李新平　　朱銘來

(1 南開大學(xué)濱海學(xué)院，2 南開大學(xué)金融學(xué)院，天津，300384)

長期照護(hù)保險(xiǎn)的發(fā)展模式包括長期照護(hù)社會(huì)保險(xiǎn)和長期照護(hù)商業(yè)保險(xiǎn)兩大類。當(dāng)前，我國尚未建立全國性長期照護(hù)保險(xiǎn)制度，2015年人力資源和社會(huì)保障部開展試點(diǎn)，作為首批試點(diǎn)城市，同年10月江蘇省南通市頒發(fā)了《關(guān)于建立基本照護(hù)保險(xiǎn)制度的意見(試行)》(以下簡稱《意見》)，[1]該制度在基本原則中明確提出照護(hù)保險(xiǎn)與醫(yī)療保險(xiǎn)相對獨(dú)立、相互銜接，實(shí)行分類管理。該制度開創(chuàng)了我國將長期照護(hù)保險(xiǎn)作為獨(dú)立社會(huì)保險(xiǎn)制度的先河，為我國應(yīng)對失能老人日益增多的照護(hù)需求，建立全國性的長期照護(hù)保險(xiǎn)制度提供了先行實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)。

一、南通市實(shí)施基本照護(hù)保險(xiǎn)制度的背景

(一)人口深度老齡化嚴(yán)重，老年人照護(hù)需求日益增多

南通市是我國有名的“長壽之鄉(xiāng)”。早在1982年，南通市65歲及以上人口占總?cè)丝诒壤透哌_(dá)7.21%，先于全國18年步入了老齡化社會(huì)。此后，老齡人口數(shù)量和比例不斷攀升。[2]截至2016年，南通市65歲及以上老年人口高達(dá)140.22萬，占總?cè)丝诒戎氐?9.2%，逼近超老齡化警戒線(即65歲及以上人口占總?cè)丝诒壤_(dá)到20%)，比江蘇省高6.43%，處于深度老齡化階段，遠(yuǎn)高于全國10.8%的比重。*數(shù)據(jù)來自南通市衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)2017年發(fā)布的數(shù)據(jù)及《中國統(tǒng)計(jì)年鑒2017》。預(yù)計(jì)“十三五”末期，南通市65歲及以上人口將達(dá)到153萬，邁入超老齡化階段。*數(shù)據(jù)來自《南通市 “十三五”人口發(fā)展規(guī)劃》報(bào)告。南通市老年人口中，90%的70歲及以上老人患有不同類型慢性疾病。此外，全市共有超過32萬的失能者。*數(shù)據(jù)來自南通市政府2015年11月2日召開的“南通市建立基本照護(hù)保險(xiǎn)制度”新聞發(fā)布會(huì)信息。隨著老齡化趨勢愈演愈烈，慢性病照護(hù)管理、失能人員照護(hù)服務(wù)等社會(huì)需求將會(huì)大大增加。

(二)老年人照護(hù)費(fèi)用昂貴，缺乏必要的制度保障

經(jīng)過12年連漲，截至2016年，南通市企業(yè)退休職工平均基本養(yǎng)老金達(dá)到2115元，[3]與此同時(shí)，入住護(hù)理院的失能人員的月均費(fèi)用在2800元～3500元之間，可見絕大多數(shù)失能老年人支付不起護(hù)理院的費(fèi)用，只能依靠配偶、子女、近親屬、保姆等方式獲得生活照料。這給失能者個(gè)人及其家庭造成了沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)和精神壓力。隨著失能人員數(shù)量的增加和老齡化問題日趨嚴(yán)重，為了維持失能者的生命尊嚴(yán)及避免其家庭出現(xiàn)失衡，出臺針對失能人員的照護(hù)保險(xiǎn)制度就顯得十分必要。

(三)照護(hù)服務(wù)體系逐步完善，奠定了制度出臺的基礎(chǔ)

南通市基本照護(hù)保險(xiǎn)制度的根本目的是為了保障長期失能人員的護(hù)理和日常照料的需要，其實(shí)施必然建立在照護(hù)服務(wù)體系逐步完善的基礎(chǔ)上。2000年南通市職工醫(yī)療保險(xiǎn)針對符合住院條件但可居家治療的失能患者，率先建立了家庭病床制度；2012年南通市將護(hù)理院納入醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)范圍，將重度、中度失能患者及老年慢性傷病患者的醫(yī)療護(hù)理、臨終關(guān)懷服務(wù)等非基本醫(yī)療保險(xiǎn)保障的項(xiàng)目納入保障范圍。2013年南通市開啟照護(hù)保險(xiǎn)制度調(diào)研，到2015年末，南通市共有衛(wèi)生機(jī)構(gòu)3131個(gè)，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心30個(gè)，累計(jì)建成農(nóng)村社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站、村衛(wèi)生室1498個(gè)，實(shí)現(xiàn)行政村100%覆蓋，衛(wèi)生技術(shù)人員達(dá)到4.37萬人。不斷完善的照護(hù)服務(wù)體系，為南通市建立基本照護(hù)保險(xiǎn)制度奠定了堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)。

二、南通市基本照護(hù)保險(xiǎn)制度設(shè)計(jì)

作為獨(dú)立于基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的新保險(xiǎn)制度，南通市基本照護(hù)保險(xiǎn)制度填補(bǔ)了我國現(xiàn)有社會(huì)保障體系的空白。本文主要從保險(xiǎn)政策、籌資機(jī)制、照護(hù)評估、成本管理四個(gè)維度對南通市基本照護(hù)保險(xiǎn)制度設(shè)計(jì)展開分析。

(一)保險(xiǎn)政策

1.參保人群與受益對象

第一，參保人群方面，與其他城市不同，南通市基本照護(hù)保險(xiǎn)參保人群不限于老年人，而是覆蓋了南通市區(qū)參加醫(yī)療保險(xiǎn)的所有職工和居民，將老年人至嬰幼兒所有年齡階段的人群全部納入保險(xiǎn)范圍。截至2017年末，政策已實(shí)施兩年多，共有4669人通過失能評定分別在護(hù)理院、養(yǎng)老院、照護(hù)病區(qū)和家庭居所享受基本照護(hù)保險(xiǎn)待遇。*《南通基本照護(hù)保險(xiǎn)實(shí)施近兩年4669名失能人員獲保障》，http://js.people.com.cn/n2/2017/1212/c360302-31024866.html,2017-12-12。

第二，受益對象方面，不設(shè)年齡限制，采用普惠制原則，即所有參保人因慢性病、傷殘、其他不能自理生活的原因造成的失能都可以申請基本照護(hù)保險(xiǎn)待遇。目前享受待遇的既有超過85歲的高齡老人，也有不到30歲的青壯年。

2.給付方式與照護(hù)服務(wù)供給

第一，給付方式上方面，南通市基本照護(hù)保險(xiǎn)與德國長期護(hù)理保險(xiǎn)一樣，既提供現(xiàn)金給付，也提供服務(wù)給付，但更傾向于后者。在基本照護(hù)保險(xiǎn)制度建立初期，現(xiàn)金給付是將經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核發(fā)放的照護(hù)補(bǔ)助用于居家重度和中度失能人員接受非定點(diǎn)照護(hù)服務(wù)機(jī)構(gòu)提供的上門服務(wù)上。照護(hù)服務(wù)給付則分為居家上門照護(hù)服務(wù)、非醫(yī)療機(jī)構(gòu)照護(hù)服務(wù)和醫(yī)療機(jī)構(gòu)照護(hù)服務(wù)三種，其中居家上門照護(hù)服務(wù)包括“安康1-2”和“護(hù)康1-4”共6大類服務(wù)套餐可供重度失能參保人選擇，此外，輔助器具使用也將納入居家照護(hù)服務(wù)范圍。

第二，照護(hù)服務(wù)供給方面，醫(yī)療和非醫(yī)療機(jī)構(gòu)照護(hù)服務(wù)必須由醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)院、醫(yī)保定點(diǎn)護(hù)理院、醫(yī)保定點(diǎn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和醫(yī)保定點(diǎn)養(yǎng)老服務(wù)機(jī)構(gòu)等定點(diǎn)照護(hù)服務(wù)機(jī)構(gòu)提供，居家上門照護(hù)服務(wù)也強(qiáng)調(diào)必須由定點(diǎn)照護(hù)服務(wù)機(jī)構(gòu)提供上門服務(wù)(如表1所示)。

表1南通市基本照護(hù)保險(xiǎn)給付類型及服務(wù)供給機(jī)構(gòu)

資料來源：南通市政府《關(guān)于建立基本照護(hù)保險(xiǎn)制度的意見(試行)》(通政發(fā)〔2015〕73號)。

3.結(jié)算辦法與照護(hù)待遇

第一，南通市基本照護(hù)保險(xiǎn)對定點(diǎn)照護(hù)服務(wù)機(jī)構(gòu)照護(hù)費(fèi)用實(shí)行床日包干的結(jié)算辦法。醫(yī)療機(jī)構(gòu)照護(hù)服務(wù)的重度和中度失能人員每床日定額包干費(fèi)用分別為50元和10元；養(yǎng)老服務(wù)機(jī)構(gòu)照護(hù)服務(wù)的重度和中度失能人員每床日定額包干費(fèi)用分別為40元和10元；居家上門照護(hù)服務(wù)的重度和中度失能人員每天可分別獲得15元和8元的照護(hù)補(bǔ)助。*資料來源：《南通市基本照護(hù)保險(xiǎn)實(shí)施細(xì)則(試行)》(通人社規(guī)〔2016〕28號)。第二，在照護(hù)待遇上，床位費(fèi)、照護(hù)服務(wù)費(fèi)、護(hù)理設(shè)備使用費(fèi)、護(hù)理耗材等照護(hù)費(fèi)用均屬于保險(xiǎn)范圍，且報(bào)銷費(fèi)用不設(shè)起付線；凡在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)照護(hù)床位接受照護(hù)服務(wù)的，照護(hù)保險(xiǎn)基金支付60%，同時(shí)仍可享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)的住院待遇；凡在定點(diǎn)養(yǎng)老服務(wù)機(jī)構(gòu)照護(hù)床位接受照護(hù)服務(wù)的，照護(hù)保險(xiǎn)基金支付50%；凡接受定點(diǎn)照護(hù)服務(wù)機(jī)構(gòu)上門照護(hù)服務(wù)的，照護(hù)保險(xiǎn)基金按月度限額1200元支付(暫定)。*資料來源：《關(guān)于建立基本照護(hù)保險(xiǎn)制度的意見(試行)》(通政發(fā)〔2015〕73號)。

(二)籌資機(jī)制

籌資機(jī)制既包括籌資模式和籌資渠道，也包括籌資管理，是基本照護(hù)保險(xiǎn)制度的重要內(nèi)容。

第一，籌資模式方面，采取現(xiàn)收現(xiàn)付模式，南通市基本照護(hù)保險(xiǎn)按照以收定支、收支平衡、略有結(jié)余的原則籌集和使用，獨(dú)立核算，?？顚Ｓ?。

第二，籌資渠道方面，目前的籌資標(biāo)準(zhǔn)是100元/人·年，[4]主要包括個(gè)人繳納部分(30元/人·年)、醫(yī)保統(tǒng)籌基金籌集部分(30元/人·年)、政府財(cái)政補(bǔ)助(40元/人·年)、社會(huì)捐助、部分福利彩票公益金五大籌資來源。其中個(gè)人繳納部分，對于已參保職工醫(yī)療保險(xiǎn)的人員，由南通市醫(yī)保中心統(tǒng)一從其個(gè)人醫(yī)療賬戶中一次性劃轉(zhuǎn)，對于已參保居民醫(yī)療保險(xiǎn)的人員則在繳納居民醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)時(shí)一并繳納。醫(yī)保統(tǒng)籌基金籌集資金按規(guī)定每年年初分別從職工醫(yī)保和居民醫(yī)保統(tǒng)籌基金中籌集。政府財(cái)政補(bǔ)助是針對未成年人、在校學(xué)生和城鎮(zhèn)最低生活保障家庭、特困職工家庭、完全或大部分喪失勞動(dòng)能力的1～2級重殘人員提供的全額補(bǔ)助，[5]每年年初由市財(cái)政一次性轉(zhuǎn)入。

第三，籌資管理方面，南通市基本照護(hù)保險(xiǎn)與基本醫(yī)療保險(xiǎn)相互獨(dú)立，實(shí)施分類管理，實(shí)施籌資動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制，籌資標(biāo)準(zhǔn)隨居民可支配收入變化做相應(yīng)調(diào)整。

(三)照護(hù)評估

第一，評估工具及失能標(biāo)準(zhǔn)。南通市基本照護(hù)保險(xiǎn)將《日常生活活動(dòng)能力評定量表》(即Barthel指數(shù)評定量表)作為長期失能的評定工具，對進(jìn)食、如廁、移動(dòng)等共10項(xiàng)指標(biāo)評分，將自理能力分為無須依賴(100分)、輕度依賴(61～99分)、中度依賴(41～60分)和重度依賴(≤40分)四大類，只有重度依賴和中度依賴的人員可享受基本照護(hù)保險(xiǎn)待遇。

第二，評估方法和程序。當(dāng)前參保申請待遇的人員，主要通過申報(bào)材料審核、現(xiàn)場評定、走訪調(diào)查三種評估方法相結(jié)合進(jìn)行失能程度評定。具體由參保人本人或其代理人填寫基本照護(hù)保險(xiǎn)失能評定申請表，照護(hù)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)進(jìn)行初審合格后，安排至少2名專業(yè)評估員對申請人生活自理能力進(jìn)行現(xiàn)場評定評分，并在其生活社區(qū)進(jìn)行實(shí)地調(diào)查形成調(diào)查筆錄，最后由市勞動(dòng)能力鑒定中心出具失能評定公示書作為享受基本照護(hù)保險(xiǎn)待遇的資格條件。

(四)成本管理

為了保證基本照護(hù)保險(xiǎn)基金的可持續(xù)性和穩(wěn)定經(jīng)辦，南通市基本照護(hù)保險(xiǎn)制度制定了一些成本管理規(guī)定。

第一，實(shí)施共付保險(xiǎn)模式。經(jīng)辦基本照護(hù)保險(xiǎn)的目的是進(jìn)行失能人員生活照料而不是醫(yī)療護(hù)理。為了防止過度使用基本照護(hù)服務(wù)，南通市規(guī)定符合重度和中度依賴條件才有資格享受待遇，而且設(shè)定了基本照護(hù)費(fèi)用報(bào)銷比例，參保人接受定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)養(yǎng)老服務(wù)機(jī)構(gòu)照護(hù)床位照護(hù)服務(wù)的，基本照護(hù)保險(xiǎn)基金支付比例分別是60%和50%。

第二，實(shí)行總額預(yù)付制。如前文所述，目前南通市實(shí)施的基本照護(hù)費(fèi)用床日包干結(jié)算方法就是總額預(yù)付制的模式之一。通常都是由經(jīng)辦機(jī)構(gòu)前期評估計(jì)算人均照護(hù)費(fèi)用，據(jù)以向定點(diǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)預(yù)付定額的照護(hù)費(fèi)用，如果實(shí)際費(fèi)用超支則差額部分由提供照護(hù)服務(wù)的機(jī)構(gòu)自身承擔(dān)。床日包干結(jié)算方法能夠防止定點(diǎn)照護(hù)服務(wù)機(jī)構(gòu)提供過度照護(hù)服務(wù)，實(shí)現(xiàn)控制照護(hù)成本的目的。

第三，引進(jìn)市場競爭機(jī)制。為了促進(jìn)基本照護(hù)保險(xiǎn)的發(fā)展，培育社會(huì)化照護(hù)服務(wù)市場，按照條件公開、自愿申請、擇優(yōu)選擇、動(dòng)態(tài)管理的原則，南通市鼓勵(lì)各類型照護(hù)服務(wù)機(jī)構(gòu)積極申請，并對定點(diǎn)照護(hù)服務(wù)機(jī)構(gòu)的照護(hù)保險(xiǎn)服務(wù)進(jìn)行協(xié)議管理、監(jiān)督、考核，對申請材料弄虛作假和服務(wù)不到位的機(jī)構(gòu)，分別給予停止其3年申請資格和吊銷照護(hù)服務(wù)資質(zhì)、解除協(xié)議2年的處罰。在市場競爭機(jī)制下，定點(diǎn)照護(hù)服務(wù)機(jī)構(gòu)之間憑借誠信和服務(wù)質(zhì)量形成優(yōu)勝劣汰的發(fā)展態(tài)勢，這既可以提高基本照護(hù)服務(wù)質(zhì)量，也有利于降低基本照護(hù)保險(xiǎn)成本。

三、南通市基本照護(hù)保險(xiǎn)制度實(shí)施成效及問題

(一)南通市基本照護(hù)保險(xiǎn)制度實(shí)施成效

南通市基本照護(hù)保險(xiǎn)制度的實(shí)施，取得了良好的效果，實(shí)現(xiàn)了長期照護(hù)社會(huì)保障的“制度化”，促進(jìn)了長期照護(hù)服務(wù)的“社會(huì)化”，形成了長期照護(hù)評估的“標(biāo)準(zhǔn)化”，實(shí)現(xiàn)了基本照護(hù)保險(xiǎn)城鄉(xiāng)“一體化”。

1.實(shí)現(xiàn)了長期照護(hù)社會(huì)保障的“制度化”，減輕了失能人員的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)

2016年是基本照護(hù)保險(xiǎn)制度實(shí)施的第一年，該年共有1877人通過失能評定，享受了基本照護(hù)保險(xiǎn)待遇。2017年在總結(jié)上一年實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)基礎(chǔ)上出臺了新的基本照護(hù)保險(xiǎn)實(shí)施細(xì)則，大幅提高了照護(hù)保險(xiǎn)待遇，比如定點(diǎn)護(hù)理院、定點(diǎn)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)照護(hù)服務(wù)的重度失能人員補(bǔ)助分別從36元/日、25元/日提高到50元/日、40元/日，同時(shí)將中度失能人員納入享受待遇范圍，并將康復(fù)器具使用納入照護(hù)服務(wù)范圍，大大提升了照護(hù)保險(xiǎn)的覆蓋范圍和人群。至2017年6月末114萬名參保人中共有3568名失能人員享受了基本照護(hù)保險(xiǎn)待遇，同時(shí)居家上門照護(hù)服務(wù)達(dá)5.1萬人次，基本照護(hù)保險(xiǎn)基金支出超過4200萬元，其中南通市本級財(cái)政直接投入資金占基金總量的46.8%，*數(shù)據(jù)來源：《江蘇南通覆蓋全社會(huì)基本照護(hù)保險(xiǎn)制度效應(yīng)顯著》，http://news.xinhuanet.com/2017-07/19/c_1121347122.htm，2017-07-19。充分體現(xiàn)了政府的財(cái)政兜底作用，越來越多的參保人員及其家庭得到了實(shí)惠，切實(shí)減輕了失能人員的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

2.促進(jìn)了長期照護(hù)服務(wù)的“社會(huì)化”，照護(hù)主體逐步由家庭轉(zhuǎn)向社會(huì)

隨著家庭結(jié)構(gòu)趨向小型化和老年人贍養(yǎng)率的提高，傳統(tǒng)的以家庭成員為照護(hù)主體的養(yǎng)老模式已經(jīng)難以適應(yīng)現(xiàn)代老齡化社會(huì)的需求。南通市基本照護(hù)保險(xiǎn)制度是以社會(huì)化照護(hù)服務(wù)為主，為失能人員提供“社會(huì)化”的定點(diǎn)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)醫(yī)院照護(hù)服務(wù)，即便是居家照護(hù)服務(wù)，也鼓勵(lì)由定點(diǎn)機(jī)構(gòu)專業(yè)人員提供上門服務(wù)。長期照護(hù)服務(wù)的“社會(huì)化”供給，促使照護(hù)主體轉(zhuǎn)向社會(huì)，減輕了家屬經(jīng)濟(jì)和精神壓力，使其能夠?qū)Ｐ墓ぷ?，有利于家庭和諧穩(wěn)定，為和諧社會(huì)打下堅(jiān)實(shí)基礎(chǔ)。

3.形成了長期照護(hù)評估的“標(biāo)準(zhǔn)化”，提高了經(jīng)辦服務(wù)的可靠性和透明度

南通市基本照護(hù)保險(xiǎn)制度采用政府監(jiān)督、第三方參與經(jīng)辦的管理模式，由公開招標(biāo)方式委托中標(biāo)的商業(yè)保險(xiǎn)公司，簽訂協(xié)議，基于保本微利原則，提供照護(hù)服務(wù)申請初審、組織上門現(xiàn)場走訪調(diào)查評定、評定結(jié)果通知、照護(hù)補(bǔ)貼發(fā)放、居家上門照護(hù)服務(wù)、現(xiàn)場稽核、爭議投訴受理等經(jīng)辦服務(wù)。

南通市人力資源和社會(huì)保障局專司監(jiān)督職責(zé)，先后出臺實(shí)施了《失能人員標(biāo)準(zhǔn)化評定量表》《第三方業(yè)務(wù)經(jīng)辦流程》《社會(huì)化照護(hù)公司準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)》等政策辦法，制定了有關(guān)失能評定標(biāo)準(zhǔn)、照護(hù)服務(wù)規(guī)范及服務(wù)供給市場的準(zhǔn)入、質(zhì)量考核、退出機(jī)制等規(guī)范性政策。無論是照護(hù)服務(wù)申請者的失能評定結(jié)果還是定點(diǎn)照護(hù)服務(wù)機(jī)構(gòu)均實(shí)行公示制度，同時(shí)還設(shè)計(jì)了服務(wù)滿意度調(diào)查回訪機(jī)制，該做法大大提高了經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和照護(hù)服務(wù)環(huán)節(jié)的可靠性和透明度，推動(dòng)了基本照護(hù)保險(xiǎn)制度的有效實(shí)施。

4.實(shí)現(xiàn)了基本照護(hù)保險(xiǎn)城鄉(xiāng)“一體化”，[6]統(tǒng)籌發(fā)展城鄉(xiāng)地區(qū)的照護(hù)體系

南通市基本照護(hù)保險(xiǎn)制度堅(jiān)持全覆蓋、?；镜脑瓌t，除離休干部、中華人民共和國成立前老工人、引進(jìn)的高層次人才及其家屬外，還包括未成年人在內(nèi)的參加南通市區(qū)醫(yī)療保險(xiǎn)的所有職工和居民，不分城鄉(xiāng)、不分年齡全部統(tǒng)一納入?yún)⒈＜氨Ｕ戏秶?，提供照護(hù)保險(xiǎn)保障。

(二)南通市基本照護(hù)保險(xiǎn)面臨的問題

1.制度定位模糊，專業(yè)照護(hù)服務(wù)不完善

與青島市、上海市相關(guān)照護(hù)保險(xiǎn)制度側(cè)重提供醫(yī)療護(hù)理相比，南通市基本照護(hù)保險(xiǎn)制度涵蓋的服務(wù)內(nèi)容既包括了日常生活照料(如潔面、洗/理發(fā)、清潔耳垢和耳朵、修剪指甲、協(xié)助泡腳、床上擦浴和翻身/拍背)，也涵蓋了醫(yī)療護(hù)理(如口腔護(hù)理、壓瘡護(hù)理、測量記錄血壓和血糖等)，但仍舊缺乏較專業(yè)的生活照護(hù)服務(wù)，主要體現(xiàn)在兩方面：

第一，可供選擇的照護(hù)服務(wù)內(nèi)容單一，未考慮年齡特征和失能者實(shí)際需求。南通市基本照護(hù)保險(xiǎn)制度將所有年齡階段的人群納入?yún)⒈７秶?，雖突破了其他試點(diǎn)地區(qū)僅將老年人納入保障范圍的限制，但現(xiàn)有照護(hù)服務(wù)內(nèi)容卻主要側(cè)重老年人需求，而未充分考慮不同原因?qū)е率艿牟煌挲g人群的實(shí)際需求，例如兒童可能因身體失能、失智失能、精神疾病失能產(chǎn)生恢復(fù)或維護(hù)身體機(jī)能、智力訓(xùn)練和恢復(fù)智力水平、精神疾病治療或家庭照護(hù)等不同類型的照護(hù)服務(wù)需求，青壯年人群因身體、疾病、意外或智力失能會(huì)產(chǎn)生恢復(fù)工作能力的照護(hù)服務(wù)需求等。日本就專門針對兒童失能者提供日常基本活動(dòng)照護(hù)指導(dǎo)服務(wù)，幫助他們獲取知識、技能和社會(huì)交往能力，還針對青壯年失能者提供康復(fù)服務(wù)、就業(yè)過渡支持和持續(xù)工作支持等照護(hù)服務(wù)，指導(dǎo)失能者進(jìn)行必要的培訓(xùn)以獲得正式工作所需知識和技能，使其能夠獨(dú)立地進(jìn)行日常生活和社會(huì)生活。

第二，尚未將預(yù)防性照護(hù)服務(wù)和設(shè)施照護(hù)服務(wù)納入保障范圍。目前只有中、重度失能者才能獲得照護(hù)待遇。但因冠心病、高血壓、智能障礙等慢性病引起的失能者如果進(jìn)行預(yù)防性照護(hù)服務(wù)可以延緩其疾病進(jìn)程，減輕失能程度，從而降低基本照護(hù)保險(xiǎn)基金的支付壓力。另外，現(xiàn)有定點(diǎn)照護(hù)服務(wù)機(jī)構(gòu)和失能者自身居所普遍缺乏特殊洗澡設(shè)備和翻身、輔助移動(dòng)以及戶外活動(dòng)等專業(yè)照護(hù)服務(wù)設(shè)施，導(dǎo)致失能者尤其是失智和精神疾病失能者只能生活在有限的空間中，嚴(yán)重影響了照護(hù)服務(wù)質(zhì)量。

因此，未來南通市需要進(jìn)一步拓展基本照護(hù)保險(xiǎn)保障范圍，細(xì)分照護(hù)服務(wù)內(nèi)容，切實(shí)為各個(gè)年齡階段的參保者提供符合其自身需求的照護(hù)服務(wù)。

2.資金主要來自醫(yī)療保險(xiǎn)和政府投入，影響基金發(fā)展持續(xù)性

南通市基本照護(hù)保險(xiǎn)資金主要依賴政府財(cái)政投入和醫(yī)療保險(xiǎn)基金劃撥，[7]其中南通市本級財(cái)政直接投入占比高達(dá)46.8%，參保職工醫(yī)療保險(xiǎn)的個(gè)人從其醫(yī)療賬戶中一次性劃轉(zhuǎn)30元/人·年，醫(yī)保統(tǒng)籌基金每年年初分別根據(jù)人數(shù)從職工醫(yī)保和居民醫(yī)保統(tǒng)籌基金中籌集部分保險(xiǎn)資金。隨著制度的推進(jìn)和老齡化的深化，需要長期照護(hù)保險(xiǎn)給付的失能者規(guī)模將迅速擴(kuò)大，會(huì)一定程度上給政府帶來財(cái)政壓力，再加上醫(yī)療費(fèi)用的快速上漲將給醫(yī)療保險(xiǎn)基金帶來較大壓力。因此，從長計(jì)議，南通市基本照護(hù)保險(xiǎn)制度有必要調(diào)整現(xiàn)有籌資比例，如考慮城鎮(zhèn)職工及企業(yè)按比例繳納基本照護(hù)保險(xiǎn)費(fèi)，從而減少對醫(yī)療保險(xiǎn)的依賴。同時(shí)，政府應(yīng)調(diào)整補(bǔ)貼對象和補(bǔ)貼方式，鼓勵(lì)照護(hù)服務(wù)供給者對財(cái)政補(bǔ)貼對象提供免費(fèi)照護(hù)服務(wù)，并將財(cái)政補(bǔ)貼調(diào)整給此類照護(hù)服務(wù)供給者用于發(fā)展和建設(shè)，這樣既能夠使原補(bǔ)貼對象獲得服務(wù)，同時(shí)還有助于增加照護(hù)服務(wù)供給，使財(cái)政資金發(fā)揮最大作用。

3.覆蓋范圍和參保范圍都較小，報(bào)銷比例較低

第一，受益人群有限。目前，南通市基本照護(hù)保險(xiǎn)覆蓋范圍僅限于崇川區(qū)、港閘區(qū)和南通市經(jīng)濟(jì)技術(shù)開發(fā)區(qū)。制度實(shí)施兩年來，參保人占南通市總?cè)丝诘谋壤齼H為16.43%，累計(jì)獲得基本照護(hù)保險(xiǎn)待遇的失能人數(shù)占總失能人數(shù)的15.56%，占參?？?cè)藬?shù)的比例是0.39%，還不到1%。

第二，報(bào)銷比例較低。相對于國際上照護(hù)保險(xiǎn)報(bào)銷比例高達(dá)90%、韓國居家和機(jī)構(gòu)照護(hù)報(bào)銷比例是85%和80%。我國青島市居家和機(jī)構(gòu)照護(hù)報(bào)銷比例為96%和90%。南通市基本照護(hù)保險(xiǎn)采用定點(diǎn)機(jī)構(gòu)比例支付和居家限額支付，雖不設(shè)起付線，但照護(hù)保險(xiǎn)基金報(bào)銷定點(diǎn)機(jī)構(gòu)的比例最高是60%，居家照護(hù)服務(wù)報(bào)銷限額是1200元/月，報(bào)銷比例有待進(jìn)一步提高。

因此，南通市基本照護(hù)保險(xiǎn)制度尚需不斷發(fā)展和完善，擴(kuò)大覆蓋地區(qū)和人群，提高享受照護(hù)保險(xiǎn)待遇的人群比例，同時(shí)提高照護(hù)保險(xiǎn)基金的支付報(bào)銷比例，充分發(fā)揮制度的保障功能。

四、從南通市實(shí)踐前瞻全國性長期照護(hù)保險(xiǎn)制度

南通市基本照護(hù)保險(xiǎn)制度是南通市應(yīng)對人口老齡化的重要舉措，為建立全國性的長期照護(hù)保險(xiǎn)制度提供了良好的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)。

(一)構(gòu)建我國長期照護(hù)保險(xiǎn)制度的基本框架

1.加快制定長期照護(hù)保險(xiǎn)政策法規(guī)，提供政策法律基礎(chǔ)

隨著長期照護(hù)保險(xiǎn)試點(diǎn)實(shí)踐的深入，可以預(yù)見下一步我國將會(huì)建立全國性長期照護(hù)保險(xiǎn)制度，為此需首先制定相關(guān)法律法規(guī)?？v觀國際經(jīng)驗(yàn)，既可以制定專門的《長期照護(hù)保險(xiǎn)法》，也可以將原有的《社會(huì)保險(xiǎn)法》拓展，把長期照護(hù)保險(xiǎn)囊括其中，明確長期照護(hù)保險(xiǎn)的服務(wù)內(nèi)容、運(yùn)行機(jī)制和監(jiān)管體制，嚴(yán)格規(guī)范長期照護(hù)服務(wù)市場。此外，由于長期照護(hù)保險(xiǎn)制度涉及醫(yī)療保障、醫(yī)療衛(wèi)生、老年護(hù)理社區(qū)建設(shè)等諸多環(huán)節(jié)，各級政府部門要分工合作，加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)和協(xié)調(diào)溝通，推動(dòng)全國性長期照護(hù)保險(xiǎn)制度早日出臺。

2.建立長效的長期照護(hù)服務(wù)供給模式，奠定其發(fā)展基礎(chǔ)

長期照護(hù)保險(xiǎn)制度的發(fā)展有賴于長期照護(hù)服務(wù)的供給，要避免“有保險(xiǎn)無服務(wù)”的困境。我國是人口大國，考慮到我國居民的文化風(fēng)俗和消費(fèi)能力，應(yīng)全面建成以“居家為基礎(chǔ)、社區(qū)為依托、機(jī)構(gòu)為支撐”的功能完善、規(guī)模適度、覆蓋城鄉(xiāng)的照護(hù)服務(wù)體系。應(yīng)積極鼓勵(lì)居家養(yǎng)老中心、日間照護(hù)中心開展家庭病床、社區(qū)護(hù)理、日間護(hù)理、鐘點(diǎn)工等長期照護(hù)服務(wù)項(xiàng)目，鼓勵(lì)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)向照護(hù)型服務(wù)機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)型。同時(shí)還應(yīng)出臺鼓勵(lì)家庭成員承擔(dān)照護(hù)責(zé)任的優(yōu)惠政策，通過工資改革、職業(yè)地位提升、技術(shù)職務(wù)晉升制度規(guī)范化等措施加快照護(hù)服務(wù)人才隊(duì)伍建設(shè)，為長期照護(hù)保險(xiǎn)的有效實(shí)施提供人力支持。

3.堅(jiān)持各類長期照護(hù)保險(xiǎn)共同發(fā)展，滿足人們不同需求

我國城鄉(xiāng)經(jīng)濟(jì)二元化發(fā)展和地區(qū)經(jīng)濟(jì)發(fā)展不均衡的現(xiàn)象突出，不同收入人群對照護(hù)需求層次差異明顯。長期照護(hù)社會(huì)保險(xiǎn)作為基本保險(xiǎn)，只提供最基本的、必要的長期照護(hù)服務(wù)或費(fèi)用支出，而長期照護(hù)商業(yè)保險(xiǎn)能夠根據(jù)參保人繳納保費(fèi)不同提供不同層次的照護(hù)保險(xiǎn)產(chǎn)品。因此筆者認(rèn)為未來要堅(jiān)持長期照護(hù)社會(huì)保險(xiǎn)和商業(yè)保險(xiǎn)共同發(fā)展，政府要主導(dǎo)構(gòu)建長期照護(hù)社會(huì)保險(xiǎn)，為全民提供基本照護(hù)保險(xiǎn)待遇，同時(shí)出臺稅收優(yōu)惠政策，鼓勵(lì)有條件的居民個(gè)人和家庭購買商業(yè)保險(xiǎn)產(chǎn)品，滿足其多樣化的照護(hù)服務(wù)需求。

(二)厘清長期照護(hù)保險(xiǎn)制度的定位

1.厘清與其他社會(huì)保險(xiǎn)制度的關(guān)系

醫(yī)療保險(xiǎn)解決的是參保人醫(yī)療費(fèi)用問題，養(yǎng)老保險(xiǎn)解決的是退休生活經(jīng)濟(jì)支出問題，長期照護(hù)保險(xiǎn)旨在解決因失能導(dǎo)致的日常生活照護(hù)費(fèi)用問題。

南通市首創(chuàng)了國內(nèi)長期照護(hù)社會(huì)保險(xiǎn)制度，但是制度缺乏獨(dú)立的籌資機(jī)制，資金嚴(yán)重依賴政府投入和醫(yī)療保險(xiǎn)基金籌集，基本照護(hù)保險(xiǎn)基金可持續(xù)性難以保證，同時(shí)還會(huì)給醫(yī)療保險(xiǎn)基金造成壓力。為了促進(jìn)未來我國長期照護(hù)保險(xiǎn)制度的持續(xù)發(fā)展，筆者認(rèn)為必須構(gòu)建獨(dú)立于醫(yī)療保險(xiǎn)之外、資金來源多元化、獨(dú)立的長期照護(hù)社會(huì)保險(xiǎn)制度。

2.厘清與長期照護(hù)商業(yè)保險(xiǎn)的關(guān)系

縱觀國際實(shí)踐，長期照護(hù)保險(xiǎn)制度通常包括長期照護(hù)社會(huì)保險(xiǎn)和長期照護(hù)商業(yè)保險(xiǎn)兩部分。其中長期照護(hù)社會(huì)保險(xiǎn)具有強(qiáng)制性，其基本保障對象是符合參保的所有人，籌資主要來自參保人繳納的保險(xiǎn)費(fèi)，繳費(fèi)義務(wù)與保險(xiǎn)待遇權(quán)利相對等，另外針對低收入人群，政府會(huì)給予全額或部分補(bǔ)貼，承擔(dān)“兜底”責(zé)任。由于長期照護(hù)社會(huì)保險(xiǎn)只提供基本的照護(hù)保險(xiǎn)待遇，水平有限。而長期照護(hù)商業(yè)保險(xiǎn)能夠根據(jù)保費(fèi)繳納多寡提供多層次照護(hù)保險(xiǎn)待遇，其采取的是自愿性原則，保障對象主要是具有消費(fèi)能力的投保人，籌資完全來自保險(xiǎn)費(fèi)。因此，我國應(yīng)在發(fā)展長期照護(hù)社會(huì)保險(xiǎn)制度的基礎(chǔ)上，大力發(fā)展長期照護(hù)商業(yè)保險(xiǎn)，構(gòu)建一個(gè)多層次的長期照護(hù)保險(xiǎn)體系。

(三)建立可持續(xù)的長期照護(hù)保險(xiǎn)籌資機(jī)制

1.明確政府、企業(yè)和個(gè)人的籌資責(zé)任

南通市照護(hù)保險(xiǎn)基金采用了“政府補(bǔ)助+個(gè)人適當(dāng)繳費(fèi)+醫(yī)保統(tǒng)籌基金+福彩公益金”四合一的多元化動(dòng)態(tài)籌資機(jī)制，盡管其超過50%以上的資金依賴政府和醫(yī)保統(tǒng)籌基金籌資，但是筆者認(rèn)為其實(shí)施城鄉(xiāng)統(tǒng)籌繳費(fèi)，打破了我國以往社會(huì)保險(xiǎn)城鄉(xiāng)居民、城鎮(zhèn)職工分割繳費(fèi)、城鄉(xiāng)之間和人群之間社會(huì)保障待遇差異較大的局面，為我國城鄉(xiāng)統(tǒng)籌發(fā)展長期照護(hù)保險(xiǎn)制度提供了參考經(jīng)驗(yàn)。

國際上，長期照護(hù)保險(xiǎn)基金也主要吸收來自政府、企業(yè)和個(gè)人的繳費(fèi)及其他社會(huì)捐助等資金。此外，通常還根據(jù)不同照護(hù)服務(wù)類型，規(guī)定不同的個(gè)人自付比例。例如，德國規(guī)定居家照護(hù)服務(wù)利用者自付25%，機(jī)構(gòu)照護(hù)服務(wù)利用者要自付50%；日本則不分照護(hù)服務(wù)類型，個(gè)人均自付10%，其余由長期照護(hù)保險(xiǎn)基金承擔(dān)。因此，未來我國要構(gòu)建長期照護(hù)保險(xiǎn)制度，應(yīng)明確各級地方政府、企業(yè)、個(gè)人、社會(huì)等相關(guān)主體的籌資比例。

2.基于精算定價(jià)，確立長期照護(hù)保險(xiǎn)的籌資水平

筆者認(rèn)為長期照護(hù)保險(xiǎn)應(yīng)遵循“以收定支、收支平衡、略有結(jié)余”的籌資原則。我國應(yīng)綜合經(jīng)濟(jì)水平、財(cái)政收入、居民可支配收入、照護(hù)服務(wù)費(fèi)用、總?cè)丝谑苈省⑽飪r(jià)波動(dòng)等因素，同時(shí)借助人口普查收集人口失能率、失能程度和照護(hù)服務(wù)需求等數(shù)據(jù)，在此基礎(chǔ)上構(gòu)建保險(xiǎn)精算模型，為長期照護(hù)保險(xiǎn)的籌資、給付、調(diào)整和改革提供科學(xué)依據(jù)。

(四)科學(xué)確立長期照護(hù)保險(xiǎn)的待遇給付，切實(shí)發(fā)揮保障作用

1.抓緊制定全國性照護(hù)等級鑒定標(biāo)準(zhǔn)和相應(yīng)照護(hù)服務(wù)內(nèi)容

國際經(jīng)驗(yàn)和國內(nèi)試點(diǎn)地區(qū)的實(shí)踐表明，失能程度不同對照護(hù)服務(wù)的需求存在明顯差異，例如日本劃分了需要支援1～需要照護(hù)5共7個(gè)等級，德國劃分了護(hù)理等級0～護(hù)理等級Ⅲ共4個(gè)等級，南通市劃分了輕度、中度和重度3個(gè)等級。我國未來應(yīng)在試點(diǎn)地區(qū)實(shí)踐探索的基礎(chǔ)上，制定全國性統(tǒng)一照護(hù)等級標(biāo)準(zhǔn)，按不同照護(hù)等級給付不同的保險(xiǎn)待遇，既可以避免過度消費(fèi)照護(hù)服務(wù)，控制長期照護(hù)保險(xiǎn)基金支出，同時(shí)也可以避免類似南通市報(bào)銷比例過低的問題，從而切實(shí)發(fā)揮照護(hù)保險(xiǎn)制度應(yīng)有的保障作用。

2.嚴(yán)格推行以照護(hù)服務(wù)給付為主的保險(xiǎn)待遇享受方式

長期照護(hù)是為失能者提供照護(hù)服務(wù)確保其能夠健康老齡化的一種方法。*世界衛(wèi)生組織：《關(guān)于老齡化與健康的全球報(bào)告》，121頁，世衛(wèi)組織網(wǎng)站，2016。長期照護(hù)保險(xiǎn)的給付內(nèi)容，應(yīng)該是以提供照護(hù)服務(wù)為主，除了特殊情況，如家庭成員等非正式照護(hù)人員提供了照護(hù)服務(wù)可以申請照護(hù)現(xiàn)金津貼，長期照護(hù)保險(xiǎn)參保人通常只能獲得照護(hù)服務(wù)。

3.鼓勵(lì)社會(huì)力量參與提供長期照護(hù)服務(wù)

隨著我國老齡人口和失能人口比例不斷擴(kuò)大，照護(hù)服務(wù)需求量也逐漸攀升。我國現(xiàn)有養(yǎng)老服務(wù)機(jī)構(gòu)和護(hù)理院主要針對生活能自理的人群，再加上公辦養(yǎng)老機(jī)構(gòu)存在入住門檻高和床位緊張等現(xiàn)實(shí)問題，失能人群很難獲得滿意的照護(hù)服務(wù)。因此，為避免“有保險(xiǎn)無服務(wù)”的困境，未來我國應(yīng)鼓勵(lì)各種社會(huì)力量參與提供長期照護(hù)服務(wù)，逐漸從政府興辦為主，向多元化供給發(fā)展，通過引入市場競爭機(jī)制，推動(dòng)長期照護(hù)服務(wù)產(chǎn)業(yè)化發(fā)展。