省三明市為例，其醫(yī)改模式目前正在被推向全國。三明市推行醫(yī)改的一個重要原因在于應(yīng)對醫(yī)?；鸬膰?yán)重透支。作為老工業(yè)基地，三明市面臨退休人員多、撫養(yǎng)比高、企業(yè)效益差等問題。2011年，三明市職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金透支額度高達(dá)2億元，占其當(dāng)年公共財政收入的14.4%。[4]因此，從2012年開始，在時任副市長詹積富的帶領(lǐng)下，三明市開始了轟轟烈烈的醫(yī)療體制改革，其中亮點(diǎn)之一就是將三大公立醫(yī)療保險合一，成立醫(yī)保管理中心，交由財政部門托管。因此，業(yè)內(nèi)流行一句話：三明醫(yī)改是一場逼出來的改革。這體現(xiàn)了“倒逼改革”論調(diào)。與三明市醫(yī)改不同，陜西省神木縣(現(xiàn)神木市)實行的“全民免費(fèi)醫(yī)療”模式體現(xiàn)了“資源優(yōu)勢”論調(diào)。2000年以后，隨著地下豐富的煤炭和石油資源被探明和開采，神木縣的經(jīng)濟(jì)水平和財政收入迅速上漲，使其成為榆林地區(qū)最富裕的地方，連續(xù)多年入選“全國百強(qiáng)縣”，并在2009年“西部百強(qiáng)縣”排名中位列第一。充裕的財政收入為神木縣醫(yī)改提供了可觀的資源。2009年，神木縣人民政府印發(fā)了《神木縣全民免費(fèi)醫(yī)療實施辦法(試行)》，規(guī)定對三大公立醫(yī)療保險起付線和封頂線之間的醫(yī)療費(fèi)用實施全額報銷，差額部分由政府財政負(fù)擔(dān)。[5]這種改革模式招致了許多批評和質(zhì)疑，許多人認(rèn)為“神木模式”不具有可推廣性，由于受限于資源劣勢，全國大部分地區(qū)不具備實施免費(fèi)醫(yī)療的財政能力。

“倒逼改革”論和“資源優(yōu)勢”論哪個更為真實？哪些因素顯著影響了醫(yī)保部門的控費(fèi)動力？為何會出現(xiàn)醫(yī)?？刭M(fèi)模式的地區(qū)差異？本文采用省際面板數(shù)據(jù)探索醫(yī)?？刭M(fèi)的影響因素，歸納出各個省份在這些因素方面的差異，進(jìn)而構(gòu)建一個醫(yī)?？刭M(fèi)的現(xiàn)實類型。

二、理論與假設(shè)

探索醫(yī)保部門的控費(fèi)動力，本質(zhì)上是談?wù)撜块T的行動激勵及政策創(chuàng)新驅(qū)動力。政府部門的行動激勵是政策創(chuàng)新及擴(kuò)散理論的重要內(nèi)涵，尋找政策創(chuàng)新原因與動力的一個重要維度便是研究政府部門自身內(nèi)部的激勵與促進(jìn)因素。[6]以往的研究者多從政治和經(jīng)濟(jì)兩方面尋找政府創(chuàng)新的動力。

在政治方面，研究者關(guān)注的重點(diǎn)是權(quán)力分散和權(quán)力集中兩種不同的體制對政策創(chuàng)新的影響。一般的觀點(diǎn)認(rèn)為權(quán)力分散有助于政策創(chuàng)新。[7]研究者多以西方聯(lián)邦體制或選舉式民主體制為研究對象，探索中央政府的權(quán)力下放對各地方政府政策創(chuàng)新的影響。研究發(fā)現(xiàn)，分權(quán)制可以促使地方政府同時進(jìn)行政策試驗，這種觀點(diǎn)多是以美國為背景的政策創(chuàng)新研究的產(chǎn)物。相反，在集權(quán)體制下，中央政府是政府創(chuàng)新的主要承擔(dān)者，地方政府沒有權(quán)力或動力進(jìn)行政策試驗。[8]這種分析的出發(fā)點(diǎn)在于關(guān)注權(quán)力分散和集中對政府部門政策創(chuàng)新的不同行政激勵，官僚系統(tǒng)的激勵對政策創(chuàng)新至關(guān)重要。

在經(jīng)濟(jì)方面，研究者多關(guān)注經(jīng)濟(jì)資源對政策創(chuàng)新的促進(jìn)作用。經(jīng)濟(jì)資源可分為兩類：經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平和政府財政投入。Walker發(fā)現(xiàn)，經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平較高的地方，政府更有動力進(jìn)行政策創(chuàng)新；[9]而Gray則進(jìn)一步認(rèn)為，政府的財政投入是政策創(chuàng)新更直接的動力，尤其是在政府財政分配的重點(diǎn)領(lǐng)域，創(chuàng)新的動力普遍較高。[10]因而，資源優(yōu)勢是政策創(chuàng)新的重要砝碼。

政策創(chuàng)新的政治和經(jīng)濟(jì)動力同樣適用于醫(yī)療領(lǐng)域。醫(yī)療保險控制醫(yī)療費(fèi)用增長的機(jī)制部分來源于政策創(chuàng)新。在我國，隨著改革開放的深入，政府通過分權(quán)促使各個地方進(jìn)行政策創(chuàng)新的探索。不過，由于我國仍屬于單一制體制，因而官僚系統(tǒng)的激勵問題仍然備受詬病。醫(yī)保部門作為行政系統(tǒng)的一部分，往往沒有相應(yīng)的激勵機(jī)制進(jìn)行政策創(chuàng)新。即使部分地區(qū)進(jìn)行了政策創(chuàng)新，也是由于低效的激勵機(jī)制引發(fā)了許多醫(yī)療問題，進(jìn)而“倒逼”這些地區(qū)進(jìn)行改革，也就是所謂的“倒逼改革”。此外，地區(qū)間的經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平和財政投入水平差異極大，這就給政策創(chuàng)新帶來了不同的資源優(yōu)勢。因而醫(yī)?？刭M(fèi)機(jī)制面臨著“倒逼改革”還是“資源優(yōu)勢”的兩難選擇。

(一)“倒逼改革”論

“倒逼改革”論的關(guān)注點(diǎn)在醫(yī)保部門的控費(fèi)激勵上。作為醫(yī)療保險的行政主管部門，醫(yī)保部門直接對上級人社部門或衛(wèi)生部門負(fù)責(zé)。行政主管部門嚴(yán)格按照政策規(guī)定履行職責(zé)，對職責(zé)范圍外的事務(wù)缺乏興趣。無論是醫(yī)療保險行政部門還是經(jīng)辦部門，其首要職責(zé)在于“以收定支”，確?！笆罩胶狻薄Q言之，保障醫(yī)?；鸢踩瞧渥钪匾墓ぷ髂繕?biāo)。[11]如果醫(yī)?；鹪诳煽胤秶鷥?nèi)，那么醫(yī)保部門就會缺乏相應(yīng)的動力進(jìn)行其他方面的改革，例如醫(yī)療費(fèi)用控制。只有在基金結(jié)余達(dá)到警戒線時，醫(yī)保部門才會采取相應(yīng)手段控制醫(yī)療費(fèi)用增長，保障基金安全。此時，“倒逼改革”的現(xiàn)象就會出現(xiàn)。

現(xiàn)實中，我國的醫(yī)?；鹈媾R嚴(yán)重的碎片化問題。由于城鎮(zhèn)職工醫(yī)保、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合的分立，加上醫(yī)?；饘嵭袑俚毓芾?，統(tǒng)籌層次較低，醫(yī)療保險的風(fēng)險分?jǐn)偡秶淮蟠罂s小，其應(yīng)對風(fēng)險的能力較弱。因而，為了防止醫(yī)?；鸫┑?，各地醫(yī)保部門努力追求基金結(jié)余，這造成部分地區(qū)基金結(jié)余過高，對參保者的有效保障不足。[12]

目前，我國各地普遍在推行各種醫(yī)保支付方式改革，醫(yī)保支付方式改革本身也是行政部門工作激勵的內(nèi)在要求。新醫(yī)改以來，中央政府三令五申，要求各地改革支付方式，因而，醫(yī)保支付方式改革更多是對上級部門的回應(yīng)，而非自身激勵引發(fā)的政策創(chuàng)新。類似地，由于總體上缺乏有效的激勵機(jī)制，醫(yī)保部門控制醫(yī)療費(fèi)用增長的動力也不足，因“倒逼改革”而控制費(fèi)用增長的模式依然存在。作為“倒逼改革”的直接原因，醫(yī)?；鸬奈C(jī)可能會促使各地進(jìn)行政策創(chuàng)新，抑制醫(yī)療費(fèi)用過快增長，如假設(shè)1所示。

假設(shè)1：一個地區(qū)的醫(yī)?；鸾Y(jié)余越少，醫(yī)療費(fèi)用水平越低。

(二)“資源優(yōu)勢”論

“資源優(yōu)勢”論的關(guān)注點(diǎn)在地方政府的財政投入上。醫(yī)保治理的核心在于構(gòu)建一個強(qiáng)大而負(fù)責(zé)的第三方，其代表參保者的利益購買醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療服務(wù)、監(jiān)督醫(yī)療機(jī)構(gòu)的行為以及抑制醫(yī)療費(fèi)用的不合理增長。構(gòu)建強(qiáng)大的第三方的前提在于加強(qiáng)對醫(yī)保部門的資源投入，完善醫(yī)保部門尤其是其經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的組織能力建設(shè)。[13]

由于我國的三大醫(yī)療保險都屬于公立保險，而醫(yī)保基金實行?？顚Ｓ?，不允許醫(yī)保部門挪用，因而政府對醫(yī)保部門的財政投入就成為醫(yī)保部門加強(qiáng)信息系統(tǒng)建設(shè)、開展相關(guān)政策創(chuàng)新的直接經(jīng)費(fèi)來源，也是保障醫(yī)保部門組織能力建設(shè)的重要因素。

現(xiàn)實中，由于各地的財政水平差異極大，對醫(yī)保部門的財政投入面臨著地區(qū)差異。醫(yī)保治理是信息密集型而非人力密集型工作，地方財政經(jīng)費(fèi)投入直接決定了醫(yī)保部門信息系統(tǒng)的先進(jìn)程度。差異化的財政投入造成了各地醫(yī)保信息平臺的建設(shè)狀況差距較大，部分地區(qū)的信息平臺可以直接收集醫(yī)療機(jī)構(gòu)的信息數(shù)據(jù)，而其他地區(qū)的信息平臺則相對落后，無法承擔(dān)監(jiān)督醫(yī)療費(fèi)用增長的職能。[14]總之，醫(yī)保部門的行政經(jīng)費(fèi)決定了其信息平臺的建設(shè)水平，行政經(jīng)費(fèi)充裕的地區(qū)可能會擁有較為先進(jìn)的信息平臺，因而會更有能力抑制醫(yī)療費(fèi)用的過快增長，如假設(shè)2所示。

假設(shè)2：一個地區(qū)的醫(yī)保行政經(jīng)費(fèi)越多，醫(yī)療費(fèi)用水平越低。

(三)地區(qū)差異比較

在探索醫(yī)保控費(fèi)動力的同時，還應(yīng)關(guān)注地區(qū)間的動力差異。各地在醫(yī)?；鸾Y(jié)余水平和醫(yī)保行政經(jīng)費(fèi)投入方面差異極大，其面臨的動力機(jī)制并不相同。哪些地區(qū)是“倒逼改革”模式？哪些地區(qū)是“資源優(yōu)勢”模式？這個問題同樣值得探討。

假設(shè)地區(qū)醫(yī)?；鸾Y(jié)余和醫(yī)保行政經(jīng)費(fèi)對醫(yī)療費(fèi)用水平同時產(chǎn)生顯著影響，那么通過對比地區(qū)間基金結(jié)余和行政經(jīng)費(fèi)的差異，我們可以對地方醫(yī)?？刭M(fèi)機(jī)制進(jìn)行歸類，進(jìn)而對不同地區(qū)提出更有針對性的政策建議。

需要注意的是，政策創(chuàng)新理論為本研究提供了高度契合的概念框架，但這并不意味著醫(yī)保部門控制費(fèi)用增長的手段本身一定是一種政策創(chuàng)新。由于醫(yī)保部門的官僚機(jī)構(gòu)屬性，一些地方采用了極為粗放的手段抑制醫(yī)療費(fèi)用增長，如控制報銷水平、過度限制患者就醫(yī)選擇等。這些改革雖然可以帶來抑制醫(yī)療費(fèi)用增長的政策效果，但往往以損害參保者利益為代價，因而很難稱得上是一種政策創(chuàng)新。這一點(diǎn)我們在結(jié)論部分仍會強(qiáng)調(diào)。

三、研究方法

(一)數(shù)據(jù)來源

本文數(shù)據(jù)摘自《中國衛(wèi)生統(tǒng)計年鑒》(2012—2015)、《中國勞動統(tǒng)計年鑒》(2012—2015)、《中國統(tǒng)計年鑒》(2012—2015)以及《中國社會保險運(yùn)行報告》(2012—2015)。[15]我們建立了一個從2011年到2014年覆蓋我國28個省級行政區(qū)(不包括天津市、新疆維吾爾自治區(qū)、海南省、臺灣省、香港特別行政區(qū)、澳門特別行政區(qū))的省際面板數(shù)據(jù)。我們從《中國勞動統(tǒng)計年鑒》中收集了城鎮(zhèn)醫(yī)保的基金結(jié)余信息，從《中國社會保險運(yùn)行報告》(2012—2015)中收集了城鎮(zhèn)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的行政經(jīng)費(fèi)信息。

本研究關(guān)注對象為城鎮(zhèn)醫(yī)療保險(包括城鎮(zhèn)職工醫(yī)保和城鎮(zhèn)居民醫(yī)保)的控費(fèi)動力。城鎮(zhèn)醫(yī)療保險由人社部門下屬的市級、區(qū)級和縣級城鎮(zhèn)醫(yī)保部門管理和經(jīng)辦，而新農(nóng)合則由衛(wèi)生部門下屬的縣級新農(nóng)合管理辦公室管理和經(jīng)辦。由于新農(nóng)合的數(shù)據(jù)公布不完善，本文中我們并未分析農(nóng)村地區(qū)醫(yī)?？刭M(fèi)的動力機(jī)制。此外，2016年以來，各地均在大力整合城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險和新農(nóng)合，形成新的城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險。但由于制度初立，大部分地區(qū)仍按照舊的模式進(jìn)行管理。因此，我們采用2011—2014年的數(shù)據(jù)，與現(xiàn)行的整合趨勢并不矛盾。

本研究的分析單位為省份(省、自治區(qū)、直轄市)。需要注意的是，我國醫(yī)保實行屬地管理，呈現(xiàn)碎片化特征，城鎮(zhèn)醫(yī)保的直接管理者為市級、區(qū)級和縣級醫(yī)保部門?！吨袊鐣ｋU運(yùn)行報告》僅公布了醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的省級合成信息，目前尚沒有市級、區(qū)級和縣級醫(yī)保部門的行政費(fèi)用和基金結(jié)余的系統(tǒng)數(shù)據(jù)。本研究關(guān)注了醫(yī)保控費(fèi)的省際差異，這和醫(yī)?？刭M(fèi)的市際、區(qū)際和縣際差異的分析不矛盾，關(guān)注省際差異并不否認(rèn)更低級別行政區(qū)間差異的存在。而且，醫(yī)保部門的基金運(yùn)行和財政投入很大程度上受到所在省份的醫(yī)保政策和財政政策的影響，因而關(guān)注省際差異仍有一定的現(xiàn)實意義。

(二)變量設(shè)計

第一，因變量的設(shè)計與測量。我們選擇醫(yī)院的次均住院費(fèi)用作為因變量，具體包括了三個省級合成指標(biāo)：次均住院總費(fèi)用、次均住院藥費(fèi)和次均住院檢查費(fèi)。除了這三個絕對費(fèi)用指標(biāo)，我們還設(shè)計了三個相對費(fèi)用指標(biāo)，包括相對總費(fèi)用(次均住院總費(fèi)用與城鎮(zhèn)居民消費(fèi)水平的比值)、相對藥費(fèi)(次均住院藥費(fèi)與城鎮(zhèn)居民消費(fèi)水平的比值)以及相對檢查費(fèi)(次均住院檢查費(fèi)與城鎮(zhèn)居民消費(fèi)水平的比值)。這三個相對費(fèi)用指標(biāo)可用于統(tǒng)計穩(wěn)健性檢驗。我們對所有涉及費(fèi)用的變量進(jìn)行了物價指數(shù)調(diào)整。

第二，自變量的設(shè)計與測量。我們用人均醫(yī)?；鸾Y(jié)余來表示一個省份的醫(yī)?；鸾Y(jié)余水平，具體計算辦法：城鎮(zhèn)職工醫(yī)保和城鎮(zhèn)居民醫(yī)保基金的累計結(jié)余總和除以這兩類保險的參保人數(shù)。我們用每個城鎮(zhèn)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的平均行政經(jīng)費(fèi)來測量一個省份的醫(yī)保行政經(jīng)費(fèi)水平，具體計算辦法：一個省份的城鎮(zhèn)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)行政經(jīng)費(fèi)總量除以該省份城鎮(zhèn)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的數(shù)量。

第三，控制變量的設(shè)計與測量。我們控制了一系列可能影響醫(yī)療費(fèi)用變化的變量，包括人均GDP、人均政府衛(wèi)生開支、醫(yī)務(wù)人員平均工資、政府衛(wèi)生開支流向醫(yī)療機(jī)構(gòu)的比例、城鎮(zhèn)醫(yī)保覆蓋率和三級醫(yī)院占比。此外，我們還控制了年份變量，以控制一些隨時間變化而變化的遺漏變量的影響，例如技術(shù)進(jìn)步等。

(三)統(tǒng)計模型

首先，我們對所有納入模型的變量按年份進(jìn)行了描述性統(tǒng)計，并對研究所涉及的關(guān)鍵變量進(jìn)行了重點(diǎn)描述分析。

其次，我們采用固定效應(yīng)面板數(shù)據(jù)模型進(jìn)行統(tǒng)計分析。相比隨機(jī)效應(yīng)模型，固定效應(yīng)模型假設(shè)遺漏變量隨時間變化而不變，因而可以更好地排除遺漏變量的影響。

第三，在厘定顯著影響醫(yī)療費(fèi)用水平的自變量的基礎(chǔ)上，我們對這些自變量進(jìn)行了分省份的描述，并進(jìn)一步進(jìn)行模式歸納。

四、研究發(fā)現(xiàn)

(一)描述性分析結(jié)果

從表1的描述性統(tǒng)計結(jié)果中我們發(fā)現(xiàn)，2011—2014年，次均住院絕對總費(fèi)用和次均住院絕對檢查費(fèi)經(jīng)歷了一定程度的增長，而次均住院絕對藥費(fèi)則變化不大。住院相對總費(fèi)用和住院相對藥費(fèi)4年間均呈下降趨勢，而住院相對檢查費(fèi)變化不大。

另外，這4年間，人均醫(yī)?；鸾Y(jié)余和醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)行政經(jīng)費(fèi)均呈上升趨勢。其中，人均醫(yī)?；鸾Y(jié)余從2011年的1500元上升到2014年的1940元，而經(jīng)辦機(jī)構(gòu)平均行政經(jīng)費(fèi)則從226萬元上升到338萬元。

表1描述性統(tǒng)計結(jié)果

(二)固定效應(yīng)面板數(shù)據(jù)模型分析結(jié)果

表2展示了絕對費(fèi)用和相對費(fèi)用的面板數(shù)據(jù)回歸結(jié)果。總體而言，絕對費(fèi)用和相對費(fèi)用的分析結(jié)果較為一致，說明模型具有較高的穩(wěn)健性。

以絕對住院費(fèi)用為例，人均醫(yī)?；鸾Y(jié)余對次均住院總費(fèi)用和次均住院藥費(fèi)有顯著的正向影響。人均醫(yī)?；鸾Y(jié)余每降低1000元，次均住院總費(fèi)用降低158.38元，次均住院藥費(fèi)降低73.93元。醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)平均行政經(jīng)費(fèi)對次均住院總費(fèi)用、次均住院藥費(fèi)和次均住院檢查費(fèi)有顯著的負(fù)向影響。醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)平均行政經(jīng)費(fèi)每提高100萬元，次均住院總費(fèi)用會降低 31.23元，次均住院藥費(fèi)會降低24.75元，次均住院檢查費(fèi)會降低6.13元。

上述結(jié)果印證了假設(shè)1和假設(shè)2，即一個地區(qū)的醫(yī)保基金結(jié)余越低，或是醫(yī)保行政經(jīng)費(fèi)越高，則該地區(qū)的醫(yī)療費(fèi)用水平就會越低。因而，醫(yī)?；鸾Y(jié)余和醫(yī)保行政經(jīng)費(fèi)都是影響醫(yī)?？刭M(fèi)效果的重要因素，“倒逼改革”假說和“資源優(yōu)勢”假說均成立。

(三)醫(yī)療保險控制醫(yī)療費(fèi)用增長的省際差異及模式歸類

既然醫(yī)?；鸾Y(jié)余和醫(yī)保行政經(jīng)費(fèi)都是醫(yī)?？刭M(fèi)的動力，那么各地區(qū)的醫(yī)保控費(fèi)動力是否存在差異呢？為了方便判斷，我們將各省的兩個指標(biāo)(人均醫(yī)?；鸾Y(jié)余和醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)行政經(jīng)費(fèi))數(shù)值分別進(jìn)行了平均計算，并用所有省份加總后的平均值作為劃分類型的標(biāo)準(zhǔn)，從而劃分出“危機(jī)驅(qū)動型”(醫(yī)?；鸾Y(jié)余低)和“資源驅(qū)動型”(醫(yī)保行政經(jīng)費(fèi)高)兩種類型。

表2固定效應(yīng)面板數(shù)據(jù)模型分析結(jié)果

注：+ p<0.10，* p<0.05，** p<0.01，*** p<0.001。

表3展示了各省份醫(yī)?；鸾Y(jié)余和醫(yī)保行政經(jīng)費(fèi)的情況及其控費(fèi)動力差異。各省份在人均醫(yī)?；鸾Y(jié)余和醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)行政經(jīng)費(fèi)方面存在著極大的差異。其中，西藏自治區(qū)和上海市的人均醫(yī)保基金結(jié)余最高，分別高達(dá)4709元和3648元，而重慶市和湖南省最低，均低于1000元，高低相差3倍有余。在行政經(jīng)費(fèi)方面，上海市和北京市的醫(yī)保行政費(fèi)用最為充裕，分別高達(dá)1746萬元和927萬元，而西藏、青海、山西、河北、廣西、云南、貴州等省份的醫(yī)保行政經(jīng)費(fèi)均低于100萬元，最高和最低的差距達(dá)10余倍。

表3醫(yī)?？刭M(fèi)動力的省際分布表

各省份人均醫(yī)?；鸾Y(jié)余的平均數(shù)為1710元，包括北京、內(nèi)蒙古、遼寧在內(nèi)的18個省份的結(jié)余數(shù)低于這個平均數(shù)，在醫(yī)?？刭M(fèi)動力方面屬于“危機(jī)驅(qū)動型”，另外10個省份不屬于該類型。各省份醫(yī)保行政經(jīng)費(fèi)的平均數(shù)為269萬元，包括北京、上海、江蘇在內(nèi)的6個省份的行政經(jīng)費(fèi)高于這個平均數(shù)，屬于“資源驅(qū)動型”，另外22個省份不屬于該類型。

表3可以進(jìn)一步分解為圖1和表4。圖1中的橫坐標(biāo)表示人均醫(yī)?；鸾Y(jié)余數(shù)，縱坐標(biāo)表示醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)行政經(jīng)費(fèi)，S1線和S2線分別為上述兩個指標(biāo)的各省平均數(shù)，并以這兩條線劃分出四個區(qū)域。若代表一個省份的圓點(diǎn)落在了左上角區(qū)域，則意味著該省份醫(yī)保基金結(jié)余少，醫(yī)保行政經(jīng)費(fèi)多，控費(fèi)動力最強(qiáng)；左下角區(qū)域的圓點(diǎn)表示醫(yī)保基金結(jié)余少、醫(yī)保行政經(jīng)費(fèi)也少的省份，其控費(fèi)動力來自醫(yī)?；鸾Y(jié)余危機(jī)，可能發(fā)生“倒逼改革”現(xiàn)象；右上角區(qū)域的圓點(diǎn)表示醫(yī)保基金結(jié)余多、醫(yī)保行政經(jīng)費(fèi)也多的省份，其控費(fèi)動力來自充裕的醫(yī)保行政經(jīng)費(fèi)，屬于“資源優(yōu)勢”型；而右下角區(qū)域的圓點(diǎn)表示醫(yī)保基金結(jié)余多、醫(yī)保行政經(jīng)費(fèi)少的省份，其控費(fèi)動力最弱。

注：S1和S2線相交點(diǎn)左下角區(qū)域包括黑龍江、遼寧、吉林、內(nèi)蒙古、甘肅、寧夏、貴州、陜西、安徽、江西、山東、河南、湖北、湖南等省(自治區(qū)、直轄市)；相交點(diǎn)右下角區(qū)域包括西藏、青海、云南、四川、河北、山西、福建、廣西等省(自治區(qū)、直轄市)。

圖1醫(yī)?？刭M(fèi)動力的省際分布圖

表4醫(yī)?？刭M(fèi)四類型

表4對各個省份的醫(yī)?？刭M(fèi)動力進(jìn)行了更為清晰地歸類。其中，上海、浙江和江蘇三省份屬于“資源驅(qū)動型”，占有醫(yī)保行政經(jīng)費(fèi)資源上的優(yōu)勢，但缺少基金結(jié)余穿底帶來的“倒逼改革”危機(jī)。黑龍江、吉林和遼寧等14個省份屬于“危機(jī)驅(qū)動型”，雖然無醫(yī)保行政經(jīng)費(fèi)資源優(yōu)勢，但由于基金結(jié)余少，容易因基金危機(jī)而發(fā)生“倒逼改革”。北京、廣東和重慶三省份則面臨雙重驅(qū)動，既占有醫(yī)保行政經(jīng)費(fèi)資源優(yōu)勢，也容易因基金危機(jī)而發(fā)生“倒逼改革”，醫(yī)?？刭M(fèi)動力最強(qiáng)。而西藏、青海、云南等西部省份以及少數(shù)中東部省份既無資源優(yōu)勢，又有大量基金結(jié)余，醫(yī)?？刭M(fèi)動力最弱。

五、討論與建議

本研究檢驗了“倒逼改革”論和“資源優(yōu)勢”論在醫(yī)?？刭M(fèi)方面的真實性。研究發(fā)現(xiàn)，由于醫(yī)保基金結(jié)余危機(jī)造成的“倒逼改革”現(xiàn)象和因為醫(yī)保行政經(jīng)費(fèi)充裕而推動改革的現(xiàn)象同時存在，醫(yī)保基金結(jié)余低或醫(yī)保行政經(jīng)費(fèi)高都是抑制醫(yī)療費(fèi)用增長的重要因素。此外，各省份在“倒逼改革”和“資源優(yōu)勢”方面的類型有較大差異：江浙滬地區(qū)可能因為醫(yī)保行政經(jīng)費(fèi)資源優(yōu)勢而發(fā)生醫(yī)保控費(fèi)，屬于資源驅(qū)動型；東北地區(qū)和大部分中西部地區(qū)更可能因為基金結(jié)余危機(jī)而發(fā)生醫(yī)保控費(fèi)，屬于危機(jī)驅(qū)動型；而北京、廣東和重慶三省份則可能同時因為結(jié)余危機(jī)和資源優(yōu)勢而發(fā)生醫(yī)保控費(fèi)；西藏、青海等極不發(fā)達(dá)省份和少數(shù)中東部省份不屬于上述三種類型中的任何一種，控費(fèi)動力最弱。

這些發(fā)現(xiàn)有助于我們識別影響醫(yī)保控費(fèi)效果的關(guān)鍵要素及其地區(qū)差異。國家醫(yī)療保障局成立的意義在于加強(qiáng)醫(yī)保治理，終結(jié)“九龍治水”帶來的部門利益之爭。新機(jī)構(gòu)的設(shè)立進(jìn)一步完善了制度安排，下一步醫(yī)改的重點(diǎn)應(yīng)該放在理順醫(yī)保治理的功能、加強(qiáng)各地醫(yī)保部門的控費(fèi)激勵、加大對醫(yī)保部門的資源投入、刺激醫(yī)保部門的控費(fèi)動力等方面上，同時還應(yīng)關(guān)注各地醫(yī)保機(jī)構(gòu)建設(shè)的差異，實行有針對性的激勵結(jié)構(gòu)改革和資源投放。

醫(yī)保治理要求多維度的政策創(chuàng)新。目前，各地醫(yī)?？刭M(fèi)的措施并非完全可以歸結(jié)為政策創(chuàng)新，部分地區(qū)依然因官僚系統(tǒng)激勵而進(jìn)行控費(fèi)，造成控費(fèi)措施過于粗放，影響了人民群眾對于改革的實際獲得感。[14]這種局面應(yīng)該被扭轉(zhuǎn)。國家醫(yī)療保障局的成立為增強(qiáng)醫(yī)保治理領(lǐng)域的政策創(chuàng)新注入了新的活力。未來政府可以從改革醫(yī)保治理激勵機(jī)制和加強(qiáng)醫(yī)保第三方建設(shè)入手，落實醫(yī)?？刭M(fèi)功能。

一方面，應(yīng)改革醫(yī)保部門現(xiàn)有的激勵結(jié)構(gòu)，推進(jìn)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)社會化和法人化，盡量避免“倒逼改革”現(xiàn)象的產(chǎn)生。政策創(chuàng)新理論認(rèn)為權(quán)力集中會削弱政策創(chuàng)新動力，而權(quán)力分散會加強(qiáng)政策創(chuàng)新。醫(yī)保部門之所以會出現(xiàn)“倒逼改革”的現(xiàn)象，正是因為其行政或事業(yè)單位屬性抑制了自身的創(chuàng)新激勵。行政部門的創(chuàng)新動力不足與市場部門的創(chuàng)新活躍度高形成鮮明對比。國家醫(yī)療保障局可以考慮將現(xiàn)有的醫(yī)保部門推向市場，促使其實現(xiàn)社會化和法人化以及由傳統(tǒng)的行政或事業(yè)單位變?yōu)槭袌鰴C(jī)構(gòu)，直接參與市場競爭，加強(qiáng)創(chuàng)新激勵。

另一方面，應(yīng)加強(qiáng)醫(yī)保第三方建設(shè)，落實對醫(yī)保部門的資源投入，提升其資源優(yōu)勢。這需要同時考慮地區(qū)差異，減少因地方經(jīng)濟(jì)發(fā)展差異而帶來的資源投入不公平現(xiàn)象。各地還可以進(jìn)一步改革醫(yī)?；鸬墓芾砟Ｊ?，探索醫(yī)?；鸾Y(jié)余分享模式，將部分醫(yī)?；疝D(zhuǎn)化為對醫(yī)保部門的資源投入，形成切實有效的醫(yī)?？刭M(fèi)激勵機(jī)制，發(fā)揮資源優(yōu)勢。當(dāng)然，這些資源投入如何被有效地利用仍是研究的重點(diǎn)和難點(diǎn)，其中關(guān)鍵的問題在于資源投入能否有效地投放到信息平臺建設(shè)上，利用信息優(yōu)勢增強(qiáng)醫(yī)?？刭M(fèi)功能。

國家醫(yī)療保障局的成立為理順醫(yī)保治理的功能打開了一扇新的大門。新醫(yī)改未來的道路依然漫長，但醫(yī)保治理功能的理順可以促進(jìn)地方政策創(chuàng)新，為新醫(yī)改提供持久的動力，是大勢所趨。