張貫東 艾根法

摘要：成本控制是醫(yī)院經(jīng)濟(jì)管理的重要手段，也是醫(yī)院績效考核的重要組成部分。制定成本控制方案應(yīng)以成本節(jié)約，物盡所用，并且不影響醫(yī)護(hù)質(zhì)量，控制合理為首要目的。醫(yī)院應(yīng)根據(jù)實(shí)際情況對不同的成本類型按照不同比例計入總成本，實(shí)施績效管控成本，科室直接成本與績效掛鉤，達(dá)到有效控制成本的目的。否則，將會直接影響醫(yī)護(hù)人員工作積極性的充分發(fā)揮。許昌市中心醫(yī)院在實(shí)施RBRVS（以資源為基礎(chǔ)的相對價值比率）績效考核的同時，建立了科學(xué)、合理的成本控制辦法并對其進(jìn)行了有效探討。

關(guān)鍵詞：醫(yī)院 績效考核 成本控制

隨著我國醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥聯(lián)動改革政策的持續(xù)推進(jìn)，構(gòu)建有序的醫(yī)療秩序，提高醫(yī)院整體運(yùn)營效率和增強(qiáng)醫(yī)院競爭力，醫(yī)院內(nèi)部激勵方向需轉(zhuǎn)到以勞動價值為核心、兼顧經(jīng)濟(jì)收入，確保醫(yī)院發(fā)展的需要上來。2015年，許昌市中心醫(yī)院啟動RBRVS（以資源為基礎(chǔ)的相對價值比率）績效考核辦法?？冃Э己吮厝簧婕俺杀締栴}，成本問題貫穿于醫(yī)院管理的全過程，是醫(yī)院管理的重點(diǎn)與難點(diǎn)之一。如何全面認(rèn)識成本控制的相關(guān)原理，創(chuàng)新和拓展成本控制的有效方法和手段，充分發(fā)揮成本控制對調(diào)動醫(yī)護(hù)人員的積極性，加大對醫(yī)院可持續(xù)發(fā)展的支撐力。為此，結(jié)合許昌市中心醫(yī)院實(shí)際情況，我們制定了RBRVS績效成本管控辦法，以建立優(yōu)質(zhì)、高效、低耗的績效規(guī)范管理的運(yùn)行機(jī)制，切實(shí)促進(jìn)醫(yī)院可持續(xù)發(fā)展。

一、成本績效管控方法

（一）計算公式

在RBRVS績效考核方案中，各類型成本乘以一定比例后直接從績效中扣除，具體計算公式為：

科室總績效=（績效總點(diǎn)數(shù)×點(diǎn)單價-直接成本×成本負(fù)擔(dān)率）×關(guān)鍵業(yè)績考核指標(biāo)

點(diǎn)單價=（歷史總績效+歷史成本）績效總點(diǎn)數(shù)

（二）成本績效管控的好處

（1）科室成本直接從績效中扣除，管控力度大，對員工績效產(chǎn)生直接且直觀影響，極大地促進(jìn)員工節(jié)約意識，促進(jìn)資源合理利用，降低醫(yī)院運(yùn)營成本，提高醫(yī)院運(yùn)行效率。

（2）成本支出是從事醫(yī)療活動的必要因素，績效方案中應(yīng)對成本節(jié)約給予激勵，但不建議過度激勵；否則，將會促使臨床僅通過控制成本而非提升服務(wù)量達(dá)到績效水平的增長，不利于醫(yī)院核心競爭力的提升。

二、確定科室成本參考原則

（一）計入成本數(shù)額不宜過高

過高的成本會使科室成本負(fù)擔(dān)率增加，導(dǎo)致科室成本對科室績效的影響過大，并且會因成本波動對科室績效產(chǎn)生極大影響。

（二）計入成本目的在于促使節(jié)約

在確定成本計入比例時，應(yīng)遵循以下原則：一是對無法通過節(jié)約降低的成本，應(yīng)不記或者少記；二是對于可能影響醫(yī)療質(zhì)量的成本，不應(yīng)計入科室成本。例如醫(yī)院感染控制相關(guān)的成本（如手消）；三是對于開展新項(xiàng)目、新技術(shù)所需要的必備成本，也應(yīng)少量計入成本；四是根據(jù)醫(yī)院實(shí)際情況，對臨床普遍浪費(fèi)的成本，可按照較高比例計入，如70%-85%，不建議100%計入成本，例如不計價耗材。

（三）固定資產(chǎn)折舊計入科室成本

（1）房屋等按照折舊費(fèi)或根據(jù)房屋使用費(fèi)計入科室成本；

（2）設(shè)備按照設(shè)備折舊費(fèi)或設(shè)備使用費(fèi)計入科室成本；

（3）房屋、設(shè)備折舊費(fèi)參照會計制度規(guī)定執(zhí)行，房屋使用費(fèi)根據(jù)房屋每間按X元/㎡計入（待測算）；

（4）設(shè)備使用費(fèi)可按照專有設(shè)備及通用設(shè)備可參考以下方式進(jìn)行計入：

三、醫(yī)護(hù)成本分?jǐn)傇瓌t

績效改革方案可實(shí)行醫(yī)護(hù)分開核算，包括成本分?jǐn)偧肮ぷ髁糠珠_核算。具體成本分?jǐn)傇瓌t可參考下表：

共用護(hù)理單元的科室，可按照核定床位數(shù)或者占床日數(shù)進(jìn)行分?jǐn)偂?h3>四、現(xiàn)行方案成本計入項(xiàng)目

納入醫(yī)院現(xiàn)行績效方案中成本項(xiàng)目：包含人力成本、折舊費(fèi)、其他成本及材料費(fèi)，其中材料費(fèi)中包含特材費(fèi)作為減扣成本。

五、新型RBRVS績效方案計入成本規(guī)定

（一）人力成本

原則上凡醫(yī)護(hù)分開的核算科室，醫(yī)生和護(hù)理單元各自承擔(dān)人員成本。

（1）人員工資：首先，確定工資標(biāo)準(zhǔn)，根據(jù)人員類別不同設(shè)置標(biāo)準(zhǔn)按人數(shù)分別計入成本。護(hù)理人員按照人數(shù)設(shè)立統(tǒng)一數(shù)值。如每個護(hù)理人員計算1200元人員工資。目的是避免科室不愿承擔(dān)高年資、高工資護(hù)理人員，降低病區(qū)醫(yī)療質(zhì)量。醫(yī)師人員按照實(shí)際應(yīng)發(fā)工資記入成本，可適當(dāng)降低低年資醫(yī)生成本比例，促使病區(qū)接收低年資醫(yī)生。

其次，確立計入人員成本的人數(shù)范圍，按照享受獎金的人數(shù)或者實(shí)際人數(shù)記入成本。（可通過測算，建議享受獎金人數(shù)）。

其三，確定科室人員成本的的負(fù)擔(dān)比例?？筛鶕?jù)醫(yī)院實(shí)際情況設(shè)定，如科室大量要求增加人員，可提高此比例，如30～70%負(fù)擔(dān)。

（2）加班工資：按照實(shí)際發(fā)生計入，比例同人員工資或單獨(dú)提供、降低負(fù)擔(dān)比例或不計入成本。

（3）夜班費(fèi)：計入成本可避免科室設(shè)置過多夜班崗，如醫(yī)院有固定夜班崗則不應(yīng)計入成本。

（二）材料費(fèi)用

1、不計價材料費(fèi)用

（1）不計價材料范圍：材料費(fèi)一般為績效方案成本控制的重點(diǎn)，包含有低值易耗品，不計價衛(wèi)生材料，領(lǐng)用其他材料等，此部分一般屬于可控成本。

（2）績效方案計入成本比率：建議應(yīng)計入較高比例（55%-85%）。不建議不計價耗材100%計入成本，若不計價耗材100%計入成本，則科室節(jié)約部分100%歸屬科室績效，醫(yī)院不能從成本節(jié)約中獲益，若不計價耗材計入70%，則科室節(jié)約部分70%歸屬科室，30%歸屬醫(yī)院。

2、計價耗材費(fèi)用

（1）設(shè)置科室二級庫，正確追蹤計價耗材消耗，正確收取部分不計入科室成本。

（2）若無科室二級庫，則正常收取的計價耗材不計算成本，但計價耗材漏收部分應(yīng)100%計入科室成本。通過材料分類，區(qū)分計價與不計價耗材，以月為單位，根據(jù)科室領(lǐng)用計價耗材記錄減去HIS系統(tǒng)實(shí)際收入耗材金額。如果差額在目標(biāo)范圍內(nèi)，不予扣除；如果差額過大，如無特殊情況將直接從獎金中扣除。

（三）固定資產(chǎn)折舊費(fèi)（或設(shè)備使用費(fèi)）

可根據(jù)實(shí)際情況確定計費(fèi)金額及比例，此部分成本幾乎無法依靠節(jié)約降低，因是從事醫(yī)療活動的必要支出，建議使用較低比例；房屋建議使用折舊費(fèi)在20%-40%之間；設(shè)備建議使用設(shè)備使用費(fèi)，具體比例可參考上面表一（20%-40%）。

（四）日常運(yùn)行及維護(hù)費(fèi)

此類費(fèi)用可合并記入，或者根據(jù)控制原則分別計入成本，建議使用較低比例（20%-40%）。

（五）日常報銷費(fèi)用

日常報銷費(fèi)用不包含進(jìn)修費(fèi)用，可計入成本，計入比率建議在40%-70%之間。納入成本核算的項(xiàng)目應(yīng)以能提供準(zhǔn)確的成本數(shù)據(jù)為前提，需按照成本項(xiàng)目提供月份、使用科室、成本類型、金額及期望成本負(fù)擔(dān)率。

六、不同成本計入對績效影響的關(guān)系舉例說明

例如：某科室歷史績效總點(diǎn)數(shù)1000點(diǎn)，歷史獎金10000元，歷史總成本20000元。

（一）不計算成本

如在績效方案中不計算該科室成本，根據(jù)公式，計算出科室點(diǎn)單價為：

【10000（歷史獎金）+0元（負(fù)擔(dān)成本）】/1000點(diǎn)（績效總點(diǎn)數(shù)）=10元/點(diǎn)。

績效總工資為1000點(diǎn)×10元=10000元。

如以后該科室無論節(jié)約或者浪費(fèi)成本，相同工作量下績效水平不會發(fā)生改變。

（二）部分計入成本

如設(shè)定該科室成本負(fù)擔(dān)率為10%，則計算出該科室點(diǎn)應(yīng)為單價：

【10000元（歷史獎金）+20000元（歷史成本）×10%成本負(fù)擔(dān)率】/績效總點(diǎn)數(shù)=12元/點(diǎn)。

實(shí)際績效工資為1000點(diǎn)（績效總點(diǎn)數(shù)）×12元（點(diǎn)單價）-2000（負(fù)擔(dān)成本）=10000元。

如果此科室以后節(jié)約成本，每實(shí)現(xiàn)1000點(diǎn)收入，只需要付出50%（1000元）成本，則此科室的績效獎金則為1000×12-1000=11000元，既僅僅通過成本節(jié)約，為科室?guī)?000元績效工資；反之，如果成本增加，績效工資也會相應(yīng)減少。

（三）全成本計入

如該科室使用全成本計入方式，及20000元成本全部計入，則計算出該科室點(diǎn)單價為30元/點(diǎn)。

若該科室實(shí)行成本節(jié)約，相同工作量降低50%成本，則計算出績效為1000×30-10000=20000元；反之則計算出績效工資為0元，波動過大。

七、結(jié)束語

臺灣長庚醫(yī)院是應(yīng)用RBRVS較早的中國醫(yī)院，華西醫(yī)院、千佛山醫(yī)院、中山大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院等國內(nèi)知名醫(yī)院是較早的先行者，它們各自形成了自己獨(dú)有的風(fēng)格，在醫(yī)院效益、服務(wù)質(zhì)量、職工待遇等方面均有顯著提高。實(shí)踐證明，醫(yī)院績效考核與成本控制是一項(xiàng)復(fù)雜的系統(tǒng)工程，也是一項(xiàng)長期發(fā)展的過程。建立科學(xué)完善的績效考核，成本控制辦法，既要體現(xiàn)多勞多得，優(yōu)質(zhì)優(yōu)獎，兼顧公平的原則；又要分析成本構(gòu)成，合理管控成本，增強(qiáng)成本意識。只有將醫(yī)療成本控制在合理必須的基礎(chǔ)上，才會有效利用醫(yī)療衛(wèi)生資源，提高醫(yī)療質(zhì)量和水平，充分發(fā)揮醫(yī)護(hù)人員的工作積極性和創(chuàng)造性；才能為推動醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥聯(lián)動改革和醫(yī)院持續(xù)健康發(fā)展提高可靠保障。

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