劉榮偉，徐小虎，劉月軍，吳平，許亞春

南通大學附屬海安醫(yī)院放射科，江蘇 南通226600

中國乙型肝炎患者的數(shù)量巨大，相當一部分患者因得不到積極合理地治療而進展為肝硬化。肝硬化患者的肝臟在損傷和修復的過程中，部分肝細胞會發(fā)生癌變，形成肝硬化結(jié)節(jié)至不典型增生性結(jié)節(jié)再發(fā)展為小肝癌的進展過程[1]。由于早期小肝癌的介入治療效果良好，因而對肝硬化背景下肝臟良惡性結(jié)節(jié)的準確診斷有助于臨床采取合理的治療方法，改善患者預后。磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）和計算機斷層成像（computed tomography，CT）是肝臟病變常用的影像學檢查方法，具有各自的優(yōu)缺點[2]。本研究觀察了肝硬化背景下肝臟良惡性結(jié)節(jié)的MRI及CT特征，并對其診斷效能進行比較分析，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2015年2月至2016年2月南通大學附屬海安醫(yī)院收治的60例存在肝臟孤立性結(jié)節(jié)的肝硬化患者的病歷資料進行回顧性分析。納入標準：①均經(jīng)臨床表現(xiàn)、實驗室檢查及影像學檢查確診為肝硬化；②肝臟單發(fā)結(jié)節(jié)性病變，并經(jīng)手術(shù)病理或隨訪明確性質(zhì)；③年齡＜65歲；④均未接受手術(shù)治療及放化療；⑤均接受腹部CT及MRI檢查；⑥臨床及影像資料（CT、MRI）完整。排除標準：①有其他部位惡性占位性病變者；②臨床及影像資料不完整者。其中男32例，女28例；年齡39～64歲，平均（50.1±3.2）歲；結(jié)節(jié)直徑＜10 mm者13例，10 mm≤結(jié)節(jié)直徑＜20 mm者30例，結(jié)節(jié)直徑≥20 mm者17例；病理類型：肝癌28例，肝臟良性占位32例。

1.2 影像學檢查方法

1.2.1 CT檢查 檢查前囑患者空腹8 h，向其介紹檢查注意事項，進行呼吸及屏氣訓練，并進行碘過敏實驗。CT檢查設備選擇美國SOMATOM Definition雙源CT，ADW 4.6后處理工作站?；颊呷⊙雠P位，頭先進，定位中心選擇劍突，掃描線垂直于身體縱軸，掃描范圍自膈肌頂至髂棘水平。首先行肝臟CT平掃，掃描球管電壓120 kV，電流380 mAs，層厚1.0 mm，螺距1.375∶1，重建層厚0.625 mm。而后行三期動態(tài)增強掃描，經(jīng)肘靜脈團注造影劑（碘海醇，80 ml，速率 3.0 ml/s）后，分別于 25、60、90 s進行動脈期、門脈期及延遲期掃描，并均進行3 min延遲掃描。將容積掃描數(shù)據(jù)傳輸至ADW 4.6后處理工作站，采用多期處理、多平面重組技術(shù)觀察肝臟病變的形態(tài)學特征及強化方式。檢查后患者靜坐觀察20 min無異常后方可離去，并囑患者多飲水以促進造影劑排泄。

1.2.2 MRI檢查 檢查前囑患者空腹8 h，向其介紹檢查注意事項，進行呼吸及屏氣訓練，并對患者的腎功能檢查結(jié)果進行核實。MRI檢查設備選擇西門子Avanto 1.5T超導MRI系統(tǒng)，ADW 4.6后處理工作站?；颊呷⊙雠P位，頭先進，掃描線圈選擇8通道相控陣體線圈，定位中心選擇劍突，掃描線垂直于身體縱軸，掃描范圍自膈肌頂至髂棘水平。MRI平掃包括橫斷位T1加權(quán)像（T1 weighted image，T1WI）、T2加 權(quán) 像（T2 weighted image，T2WI）、脂肪抑制T2WI、冠狀位T2WI及擴散加權(quán)成像（diffusion weighted imaging，DWI）。動態(tài)增強掃描采用三維容積內(nèi)插快速擾相序列（GRE T1WILAVA），掃描參數(shù)如下，TR：shortest；激勵次數(shù)：0.75；層厚：3 mm；間距：0 mm；視野：40 mm×30 mm；矩陣：192×256。經(jīng)肘靜脈團注造影劑（釓噴酸葡胺，0.2 ml/kg，速率2.5 ml/s）后，分別于25、60、90 s進行動脈期、門脈期及延遲期掃描，對需要延遲掃描的病例進行3 min及5 min延遲掃描。將掃描數(shù)據(jù)傳輸至ADW 4.6后處理工作站，對病變形態(tài)學特征及強化方式進行分析。所有圖像評價均由兩位影像科主治醫(yī)師獨立進行，綜合其診斷結(jié)果，若有分歧以科室討論結(jié)果為準。

1.3 觀察指標

觀察患者的CT及MRI圖像特征，以肝癌為陽性，其他類型的結(jié)節(jié)為陰性，比較兩種檢查方法對肝硬化背景下肝臟良惡性結(jié)節(jié)的診斷效能。敏感度=真陽性例數(shù)（/真陽性+假陰性）例數(shù)×100%；特異度=真陰性例數(shù)（/真陰性+假陽性）例數(shù)×100%；陽性預測值=真陽性例數(shù)（/真陽性+假陽性）例數(shù)×100%；陰性預測值=真陰性例數(shù)（/真陰性+假陰性）例數(shù)×100%；準確度=（真陽性+真陰性）例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計學分析

采用SPSS 13.0軟件對數(shù)據(jù)進行分析。計數(shù)資料以率（%）表示，采用McNemar檢驗和Kappa一致性檢驗對兩種檢測方法的差異性和一致性進行檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 肝硬化背景下肝臟良惡性結(jié)節(jié)的MRI及CT表現(xiàn)

肝硬化的CT及MRI表現(xiàn)為肝葉比例失調(diào)，邊緣呈波浪狀，內(nèi)示多發(fā)類圓形結(jié)節(jié)，CT呈等密度，MRI呈T1WI等信號，T2WI略低信號，并顯示網(wǎng)格狀T2WI低信號。肝硬化背景下肝癌的CT表現(xiàn)為類圓形低密度或略低密度；MRI表現(xiàn)為T1WI略低信號，T2WI略高信號，邊界較清晰；動態(tài)增強掃描，病變于動脈期明顯強化，門脈期及延遲期造影劑迅速廓清；CT顯示16例肝癌患者存在假包膜，MRI顯示22例肝癌患者存在假包膜，典型肝癌患者的螺旋CT圖像和MRI圖像詳見圖1。肝硬化背景下肝臟良性占位的CT平掃均表現(xiàn)為低或略低密度；MRI表現(xiàn)為T1WI低或略低信號，T2WI高或略高信號；增強掃描表現(xiàn)各異。

2.2 CT和MRI對肝硬化背景下肝臟孤立性結(jié)節(jié)的診斷情況

32例肝臟良性占位患者中，局灶性結(jié)節(jié)性增生6例，表現(xiàn)為動脈期明顯強化，門脈期造影劑迅速廓清，延遲期中心瘢痕明顯強化；海綿狀血管瘤10例，表現(xiàn)為漸進性強化，各期強化程度同主動脈；肝腺瘤4例，呈快進慢出強化；肝硬化結(jié)節(jié)12例，增強掃描各期強化特征同肝實質(zhì)。MRI對肝癌和肝臟良性占位的診斷準確率均高于CT，但差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。在對肝硬化結(jié)節(jié)的診斷中，MRI的診斷準確率高于CT，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。（表1）

2.3 CT和MRI對肝硬化背景下肝臟良惡性結(jié)節(jié)的診斷效能分析

圖1 典型肝癌患者的螺旋CT圖像和MRI圖像

表1 CT和MRI對肝硬化背景下肝臟孤立性結(jié)節(jié)的診斷情況

MRI對肝硬化背景下肝臟良惡性結(jié)節(jié)診斷的敏感度、特異度、陽性預測值、陰性預測值及準確度均高于CT。Kappa一致性檢驗結(jié)果顯示：MRI診斷肝臟良惡性結(jié)節(jié)的結(jié)果比CT更接近病理學診斷（KappaMRI=0.866，P＜0.05；KappaCT=0.701，P＜0.05）。（表2、表3）

表2 CT、MRI診斷肝臟良惡性結(jié)節(jié)與病理學診斷結(jié)果的對照

表3 CT和MRI對肝癌的診斷效能（%）

3 討論

肝硬化的病理特征包括肝細胞壞死、假小葉形成及肝臟纖維化。肝臟的形態(tài)及密度發(fā)生明顯改變，導致肝臟內(nèi)結(jié)節(jié)樣病變的診斷及鑒別診斷難度增加。CT檢查是腹部病變最常用的一種檢查方法，可以顯示大部分肝臟病變的特征，定位、定量的價值高，定性診斷的準確率高。MRI通過強磁場及射頻脈沖對人體內(nèi)的氫質(zhì)子作用而成像，具有多參數(shù)、多序列、多方位成像的優(yōu)勢，軟組織分辨率高，且無輻射損傷。因此，CT檢查在腹部實質(zhì)性臟器病變的診斷中價值較高[3-4]。

肝臟結(jié)節(jié)性病變定義為單發(fā)結(jié)節(jié)直徑≤3 cm或2個結(jié)節(jié)總直徑≤3 cm的占位性病變。常見的病變類型包括肝癌、肝臟血管瘤、肝硬化結(jié)節(jié)、局灶性結(jié)節(jié)性增生及肝腺瘤等[5]。本研究僅涉及單發(fā)病灶，即肝臟良惡性結(jié)節(jié)。由于不同病理類型結(jié)節(jié)的治療方法及預后差異較大，因此，早期、準確地診斷有助于臨床選擇合理的治療方法，改善患者預后。肝硬化患者的肝臟形態(tài)不規(guī)則，肝臟各葉比例失調(diào)，肝硬化結(jié)節(jié)的出現(xiàn)導致肝臟密度不均勻，肝臟內(nèi)結(jié)節(jié)性病變的形態(tài)學特征不典型，誤診率及漏診率高，早期診斷困難。

本研究采用CT、MRI平掃及動態(tài)增強掃描對肝硬化背景下肝臟良惡性結(jié)節(jié)進行診斷分析，結(jié)果顯示MRI對肝硬化背景下肝臟良惡性結(jié)節(jié)診斷的敏感度、特異度、陽性預測值、陰性預測值及準確度均高于CT，且MRI對肝硬化結(jié)節(jié)的診斷準確率高于CT，表明MRI對肝硬化背景下良惡性結(jié)節(jié)的診斷價值高于CT，且在對肝硬化結(jié)節(jié)的評價中，MRI具有明顯的優(yōu)勢。正常肝臟組織血供的75%來自門靜脈，25%來自肝固有動脈，而典型的肝癌主要由肝動脈供血。CT及MRI多期動態(tài)掃描是以肝臟血流動力為基礎而設計的，因肝臟的動脈灌注較門靜脈灌注提前約30 s，團注造影劑后25～30 s以及60～70 s分別可以得到肝動脈期及門靜脈期圖像[6-7]。動脈期，肝臟動脈系統(tǒng)充盈造影劑而呈相對高密度，肝臟實質(zhì)密度升高不顯著，從而可以增加肝動脈供血病灶的對比。門靜脈期，門靜脈及肝臟實質(zhì)因造影劑灌注而呈相對高密度，乏門靜脈供血的病灶呈相對低密度[8-9]。但仍有個別病灶存在門靜脈血供或者門靜脈與肝動脈雙重血供，對病灶檢出具有一定的干擾。肝癌主要由肝動脈供血，因此于動脈期呈明顯強化，而門脈期及延遲期呈迅速廓清。肝硬化結(jié)節(jié)的血供主要來自門靜脈，與正常肝臟組織相似，因此其動態(tài)強化特征與肝臟實質(zhì)一致，以此可以進行鑒別診斷[10]。肝臟局灶性結(jié)節(jié)性增生為良性病變，病灶中央星芒狀瘢痕為其特征，CT及MRI表現(xiàn)為中心慢血流血竇和纖維結(jié)締組織的延遲強化。肝臟血管瘤的病理基礎為雜亂的血竇及纖維組織，CT及MRI強化特征為早期邊緣強化及病灶整體的延遲強化。肝腺瘤多見于育齡期女性，其CT及MRI表現(xiàn)與肝癌及局灶性結(jié)節(jié)性增生具有重疊性，呈快進快出強化，但常存在出血，極少見中心瘢痕。本研究中，CT檢查將6例肝臟良性病變誤診為肝癌，其中包括肝腺瘤1例，肝臟局灶性結(jié)節(jié)性增生1例，肝硬化結(jié)節(jié)4例，其中將4例肝硬化結(jié)節(jié)誤診為肝癌的主要原因為CT軟組織分辨率低，對病變密度及形態(tài)學特征顯示有限。MRI檢查將2例肝臟良性病變誤診為肝癌，其中包括肝腺瘤1例，肝臟局灶性結(jié)節(jié)性增生1例，主要原因為該例肝腺瘤平掃及強化方式與肝癌極為相似，而肝臟局灶性結(jié)節(jié)性增生內(nèi)缺乏典型星芒狀瘢痕。在誤診為肝臟良性病變的肝癌中，主要誤診為肝硬化結(jié)節(jié)，其原因與兩者形態(tài)學特征及強化特征部分重疊有關(guān)。綜上所述，MRI及CT均可以應用于肝硬化背景下肝臟良惡性結(jié)節(jié)的診斷，其中MRI的診斷效能更高，對肝硬化結(jié)節(jié)的診斷準確率高于CT。

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