白冬梅　趙　紅　楊衛(wèi)衛(wèi)　白勝江　曹彩萍

宮頸癌是是世界范圍內(nèi)繼乳腺癌之后的第二大女性惡性腫瘤，目前國內(nèi)發(fā)病率約10/10萬，死亡率約3.3/10萬，且年輕患者發(fā)病率呈上升趨勢[1-2]。宮頸癌的治療方法包括手術、放療、化療、免疫治療、生物治療等，但是很多患者在入院時已為晚期，已經(jīng)失去了手術治療的指征[3-4]。外照射聯(lián)合近距離治療是局部晚期宮頸癌根治性治療標準方式，施源器是宮頸癌近距離治療技術發(fā)展的具體體現(xiàn)[5]。但是宮腔施源器單管治療治療雖然可提高治療效果，但是放射劑量過大，容易對相鄰組織器官造成損傷[6]。宮頸癌后裝腔內(nèi)照射施源器三管治療是運用宮腔施源器單管治療、陰道施源器、宮腔施源器進行聯(lián)合治療，并且其通過扁平固定模塊將兩陰道施源器間距固定，能夠化成扁梨形等劑量曲線運用于腔內(nèi)后裝治療[7-10]。本文具體探討了基于宮頸癌后裝腔內(nèi)照射施源器三管放置技術與劑量分布對療效的及副反應影響，現(xiàn)報告如下。

1　資料與方法

1.1　研究對象

2011年1月到2014年4月選擇在我院診治的Ⅱb期以后鱗癌患者80例作為研究對象，納入標準：患者知情同意本研究；病理學確診為Ⅲ～Ⅳ期鱗癌；均有可客觀測量的病灶；KPS評分≥80分，預計生存時間≥3個月；陰道伸展性預評估適合兩種施源器放置；研究得到醫(yī)院倫理委員會的批準。排除標準：同時存在其他惡性腫瘤且未治愈；陰道條件和子宮位置未達到預期，存在不適合某種施源器的情況；不能或不愿意配合定期隨訪患者；妊娠與哺乳期婦女。根據(jù)放療方法的不同分為觀察組與對照組各40例，兩組患者的性別、年齡、腫瘤類型、臨床分期、腫瘤位置、肝轉(zhuǎn)移情況等基線資料對比差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表1。

表1　兩組基線資料比較

1.2　放療方法

兩組放療都采用6mV X線行全盆腔前后對穿照射，放射劑量45～50 Gy，5次/周。在腔內(nèi)后裝施源器中，觀察組采用扁平固定三管施源器，在外照全盆劑量30 Gy /15次左右開始插入后裝治療，放射劑量45～50 Gy/次，5次/周，總量24～25 Gy。對照組采用單管施源器，于外照全盆劑量 30 Gy/15次后開始插入后裝治療，放射劑量 6～7 Gy/次，1次/周，總量24～25 Gy，A點放射治療總量70～80 Gy。兩組治療療程均為8周。

1.3　觀察指標

①療效標準：按照WHO相關實體瘤療效評價標準進行評價，完全緩解(CR)：目標病灶消失，無新病灶出現(xiàn)，并維持4周；部分緩解(PR)：目標病灶最長徑總和減少≥30%，并維持4周；無變化(SD)：目標病灶最長徑總和縮小但未達PR，或增大但未達PD；進展(PD)：目標病灶最長徑總和增大≥20%，或出現(xiàn)1個或多個新病灶。CR+PR/總例數(shù)×100%=有效率(RR)。②膀胱、腸道反應：記錄兩組患者在治療期間出現(xiàn)的膀胱、腸道反應(放射性膀胱炎、放射性腸炎)等。③生存情況：所有患者隨訪至今，記錄兩組的總生存時間與無瘤生存時間，總生存時間為從初次治療時間到任何原因死亡或末次隨訪時間，無瘤生存時間為從初次治療時間到任何部位出現(xiàn)復發(fā)轉(zhuǎn)移時間或末次隨訪時間。

1.4　統(tǒng)計方法

2　結(jié)果

2.1　有效率對比

治療后觀察組與對照組的有效率分別為77.5%和70.0%，兩組有效率相比無顯著性差異(P>0.05)。見表2。

表2　兩組治療有效率對比/例

2.2　膀胱、腸道反應對比

觀察組治療期間的膀胱、腸道反應發(fā)生率分別為5.0%和7.5%，對照組為22.5%和27.5%，觀察組明顯低于對照組(P<0.05)。見表3。

表3　兩組治療期間膀胱、腸道反應對比(例，%)

2.3　生存情況對比

隨訪至今，觀察組總生存時間與無瘤生存時間為(34.23±4.11)個月與(23.14±3.78)個月，對照組分別為(29.12±4.09)個月與(19.10±4.13)個月，觀察組均優(yōu)于對照組(P<0.05)，見表4。

表4　兩組總生存時間與無瘤生存時間對比月)

3　討論

宮頸癌是世界范圍內(nèi)繼乳腺癌之后的第二大女性惡性腫瘤，當前在我國的發(fā)病率在最近幾年呈明顯上升趨勢，且發(fā)病年齡日趨年輕化[11]。

根治性手術和放療是宮頸癌的傳統(tǒng)治療方法，但是很難從根本上改善患者的生存情況[12]。腔內(nèi)后裝施源器配合體外照射現(xiàn)已普遍應用于宮頸癌的治療，施源器由宮腔管、環(huán)形結(jié)構(gòu)、插植針、插植針引導管組成，宮腔管與環(huán)形結(jié)構(gòu)之間用卡扣剛性固定[13-14]。不過在常規(guī)施源器的放置技術中，多利用宮腔空間，盡量將宮腔管調(diào)整為朝前方向使之與陰道施源器成垂直角度，但操作時受體位、陰道源固定桿設計影響難度較大，很難保證劑量均勻性[15]。在三管放置技術中，其等劑量曲線呈扁梨形，橫斷面上等劑量曲線呈扁橢圓形，宮頸、陰道劑量大于宮體劑量，能夠滿足實際靶區(qū)的治療要求[16]。本研究顯示治療后觀察組與對照組的有效率分別為77.5%和70.0%，兩組有效率相比無顯著性差異(P>0.05)。

Ⅱb期以后鱗癌由于局部腫瘤體積大、宮旁浸潤范圍廣，故有較多乏氧細胞存在，對于治療的要求比較高[17]。當前宮頸癌的生存率有所提高，但是放射性膀胱、腸道損傷比較常見，是影響療生存率的重要因素，其發(fā)生率除與總劑量和劑量分割有關外，施源器的使用更是主要的影響因素[18]。特別是在單管治療時，雖然可以通過改變權(quán)重優(yōu)化成梨形，但其橫斷面上等劑量曲線均呈圓形，造成放療誤差大，導致膀胱、直腸部位放療劑量較高[19]。在三管放置技術中，能夠在保障膀胱與腸道滿足計劃限量的同時，可改變和控制劑量分布、減少膀胱與腸道受量的結(jié)果，可以產(chǎn)生更高的靶區(qū)中心劑量、更好的靶區(qū)適形度，更有利于計劃的優(yōu)化和劑量實施[20-21]。本研究顯示觀察組治療期間的膀胱、腸道反應發(fā)生率分別為5.0%和7.5%，對照組為22.5%和27.5%，觀察組明顯低于對照組(P<0.05)；隨訪至今，觀察組的總生存時間與無瘤生存時間為(34.23±4.11)個月與(23.14±3.78)個月，對照組分別為(29.12±4.09)個月與(19.10±4.13)個月，觀察組都優(yōu)于對照組(P<0.05)。不過本研究病例數(shù)相對較少，將來也需要更多的臨床療效觀察，同時也需要進一步進行機制分析。

總之，使用放置技術與劑量分布合理的三管施源器行后裝腔內(nèi)放療可以減少膀胱、腸道反應發(fā)生率，延長患者的生存時間，有很好的應用效果。