孟召然 李玲 范建輝 陳新娟 崔金暉

【摘要】 目的分析單胎臀位行外轉(zhuǎn)胎位術的影響因素及妊娠結(jié)局。方法收集產(chǎn)檢單胎臀位妊娠的102例患者臨床資料，比較胎頭外倒轉(zhuǎn)成功者（成功組）與胎頭外倒轉(zhuǎn)失敗者（失敗組）產(chǎn)婦的年齡、外倒轉(zhuǎn)孕周、孕前BMI、孕期BMI增加、產(chǎn)次、羊水深度、胎盤位置、臍帶繞頸等危險因素，以及外轉(zhuǎn)胎位術后妊娠結(jié)局（包括分娩的間隔、孕周、方式和新生兒pH值、黃疸、轉(zhuǎn)兒科ICU、早產(chǎn)等差異。結(jié)果102例中，成功63例（61.8%），失敗39例（38.2%），成功組與失敗組患者的年齡、實施外轉(zhuǎn)胎位術的孕周、孕前BMI、孕期BMI增加、產(chǎn)次、羊水深度、胎盤位置、臍帶繞頸及新生兒體質(zhì)量比較差異均無統(tǒng)計學意義（P均>0.05）。與失敗組比較，成功組患者的分娩間隔和分娩孕周均較長、陰道順產(chǎn)率較高（P均<0.05）。2組新生兒的pH值、黃疸和轉(zhuǎn)科率比較差異均無統(tǒng)計學意義（P均>0.05）。結(jié)論 對單胎臀位妊娠實施外轉(zhuǎn)胎位術，可增加陰道順產(chǎn)率，降低剖宮產(chǎn)率。

【關鍵詞】 外轉(zhuǎn)胎位術;分娩;影響因素;妊娠結(jié)局

【Abstract】 Objective To analyze influencing factors and pregnancy outcomes of external cephalic version （ECV） for breech presentation in singleton pregnancies. Methods Clinical data of 102 cases of singleton pregnancy with breech presentation were retrospectively analyzed. All participants were divided into the success and failure groups. Risk factors including age，gestational week of ECV，BMI before and during pregnancy，times of delivery，amniotic fluid depth，placental position and umbilical cord around neck were analyzed. The pregnancy outcomes including delivery interval，gestational week，delivery pattern，neonatal pH，jaundice，transfer to pediatric ICU and premature delivery were statistically compared between two groups. ResultsAmong 102 cases，ECV was successfully performed in 63 （61.8%） and failed in 39 （38.2%）. Age，gestational week of ECV，BMI before and during pregnancy，times of delivery，amniotic fluid depth，placental position，umbilical cord around neck and birth weight did not significantly differ between two groups （all P>0.05）. The delivery interval and delivery week were significantly longer and the vaginal delivery rate was considerably higher in the success group compared with those in the failure group （all P<0.05）. No statistical significance was observed in the neonatal pH，jaundice and transfer to pediatric ICU between two groups （all P>0.05）. Conclusion To reduce the cesarean section rate and increase the vaginal delivery rate，ECV is recommended for breech presentation in singleton pregnancies.

【Key words】? External cephalic version;Delivery;Influencing factor;Pregnancy outcome

自然情況下，臀先露占妊娠足月分娩總數(shù)的3% ～ 4%[1]。臀位分娩的風險較頭位分娩高，膝胸臥位、艾灸、針灸等方法糾正臀位的療效缺乏高質(zhì)量的循證醫(yī)學證據(jù)證明[2]。外轉(zhuǎn)胎位術是通過循證醫(yī)學證實的糾正臀位有效方法，可以提高陰道分娩的成功率，降低剖宮產(chǎn)率[4]。隨著二孩政策的開放，為降低剖宮產(chǎn)率，我科開展了外轉(zhuǎn)胎位術，本研究回顧性分析我院單胎臀位外轉(zhuǎn)胎位術的影響因素及妊娠結(jié)局，旨在為外轉(zhuǎn)胎位術的臨床應用提供參考。

對象與方法

一、研究對象

選擇2015年9月至2017年12月在我院產(chǎn)檢單胎臀位的102例患者。納入標準：單胎、經(jīng)超聲證實為臀位、臍帶繞頸≤1 周、無陰道分娩禁忌證。排除標準：7 d內(nèi)出現(xiàn)陰道流血癥狀、胎監(jiān)異常、子宮畸形、胎膜早破、多胎妊娠、有嚴重合并癥或并發(fā)癥、具備其他剖宮產(chǎn)指征及應孕婦要求的剖宮產(chǎn)。102例產(chǎn)婦孕（36.7±1.2）周，一胎60例、二胎及以上42例。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會審批，入組孕婦均已簽署外轉(zhuǎn)胎位術知情同意書。

二、研究方法

1.? ?外轉(zhuǎn)胎位術操作流程

首先在產(chǎn)科門診篩查出有適應證的孕婦收入院，術前半小時開始靜脈滴注生理鹽水250 ml加鹽酸利托君 50 mg，滴速為5滴/分，心電監(jiān)護儀監(jiān)測產(chǎn)婦生命體征，待孕婦排空大小便后轉(zhuǎn)產(chǎn)房超聲確定胎方位、胎盤位置，行胎心監(jiān)測。 由經(jīng)過嚴格培訓后的高級別醫(yī)師結(jié)合超聲結(jié)果確定旋轉(zhuǎn)方向（一般選擇前翻轉(zhuǎn)和最短旋轉(zhuǎn)距離），并行外轉(zhuǎn)胎位術：腹部涂潤滑劑，先將胎臀推出骨盆，一手握住胎臀的同時，另一手握住胎頭進行旋轉(zhuǎn)。操作過程中，超聲監(jiān)測胎位和胎心率。如宮縮明顯，增加鹽酸利托君的滴速至宮縮消失。如孕婦不適癥狀明顯、胎心率異常、3次嘗試失敗，則停止操作。

2.? ?注意事項

操作前注意：①評估外轉(zhuǎn)胎位術成功率及風險;②完善胎心監(jiān)測、超聲檢查和血常規(guī)、凝血四項等術前準備;③告知操作風險，簽署知情同意書;④操作前禁食6 h;⑤操作地點為產(chǎn)房，準備超聲儀、母胎監(jiān)護儀，做好緊急剖宮產(chǎn)準備。

操作后注意：①倒轉(zhuǎn)成功后，超聲檢查胎兒、胎盤情況，注意有無腹痛、陰道流血流液、胎動異常等情況;②即行胎心監(jiān)護30～40 min;③胎監(jiān)正常后停止滴注鹽酸利托君，轉(zhuǎn)病房觀察;④次日超聲復查胎兒情況并行胎心監(jiān)護，結(jié)果正常則出院;⑤出院后1周門診常規(guī)產(chǎn)檢;⑥血型異常，如孕婦血型為Rh陰性，分娩后予注射RH IgG。

三、觀察指標及判定標準

所有患者均于外轉(zhuǎn)胎位術后復查超聲，如胎兒頭位為外倒轉(zhuǎn)成功，否則為外倒轉(zhuǎn)失敗。收集102例患者的臨床資料，比較胎頭外倒轉(zhuǎn)成功者（成功組）與失敗者（失敗組）的年齡、外倒轉(zhuǎn)孕周、孕前BMI、孕期BMI增加、產(chǎn)次、羊水深度、胎盤位置、臍帶繞頸等危險因素，以及外轉(zhuǎn)胎位術后妊娠結(jié)局（包括分娩的間隔、孕周、方式和新生兒pH值、黃疸、轉(zhuǎn)兒科ICU、早產(chǎn)等）差異。其中分娩間隔指外倒轉(zhuǎn)術實施到分娩的時間間隔。

四、統(tǒng)計學處理

使用SPSS 19.0處理數(shù)據(jù)。正態(tài)分布的計量數(shù)據(jù)以x±s 表示，組間比較采用t檢驗;非正態(tài)分布的計量資料，以中位數(shù)（四分位數(shù)間距）表示，組間比較采用秩和檢驗。計數(shù)資料以百分率表示，組間比較采用χ2檢驗或Fisher確切概率法。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

結(jié)果

一、外轉(zhuǎn)胎位術成功組與失敗組患者的基本情況比較

行外轉(zhuǎn)胎位術的102例患者中，成功63例（61.8%），失敗39例（38.2%），失敗的原因為：產(chǎn)婦疼痛2例、宮縮7例、宮縮及疼痛3例，胎兒胎盤臍帶不順7例、臀部難以觸及3例、轉(zhuǎn)為橫位 6例、羊水少和胎心慢2例，原因未明9例。成功組和失敗組患者的年齡、外倒轉(zhuǎn)孕周、孕前BMI、孕期BMI增加、產(chǎn)次、羊水深度、胎盤位置、臍帶繞頸及新生兒體質(zhì)量比較差異均無統(tǒng)計學意義（P均>0.05），見表1。

二、外轉(zhuǎn)胎位術成功組與失敗組患者的妊娠結(jié)局分析

成功組63例中，頭位順產(chǎn)52例（82.5%），陰道試產(chǎn)失敗轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)2例，剖宮產(chǎn)共9例，其中臨產(chǎn)前手術6例，行剖宮產(chǎn)（持續(xù)性枕后位，胎兒窘迫，產(chǎn)程停滯）手術3例。失敗組39例中，頭位陰道順產(chǎn)為3例（7.7%），剖宮產(chǎn)36例，早產(chǎn)5例。與失敗組相比，成功組分娩間隔較長、順產(chǎn)率較高（P均<0.05）。2組的新生兒血pH值、黃疸和轉(zhuǎn)科率比較差異均無統(tǒng)計學意義（P均>0.05），見表2。102例中，失敗組早產(chǎn)5例，成功組在外轉(zhuǎn)胎位術中胎膜早破1例，余97例患者無發(fā)生胎盤早剝、臍帶脫垂、胎死宮內(nèi)以及母胎輸血、急診剖宮產(chǎn)等并發(fā)癥。

討論

外轉(zhuǎn)胎位術是指將臀先露胎位轉(zhuǎn)為頭先露，增加陰道分娩率，減少剖宮產(chǎn)率。由于臀位分娩的風險高，臨床上因臀位選擇剖宮產(chǎn)的比例也高，單純以剖宮產(chǎn)術降低胎位異常圍生兒的致病率及病死率并非理想手段[3]。外轉(zhuǎn)胎位術的目的在于提高陰道分娩率，降低剖宮產(chǎn)率，避免因臀位陰道分娩及剖宮產(chǎn)術帶來的近遠期并發(fā)癥。Burgos等[4]進行的一項關于外倒轉(zhuǎn)循證醫(yī)學研究顯示，外轉(zhuǎn)胎位術成功率為40%～50%。Ahmed等[5]認為，如果外轉(zhuǎn)胎位術成功率低于32%，外轉(zhuǎn)胎位術意味著社會成本升高而患者獲益率低;但如果外轉(zhuǎn)胎位術成功率在63%以上，外轉(zhuǎn)胎位術相對于選擇性剖宮產(chǎn)有較好的社會收益。本研究的外轉(zhuǎn)胎位術成功率為61.8%，與既往研究報道基本相符，接近63%的良好效益，結(jié)合目前中國二孩開放的國情和剖宮產(chǎn)的近遠期并發(fā)癥，應積極在國內(nèi)推廣外轉(zhuǎn)胎位術。

不少學者對外轉(zhuǎn)胎位術的影響因素進行分析，有研究認為孕產(chǎn)次是重要的影響因素[6]。Ainsworth等[7]認為，羊水指數(shù)影響比較大，并且根據(jù)薈萃分析提出羊水指數(shù)大于10 cm與外倒轉(zhuǎn)術成功有關。也有學者提出，羊水指數(shù)大于25 cm，外倒轉(zhuǎn)術成功率可達100%。有研究將種族、年齡、孕產(chǎn)次、BMI、孕周、估計胎兒體質(zhì)量、臀先露類型、胎盤位置、羊水指數(shù)與外轉(zhuǎn)胎位術成功率進行回歸分析，結(jié)果顯示上述因素與外轉(zhuǎn)胎位術成功無關[8]。本研究分析了成功組與失敗組患者間的年齡、實施外轉(zhuǎn)胎位術的孕周、孕前BMI、孕期BMI增加、產(chǎn)次、羊水深度、胎盤位置、臍帶繞頸及新生兒體質(zhì)量等因素，結(jié)果顯示上述因素均與外轉(zhuǎn)胎位術成功與否無關。2016年美國婦產(chǎn)科醫(yī)師學會（ACOG）臀位外倒轉(zhuǎn)指南解讀中，比較明確的、不利于外轉(zhuǎn)胎位術成功的因素包括初產(chǎn)婦、進入活躍期及胎兒先露位置低、未受過專業(yè)培訓醫(yī)師、前壁胎盤、胎兒捫及不清、胎兒體質(zhì)量小于2 500 g等，其中有爭議因素仍包括羊水量、胎盤位置以及孕婦的體質(zhì)量[7?9]。本研究中，外轉(zhuǎn)胎位術成功與特別有爭議的羊水量、胎盤位置等因素也無關，可能與本研究的實施者是經(jīng)過嚴格培訓的高級別醫(yī)師有關。

提高外轉(zhuǎn)胎位術成功率還與宮縮抑制劑和椎管內(nèi)麻醉等有關。2016年ACOG外轉(zhuǎn)胎位術指南推薦靜脈使用宮縮抑制劑包括腎上腺素能β2 受體激動藥、鈣拮抗藥以及一氧化氮供體，以提高外轉(zhuǎn)胎位術的成功率[10]。本研究在實施外轉(zhuǎn)胎位術時使用了鹽酸利托君，鹽酸利托君是臨床較常用的腎上腺素能β2 受體激動藥，可根據(jù)宮縮情況調(diào)節(jié)其用藥速度和劑量，臨床研究顯示其使用對提高外轉(zhuǎn)胎位術成功率有一定的影響。本研究未使用椎管內(nèi)麻醉行外轉(zhuǎn)胎位術，主要因為椎管麻醉屬有創(chuàng)性操作，同時可能出現(xiàn)一些并發(fā)癥，患者接受性差。

外轉(zhuǎn)胎位術可提高陰道順產(chǎn)率，降低剖宮產(chǎn)率，并且對新生兒阿普加評分、血pH值、新生兒轉(zhuǎn)兒科ICU率無影響[11?12]。本研究顯示，成功組患者的分娩間隔和孕周均較長，陰道順產(chǎn)率高達82.5%，高于失敗組，2組間的新生兒pH值、新生兒黃疸和轉(zhuǎn)兒科ICU率比較差異均無統(tǒng)計學意義。

外轉(zhuǎn)胎位術存在一定的風險，主要風險包括胎盤早剝、臍帶脫垂、 胎膜早破、胎死宮內(nèi)以及母胎輸血綜合征、急診剖宮產(chǎn)等。既往有報道1 121例行外轉(zhuǎn)胎位術中有5例出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥，其中胎盤早剝1例、胎死宮內(nèi)1例、臍帶脫垂2例，因胎兒窘迫緊急剖宮產(chǎn)1例[13]。另有研究顯示，外轉(zhuǎn)胎位術對胎兒發(fā)育有一定的影響[14]。本研究顯示，外轉(zhuǎn)胎位術成功者中有1例發(fā)生胎膜早破，仍可陰道順產(chǎn)，失敗組中5例早產(chǎn)，其余患者均未發(fā)生嚴重并發(fā)癥，提示只要嚴格掌握適應證和操作規(guī)范，外轉(zhuǎn)胎位術是安全的。

綜上所述，外轉(zhuǎn)胎位術是糾正臀位妊娠的有效方法，在嚴格掌握適應證和操作規(guī)范的情況下可有助陰道順率，降低剖宮產(chǎn)率，對母嬰結(jié)局無明顯不良影響，臨床應積極推廣應用。

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（收稿日期：2018?08?26）

（本文編輯：林燕薇）