舒　婷

甲狀腺惡性腫瘤是內(nèi)分泌系統(tǒng)中最常見的惡性腫瘤，在全身惡性腫瘤中占1.3%，其中乳頭狀惡性腫瘤是最常見的甲狀腺癌[1]。但臨床上乳頭狀惡性腫瘤與橋本甲狀腺炎、結(jié)節(jié)性甲狀腺腫等良性病變常常不易鑒別，特別是對于直徑≤5 mm的微小癌灶，其更容易發(fā)生混淆，進(jìn)而影響臨床診斷。在此背景下，本研究即探討多灶甲狀腺乳頭狀惡性腫瘤的微小癌灶與良性病變的超聲差異。

1　資料與方法

1.1　研究對象

選擇2012年1月至2015年12月80例超聲懷疑惡性腫瘤的甲狀腺微小病灶患者作為研究對象，共120個病灶，病灶直徑均≤5 mm，其中男性37例，女性43例，年齡(18～74)歲，平均44.31±4.63歲，病灶分布左葉26個，右葉24個，雙側(cè)70個。排除標(biāo)準(zhǔn)：心肺功能不全、外傷性出血、結(jié)締組織病、凝血異常等。

1.2　研究方法

所有患者均根據(jù)病理結(jié)果確診是否為惡性腫瘤，并分為惡性組與良性組。所有患者均行甲狀腺彩超檢查，檢查時患者仰臥，頸部過伸，采用Logiq 700 彩色多普勒超聲診斷儀進(jìn)行，探頭頻率10～14 MHz，檢查范圍包括：病灶部位、大小、邊界、實(shí)質(zhì)性、數(shù)目、內(nèi)部回聲強(qiáng)度、有無鈣化灶、內(nèi)部血流、有無聲暈、縱橫比(最大縱徑/最大橫徑)及周圍有無異常淋巴結(jié)等。

內(nèi)部血流[2]：無血流為Ⅰ型；結(jié)節(jié)周邊有豐富血流，但內(nèi)部無或少量血流為Ⅱ型；結(jié)節(jié)內(nèi)部血流豐富，但周邊無或少量血流為Ⅲ型。

1.3　統(tǒng)計分析

應(yīng)用SPSS 17.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。計量資料采用(均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差)表示，采用t檢驗。計數(shù)資料用百分?jǐn)?shù)表示，組間比較用χ2檢驗。靈敏度=真陽性/(真陽性+假陰性)×100%，特異度=真陰性/(真陰性+假陽性)×100%，陽性似然比=真陽性/(真陽性+假陽性)×100%，陰性似然比=真陰性/(真陰性+假陰性)×100%。P<0.05被認(rèn)為有統(tǒng)計學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1　一般資料分析

120個可疑甲狀腺乳頭狀惡性腫瘤中，有100個病理確診為惡性，占83.3%，病灶以雙側(cè)為主，共62個，單側(cè)分別為21個(左)及17(右)。有20個病理確診為良性，占16.7%，病灶左葉5個，右葉7個，雙側(cè)8個；良性病灶：11個為結(jié)節(jié)性甲狀腺腫，8個為橋本甲狀腺炎，1個為甲狀腺腺瘤。

甲狀腺乳頭狀惡性腫瘤超聲表現(xiàn)：多呈低或極低回聲，實(shí)質(zhì)內(nèi)多出現(xiàn)微小鈣化或砂礫樣鈣化，其后方不伴聲影；腫塊的形態(tài)可異常呈垂直位或豎立狀，腫塊周邊血供多豐富。

2.2　不同病灶超聲表現(xiàn)差異

惡性組邊界不清晰、實(shí)質(zhì)性、內(nèi)部低回聲、周邊無聲暈及縱橫比>1比例明顯高于良性組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；其余超聲表現(xiàn)比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

2.3　超聲檢查對多灶甲狀腺乳頭狀惡性腫瘤的診斷價值

以病理診斷為金標(biāo)準(zhǔn)；超聲診斷多灶甲狀腺乳頭狀惡性腫瘤的靈敏度為86.0%，特異度為75.0%，陽性似然比為0.95，陰性似然比0.52 (表2)。ROC曲線見圖1。

3　討論

臨床上甲狀腺乳頭狀惡性腫瘤是最常見的惡性腫瘤，約占全部甲狀腺惡性腫瘤的1/2以上，兒童及40歲前的人群發(fā)病率高，由于多數(shù)腫瘤生長緩慢，因此可長時間局限于甲狀腺，但其可經(jīng)腺內(nèi)淋巴管自原發(fā)部位擴(kuò)散至腺體的其他部位和局部淋巴結(jié)，因此乳頭狀惡性腫瘤常常表現(xiàn)為多發(fā)病灶，60.0%患者為雙側(cè)病灶[3-4]。由于甲狀腺乳頭狀惡性腫瘤惡性程度低，且部分癌灶生長緩慢，因此不易于橋本甲狀腺炎、結(jié)節(jié)性甲狀腺腫等良性病變鑒別。特別是對于直徑≤5 mm的微小病灶，部分癌灶常常與橋本甲狀腺炎并存[5-6]，進(jìn)一步增加診斷的難度。目前超聲是甲狀腺結(jié)節(jié)篩查最簡便、最常用的方法，因此如何早期應(yīng)用超聲更好的鑒別良惡性是臨床關(guān)注點(diǎn)之一。

表1　不同病灶超聲表現(xiàn)差異(例，%)

表2　超聲檢查對甲狀腺良惡性結(jié)節(jié)的診斷價值

圖1　ROC曲線圖

本研究超聲發(fā)現(xiàn)甲狀腺乳頭狀惡性腫瘤與良性組比較發(fā)現(xiàn)，惡性組邊界不清晰、實(shí)質(zhì)性、內(nèi)部低回聲、周邊無聲暈及縱橫比>1比例明顯比較高。周玲燕等[7]比較多灶甲狀腺良惡性結(jié)節(jié)超聲差異發(fā)現(xiàn)，實(shí)質(zhì)性、低回聲、縱橫比>1、結(jié)節(jié)周邊無聲暈是惡性結(jié)節(jié)的超聲特征(P<0.05)，但結(jié)節(jié)內(nèi)點(diǎn)狀強(qiáng)回聲、結(jié)節(jié)內(nèi)血流不是多灶甲狀腺乳頭狀惡性腫瘤特征性的超聲表現(xiàn)，且部分良性病變亦有明顯顯示。分析認(rèn)為乳頭狀惡性腫瘤內(nèi)部由于細(xì)胞多、間質(zhì)少，且細(xì)胞排列緊密，因此為實(shí)質(zhì)性，且更容易表現(xiàn)低回聲[8]。結(jié)節(jié)周邊聲暈與周圍組織炎癥滲出、包膜外組織受壓等因素有關(guān)，一般認(rèn)為結(jié)節(jié)周邊有聲暈是良性病灶征象[9]。良性病灶多有包膜存在，可以對病灶可以起到限制作用，而乳頭狀惡性腫瘤由于浸潤性生長，多無包膜存在，因此常常無聲暈[10-11]。一般而言，乳頭狀癌作為惡性病灶，因此其生長方式更容易發(fā)生跨越式生長，由于甲狀腺橫向有氣管等結(jié)構(gòu)影響，而縱向阻礙小，因此傾向于縱向生長，造成縱橫比>1。分析結(jié)節(jié)內(nèi)點(diǎn)狀強(qiáng)回聲、結(jié)節(jié)內(nèi)血流不是多灶甲狀腺乳頭狀惡性腫瘤特征性的超聲表現(xiàn)原因，可能與微小癌灶的直徑小，進(jìn)而內(nèi)部砂粒體及血管較少有關(guān)[12]。

本研究發(fā)現(xiàn)邊界不清晰亦是鑒別良惡性的超聲結(jié)果之一，但上述研究未發(fā)現(xiàn)邊界不清晰有鑒別價值，其可能原因為該研究納入對象中有部分甲狀腺乳頭狀惡性腫瘤患者合并有橋本甲狀腺炎，炎性反應(yīng)同樣可以引起邊界不清，因此與腫瘤浸潤造成的邊界不清發(fā)生混淆。

本研究進(jìn)一步以病理診斷為金標(biāo)準(zhǔn)評估超聲診斷多灶甲狀腺乳頭狀惡性腫瘤的價值發(fā)現(xiàn)，靈敏度為86.0%，特異度為75.0%，陽性似然比為0.95，陰性似然比0.52?？梢姵曉\斷多灶甲狀腺乳頭狀惡性腫瘤有較好的應(yīng)用價值。

綜上所述，本研究顯示，邊界不清晰、實(shí)質(zhì)性、內(nèi)部低回聲、周邊無聲暈及縱橫比>1是多灶甲狀腺乳頭狀惡性腫瘤的特征性超聲表現(xiàn)，對于上述情況需引起重視，避免漏診。